王進(jìn)勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽，110001）

人感染H7N9禽流感

王進(jìn)勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽，110001）

文章對(duì)人感染H7N9禽流感的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

H7N9禽流感；病原學(xué)；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。H7N9禽流感病毒是一種新型人禽流感病毒，通常只在鳥類之間傳播，但自2013年上半年起，我國陸續(xù)出現(xiàn)了多例人感染H7N9禽流感病例?；颊卟∏檩p重不一，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。

1 病原學(xué)

流感病毒依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18 個(gè)H亞型(H1～H18)和11個(gè)N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9亞型禽流感病毒屬正黏病毒科甲(A)型流感病毒屬，呈多形性，其中球形直徑80～120 nm，有囊膜。新分離的或傳代不多的毒株多為絲狀體，長短不一，最長可達(dá)4 000 nm。

H7N9禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，不耐熱，56 ℃加熱39 min、60 ℃加熱10 min，或煮沸＞2 min可被滅活。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物(漂白粉和碘劑)等都能迅速破壞其活性。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中可保持活力＞1年。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源研究發(fā)現(xiàn)H7N9亞型禽流感病毒主要存在于病禽體液、分泌物、排泄物和組織中，所以傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病。雖然尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)，也應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.2 傳播途徑可經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的食品、物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。隨著禽流感病毒不斷變異，人與人之間傳播的可能性也不能被排除。

2.3 易感人群人群普遍易感。

2.4 高危人群包括從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者及其同地居住的家屬；在發(fā)病前10 d內(nèi)到過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者；接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員；與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。

3 發(fā)病機(jī)制與病理

人感染H7N9禽流感發(fā)病機(jī)制可能涉及多種因素，其中包括病毒的組織嗜性、復(fù)制水平及在不同細(xì)胞中病毒基因的表達(dá)及傳播能力等。人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2，6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸α-2，3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2，6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2，3型受體和唾液酸α-2，6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2，3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)＞3周。

人感染H7N9禽流感病毒后，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞可迅速產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，造成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變、肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

4 臨床表現(xiàn)

潛伏期多為1～7 d，也可長達(dá)10 d。臨床癥狀以下呼吸道感染為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病5～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)＞39 ℃，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、感染性休克和MODS，嚴(yán)重者可致死亡。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

重癥患者可有肺部實(shí)變體征，包括叩診音、語顫和語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可出現(xiàn)吸氣末細(xì)濕啰音及支氣管呼吸音等。在病程初期常出現(xiàn)一側(cè)肺的局部，隨病情進(jìn)展可發(fā)展為兩側(cè)肺多個(gè)部位。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1 外周血象早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞、血小板減少。

5.2 血生化檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等升高，有些患者出現(xiàn)高血糖(可能與腎上腺皮質(zhì)激素相關(guān))和血肌酐升高。

5.3 病原學(xué)及相關(guān)檢測采集呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。

5.3.1 核酸檢測 對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。

5.3.2 甲型流感病毒通用型抗原檢測 呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。

5.3.3 病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

5.3.4 血清學(xué)檢測 動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈≥4倍升高。

5.4 胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9禽流感病例的胸部影像學(xué)表現(xiàn)具有肺炎的基本特點(diǎn)，重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。不同病程階段肺部影像學(xué)表現(xiàn)不同。

6 診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。

6.1 流行病學(xué)接觸史發(fā)病前10 d內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

6.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.2.1 疑似病例 符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。

6.2.2 確診病例 有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。

6.2.3 重癥病例 符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

6.3 易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素①年齡≥65歲；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等；③發(fā)病后持續(xù)高熱≥39 ℃；④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；⑤急性期蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)持續(xù)增高；⑥胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。

7 預(yù)后

人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素還與患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、是否并發(fā)合并癥、以及就醫(yī)和抗病毒是否及時(shí)等有關(guān)。

8 治療

8.1 隔離對(duì)疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止病情惡化及疾病播散。

8.2 對(duì)癥治療根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人?、咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。

8.3 抗病毒治療對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

8.3.1 抗病毒藥物使用原則 ①在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。②抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。8.3.2 抗病毒藥物

8.3.2.1 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 ①奧司他韋：成人劑量75 mg/次，2次/d，療程5～7 d，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。≥1歲的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥(宜選擇兒童劑型)。

②帕拉米韋：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600 mg，靜脈滴注，1次/d，常規(guī)療程5～7 d，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

③扎那米韋：適用于≥7歲人群。10 mg/次(分兩次吸入)，2次/d。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

8.3.2.2 離子通道M2阻滯劑 目前監(jiān)測資料顯示，所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

8.4 加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息，多飲水，增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。

8.5 重癥患者采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

8.6 出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)兩次陰性，可以出院。

9 預(yù)防

9.1 監(jiān)測及控制傳染源衛(wèi)生部門與農(nóng)業(yè)部門合作，同時(shí)開展人和禽類H7N9禽流感疫情監(jiān)測，互通情報(bào)。加強(qiáng)檢疫，特別是注意加強(qiáng)對(duì)來自動(dòng)物疫情流行國家或地區(qū)的運(yùn)輸工具的防疫消毒。

9.2 切斷傳播途徑一旦發(fā)生人感染H7N9禽流感疫情，對(duì)病雞群進(jìn)行嚴(yán)格隔離、封鎖、撲殺、銷毀，對(duì)雞場進(jìn)行全面清掃、徹底消毒。對(duì)死禽及禽類廢棄物應(yīng)銷毀或深埋；醫(yī)院收治患者的門診和病房要做好隔離消毒；醫(yī)護(hù)人員要做好個(gè)人防護(hù)。9.3 保護(hù)易感人群平時(shí)加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，避免過度勞累。注意飲食衛(wèi)生和營養(yǎng)，勤洗手，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)雞肉等食物應(yīng)徹底煮熟，不吃生的或半熟的動(dòng)物食品。因職業(yè)因素必須接觸者，工作期間應(yīng)戴口罩、穿工作服。對(duì)于密切接觸者或高危人群，可以試用口服抗流感病毒藥物或者接種疫苗進(jìn)行預(yù)防。

R511.7

A

1672-7185(2017)10-0020-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.009

2017-08-29)