高向軍

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

從“木不疏土”探討腫瘤術(shù)后胃癱綜合征的證治

高向軍

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

木不疏土；腫瘤術(shù)后；胃癱綜合征；健脾疏肝和胃

腫瘤術(shù)后胃癱綜合征(PGs)是一種功能性胃腸紊亂的疾病，表現(xiàn)為胃排空延緩和非機(jī)械性梗阻[1]。臨床常見(jiàn)癥狀有無(wú)食欲、食后飽脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱、排氣減少等。PGs多見(jiàn)于上腹部手術(shù)后，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率多數(shù)為0.6%～7%，國(guó)外報(bào)道為5%～10%[2]，特別是胃和胰腺手術(shù)后發(fā)病率更高，有統(tǒng)計(jì)胰腺癌術(shù)后PGs發(fā)生率可達(dá)20%～30%。近年來(lái)中醫(yī)藥在PGs治療中取得較好的療效，患者術(shù)后及時(shí)有效地針對(duì)胃癱進(jìn)行治療可延長(zhǎng)患者生存期，提高其生活質(zhì)量。

“木不疏土”是胃癱的重要病因病機(jī)

胃癱歸屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”“反酸”等范疇。脾胃乃先天之本，是受納水谷、運(yùn)化精微的根本，一臟一腑相為表里?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“脾胃者，倉(cāng)廩之官,五味出焉?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”脾胃功能失調(diào),脾失健運(yùn),胃失傳化,脈絡(luò)損傷,氣滯血瘀,中焦受阻，升降失常而出現(xiàn)嘔、脹、痞諸證。張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞?！背苍健吨T病源候論》曰：“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！薄端貑?wèn)·脈解》謂：“所謂食則嘔者，物盛滿而上逆，故嘔也。”《圣濟(jì)總錄·嘔吐》說(shuō)：“嘔吐者，胃氣上而不下也?！笨梢?jiàn)胃癱的主要病機(jī)為脾胃虛弱，中焦氣機(jī)痞塞不通，胃氣上逆?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將胃癱歸于脾胃病證類,首次將術(shù)后胃癱定病名為“胃緩”,認(rèn)為其病機(jī)為脾虛胃弱，氣機(jī)升降失司。

對(duì)于腫瘤術(shù)后引起的胃癱，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，消化道腫瘤患者本身存在正虛邪實(shí)，氣滯血瘀，脾胃運(yùn)化不利，氣機(jī)不暢，加之手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步損傷中焦脾胃脈絡(luò)，耗傷人體氣血,致脾土虧虛，脾失健運(yùn)，胃失和降,傳導(dǎo)失司,中焦氣機(jī)升降失調(diào)。術(shù)后患者由于擔(dān)心病情，出現(xiàn)精神抑郁、情志失調(diào)而致肝失疏泄、肝郁氣滯，且脾土虛弱不耐肝木的克制，肝氣犯胃犯脾，導(dǎo)致飲食水濕停滯中焦,中焦受阻,腑氣不通,濁氣上逆,故見(jiàn)腹部脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、腹部隱痛等胃腸功能紊亂表現(xiàn)[3]。故腫瘤術(shù)后胃癱為本虛標(biāo)實(shí)之證,虛乃脾胃之虛,實(shí)乃氣滯濕阻之實(shí)[4]，基本病機(jī)為“木不疏土”，故在治療中應(yīng)以疏土行氣和中為重。

脾虛肝胃不和是胃癱的重要證型

1.脾虛肝胃不和在胃癱患者中常見(jiàn)。寒證見(jiàn)胃脘寒涼、胃脹喜溫喜按等；熱證見(jiàn)胃脘部灼熱、喜涼惡熱，可伴胃酸等；氣滯者見(jiàn)胃脘脹或痛，痛處不固定；血瘀者多見(jiàn)胃脘刺痛，痛處固定；虛證喜按而實(shí)證拒按。本病病證復(fù)雜多樣，病機(jī)虛實(shí)夾雜，同一個(gè)患者可有虛寒、氣滯、血瘀等多證并見(jiàn)。腫瘤術(shù)后患者濕濁瘀毒未盡，手術(shù)損傷脾胃，患者術(shù)后情緒欠佳導(dǎo)致肝氣郁滯，故腫瘤術(shù)后胃癱患者辨證為脾虛肝胃不和。

2.局部肝胃不和與全身脾胃虛弱相結(jié)合。腫瘤術(shù)后胃癱癥狀有2個(gè)特點(diǎn)，一是術(shù)后可見(jiàn)明顯的周身乏力，自汗或盜汗等氣陰兩虛的全身表現(xiàn)；二是局部胃脘痞滿、脹痛，甚至惡心嘔吐等氣滯濕阻癥狀，全身癥狀多表現(xiàn)為脾胃氣虛證，局部肝氣郁脾，肝胃不和證更為明顯，故辨證論治時(shí)應(yīng)結(jié)合其特點(diǎn)合理用藥。

