黃家平 ，鐘先榮 ，何朝暉 ，張浩鑫 ，羅鈞沛 ，陳靜

[1.遵義醫(yī)學院第五附屬（珠海）醫(yī)院 消化科，廣東 珠海 519100；2.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 微創(chuàng)外科，廣西 桂林 541001]

尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合在內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)中的應(yīng)用

黃家平 ，鐘先榮 ，何朝暉 ，張浩鑫 ，羅鈞沛 ，陳靜

[1.遵義醫(yī)學院第五附屬（珠海）醫(yī)院 消化科，廣東 珠海 519100；2.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 微創(chuàng)外科，廣西 桂林 541001]

目的探討尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合在內(nèi)鏡下行胃壁全層切除術(shù)（EFTR）中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析該院15例胃黏膜下固有肌層腫瘤的住院患者采用尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾行荷包縫合修補“主動穿孔”的方法行EFTR術(shù)的臨床資料。結(jié)果 15例患者均經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)將腫瘤完整切除，采用尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾行荷包縫合修補EFTR術(shù)后的“主動穿孔”，15例患者均成功修補。平均所用鈦夾（5.0±1.0）枚。隨訪6個月，手術(shù)創(chuàng)面愈合，未見腫瘤復發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合行EFTR術(shù)是安全、微創(chuàng)及快速康復的一種治療方法。

胃壁全層切除術(shù)；鈦夾；尼龍繩；黏膜下腫瘤

源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）常見的有平滑肌瘤和胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），GIST具有惡變潛能[1]，需切除治療，但因腫瘤位置較深，內(nèi)鏡下切除極易導致穿孔和腫瘤殘留[2]，如何保證腫瘤的完整切除及避免切除后導致的穿孔的修補是內(nèi)鏡診療的難題。近年本科室采用尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾荷包縫合技術(shù)對15例胃黏膜下固有肌層腫瘤的患者行胃固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR），取得滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2015年10月在本科室住院的15例行尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾荷包縫合修補胃底固有肌層腫瘤EFTR后穿孔的患者。其中，男7例，女8例，年齡38～69歲，腹部CT和超聲內(nèi)鏡檢查，證實腫瘤來源于胃底部的固有肌層；所有患者均于術(shù)前評估麻醉、手術(shù)風險；告知存在的風險并簽署知情同意書。

1.2 瘤體情況

其中9例患者瘤體在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為半球狀隆起，6例表現(xiàn)為橢圓狀黏膜下隆起，15例患者瘤體表面光滑，超聲內(nèi)鏡均顯示病變起源于固有肌層，向胃腔內(nèi)生長，且呈低密度回聲（提示腫瘤良性可能性大），所有患者瘤體基底未突破漿膜層；瘤體長徑約8～23 mm，平均（15.0±4.0）mm，病理提示14例為GIST，1例為胃平滑肌瘤。

1.3 方法

1.3.1 主要器械采用Olympus GIF Q260J電子胃鏡，微探頭超聲（Olympus UM-DP20-25R，20 MHz），Olympus CO2氣泵，透明帽（Olympus，D-201-11804），高頻電切裝置（德國ERBE，VIO200S），注射針（Olympus，NM-401L），Olympus鉤 形 電 刀，IT刀（Olympus，KD-611L），Dual刀（Olympus，KD-650L），熱活檢鉗（Olympus，F(xiàn)D-411UR），鈦夾（Olympus，HX-610-135型），尼龍繩（常州樂奧，Loop-30），尼龍繩輸送器（常州樂奧，LD-195）。

1.3.2 操作方法治療前胃鏡頭端附加透明帽，治療過程中均在氣管插管、全身麻醉下進行。具體步驟如下：①預切開黏膜及黏膜下層顯露腫瘤：應(yīng)用針形切開刀標記病灶邊緣，將1 ml靛胭脂、1 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水混合，在標記點內(nèi)外行黏膜下注射，預切開標記點周圍黏膜及黏膜下層顯露腫瘤；②沿腫瘤周緣分離肌層，直至漿膜層；③沿腫瘤周緣切開漿膜層：因瘤體與漿膜層粘連緊密，故應(yīng)用Hook刀或針形切開刀切開瘤體周圍漿膜，制造“人工穿孔”或“主動穿孔”；④胃鏡直視下完整切除腫瘤：吸凈胃內(nèi)容物，應(yīng)用IT刀或Hook刀完整切除腫瘤。切除過程中應(yīng)注意避免切除的腫瘤落入腹腔內(nèi)；⑤將尼龍繩環(huán)安裝至透明帽前端：安裝尼龍繩環(huán)至推送器，將尼龍繩環(huán)套緊透明帽前端，將鏡子與尼龍繩推送器一起進鏡至穿孔的胃壁上，松開尼龍繩，尼龍繩環(huán)完全暴露于視野內(nèi)；⑥用鈦夾將尼龍繩固定在胃壁缺損并將穿孔創(chuàng)面閉合：用4～6枚金屬鈦夾將尼龍繩夾持固定在穿孔邊緣的胃壁全層或肌層上，由助手收手柄使尼龍繩環(huán)縮小，將穿孔創(chuàng)面閉合，退出尼龍繩推送器，必要時追加金屬夾將殘余創(chuàng)面進一步閉合。對于氣腹較重者，術(shù)中應(yīng)用一次性注射針頭于右下腹穿刺排氣；術(shù)后標本送快速病理切片初步明確腫瘤良惡性。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后予以禁食禁水24～48 h，插鼻胃管行胃腸減壓，半坐臥位，質(zhì)子泵抑制劑抑酸，防治感染等治療。觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征及排便情況。無異常者，術(shù)后3～5天行胃管造影檢查，無創(chuàng)面滲出則拔出引流管。術(shù)后1、3和6個月復查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合及病灶有無復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