3.腫瘤術(shù)后胃癱以虛為主，普外科術(shù)后胃癱以實(shí)為主。普外科手術(shù)患者多為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等，以中青年多見(jiàn)，病機(jī)以體內(nèi)濕熱、瘀血、痰毒內(nèi)蘊(yùn)，術(shù)后邪熱未清，以泄熱通腑為主要治法，效果顯著；而腫瘤常見(jiàn)于中老年人，且多為平素飲食欠規(guī)律，多食肥甘厚味者，脾胃功能減退，加之手術(shù)損傷，故應(yīng)以行氣、溫補(bǔ)多法聯(lián)合運(yùn)用為主。臨床上腫瘤術(shù)后胃癱以“虛而不通，滯而不通”為主，常見(jiàn)胃脘脹滿疼痛、不欲飲食、周身乏力、汗出氣短，辨病屬脾胃之病，辨證屬氣滯濕阻之證。治療時(shí)應(yīng)一手抓局部之理氣化濕，一手抓全身之健脾益氣滋陰。綜上，腫瘤術(shù)后胃癱癥狀虛實(shí)夾雜，病機(jī)特點(diǎn)以脾胃虛弱、氣機(jī)逆亂、木不疏土為主，證型以脾虛肝胃不和多見(jiàn)。

健脾疏肝和胃法是治療胃癱的主要治法

臨床中，胃癱患者除無(wú)食欲、易飽、腹脹、惡心嘔吐、排氣減少無(wú)大便，還伴有煩躁、抑郁、汗出、不寐等全身癥狀，其舌象多見(jiàn)質(zhì)紅苔白膩，該病病位在胃，但涉及肝脾，發(fā)作、加重與情志相關(guān)[5]，術(shù)后胃癱癥狀表明肝臟疏泄功能失常，肝脾氣機(jī)失調(diào)，胃不降濁，所以肝的疏泄功能正常是保證脾胃升降協(xié)調(diào)的重要條件[6]。腫瘤術(shù)后胃癱患者多存在肝實(shí)和脾虛的病理狀態(tài)，且脾虛為主,以扶其弱者為綱。治療時(shí)常用治法以補(bǔ)益脾胃、調(diào)理氣機(jī)為主。臨床上多以香砂六君子湯或木香順氣丸加減治療，胃功能平均恢復(fù)時(shí)間8.8 d，最長(zhǎng)11.3 d，比同類西醫(yī)治療周期縮短約10 d[7]，如配合針灸治療，效果更佳[8]。山西省中醫(yī)院王晞星教授熟諳經(jīng)典，喜用經(jīng)方，尤善用和劑治病，經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為中醫(yī)診病療疾之真諦貴在“和”，且治病時(shí)主張應(yīng)從中焦脾胃入手，乃和中治療，應(yīng)首先調(diào)和脾胃，恢復(fù)脾胃功能，脾健胃和，生化有源，氣血充和，可達(dá)到激發(fā)和促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)自和機(jī)制而使疾病向愈。王晞星教授經(jīng)常告誡學(xué)生：無(wú)論何時(shí)，和中顧護(hù)脾胃治療都是治病救人第一要?jiǎng)?wù)，尤其是危重病患者更應(yīng)先和脾胃以扶救胃氣，胃能納食，或可為患者贏得一線生機(jī)，所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”也。所以對(duì)于腫瘤術(shù)后胃癱患者，當(dāng)以調(diào)和肝、脾、胃為重，以健脾疏肝和胃立法治療肝強(qiáng)脾弱、木不疏土之證，選用和法方劑六君子湯合四逆散加減治療術(shù)后胃癱綜合征，療效甚佳。

健脾疏肝和胃藥物配伍意義

中醫(yī)認(rèn)為疏肝健脾、補(bǔ)氣行氣是治療消化道腫瘤術(shù)后胃癱的“王道”，即以相對(duì)溫和平穩(wěn)之劑補(bǔ)中有攻、攻中有補(bǔ)，可使患者生存質(zhì)量提高，生存期延長(zhǎng)[9]。本病基本病機(jī)為肝氣郁不疏脾，故宜疏理肝氣之郁以增肝用，健脾和胃以復(fù)脾運(yùn)胃納之常，臨證治療以補(bǔ)虛為主，也要顧及邪實(shí)，輔以疏肝行氣。六君子湯合四逆散主要中藥為人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、柴胡、白芍、枳實(shí)?，F(xiàn)代研究表明六君子湯具有抑制胃黏膜充血、水腫，減輕炎細(xì)胞浸潤(rùn)，減少上皮化生等作用。四逆散可調(diào)節(jié)人體內(nèi)胃動(dòng)素、胃泌素、內(nèi)皮素的分泌。健脾益氣、和胃燥濕化痰的六君子湯合疏解肝郁的四逆散相輔相成，相得益彰，很好地提高了臨床療效。

典型驗(yàn)案

患者，男，58歲，2012年5月26日初診。行胃癌開(kāi)腹術(shù)后16 d，因無(wú)明顯排氣排便來(lái)診，就診時(shí)已置胃管，24 h引流液約1 000 mL，病房給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物后無(wú)明顯效果。癥見(jiàn)：腹脹腹痛,惡心嘔吐，不欲飲食，口干口苦，舌淡紅，苔白膩，脈弦。查體：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。待胃液抽凈后給予六君子湯合四逆散加減口服并關(guān)閉胃管，直到患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀后再開(kāi)放胃管，若無(wú)癥狀持續(xù)閉管。方藥：太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，大黃5 g，芒硝5 g?；颊呖诜戏? d后出現(xiàn)明顯的排氣排便，24 h引流液為200 mL，拔除胃管，囑其少量進(jìn)食后無(wú)明顯不適，上方去芒硝，繼服2劑后，患者出院，隨訪未再反復(fù)。

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2016-07-15)