15名患者均成功完成手術(shù)，內(nèi)鏡下均將腫瘤完整取出，腫瘤最大直徑在8～23 mm，平均所用鈦夾（5.0±1.0）枚，術(shù)中1例患者出現(xiàn)氣腹及左側(cè)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流及右下腹穿刺排氣后癥狀消失。無1例中轉(zhuǎn)外科治療。

2.2 術(shù)后恢復

術(shù)后首日胃管引出淡紅色血性胃液5例，量約500 ml，次日后胃液為草綠色或清亮色（正常），余10例胃管引出液正常。留置胃管時間1～3 d，平均1.5 d；住院時間5～10 d，有2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，經(jīng)加強抗感染治療2或3 d后病情緩解，其余患者均無大出血或胃壁再穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪

15例患者均進行術(shù)后隨訪，術(shù)后1個月復查胃鏡見創(chuàng)面基本愈合，部分患者有鈦夾及尼龍繩殘留，術(shù)后6個月15例患者創(chuàng)面全部愈合，未見腫瘤復發(fā)，鏡下未見鈦夾及尼龍繩。

3 討論

對于起源于固有肌層的腫瘤，病理多數(shù)為間質(zhì)瘤，少數(shù)為平滑肌瘤[3-4]。GIST多數(shù)位于胃底或胃體，任育宏等[5]報道部位于胃底及胃體的胃黏膜下腫瘤占85.29%，本研究的15例均來源于胃底。固有肌層腫瘤病變位置較深，術(shù)前很難得到確切的病理診斷，為慎重處理，既往僅能選擇外科手術(shù)或內(nèi)鏡下的隨訪觀察。對于一個尚未能明確病理，經(jīng)CT或超聲檢查提示良性可能性大的體積較小的腫瘤，應(yīng)用外科手術(shù)進行處理，未免有“過度治療”的嫌疑或最少是“大動干戈”的損耗了。隨著內(nèi)鏡診療器械及技術(shù)的進步，許多消化道黏膜甚至消化道全層病變可通過內(nèi)鏡下得到有效治療，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡治療的微創(chuàng)性與安全性。本研究15例胃黏膜下固有肌層腫瘤患者內(nèi)鏡下采用尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾行荷包縫合技術(shù)修補“主動穿孔”的方法行EFTR術(shù)，手術(shù)過程順利，無術(shù)后大出血或再次穿孔等并發(fā)癥，經(jīng)隨訪觀察，近期療效是令人滿意的。

一項技術(shù)的革新通常會伴隨其風險的出現(xiàn)，特別在臨床應(yīng)用的初期更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。內(nèi)鏡下的診療技術(shù)也不例外，尤其內(nèi)鏡手術(shù)治療如果疏忽了某一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)對患者都將是致命的打擊，如術(shù)后大出血或穿孔等。董佳月等[6]報道在23 547例胃鏡治療性操作中治療性穿孔發(fā)生率為0.35%。雖然這個穿孔并發(fā)癥比例并不算高，但從人文醫(yī)學的角度分析似乎并不算滿意。筆者近年應(yīng)用的內(nèi)鏡下金屬鈦夾和尼龍繩荷包縫合技術(shù)治療15例胃黏膜下固有肌層腫瘤的住院患者，近期未見有并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意。筆者認為，可能與該技術(shù)的臨床應(yīng)用獨特性及安全性有關(guān)，如內(nèi)鏡下預切開黏膜及黏膜下層能顯露腫瘤，沿腫瘤周緣分離肌層，直至漿膜層，能避免傷及胃壁大血管，且胃鏡直視下完整切除腫瘤，用鈦夾將尼龍繩固定在胃壁缺損并將穿孔創(chuàng)面緊密閉合等。從本研究15例患者的治療結(jié)果看，仍有5例術(shù)后胃管出現(xiàn)血性胃液，可能與術(shù)中結(jié)扎不夠緊密導致慢性滲血有關(guān)，一般給予局部噴冷鹽水即可自愈。張銀等[7]報道運用荷包縫合技術(shù)治療25例胃壁切除術(shù)后穿孔創(chuàng)面的閉合療效顯著，與本研究的結(jié)果是相似的。近年EFTR手術(shù)的開展對固有肌層腫瘤，尤其對凸向漿膜下生長與漿膜層緊密粘連的固有肌層腫瘤帶來了新的治療思路，但EFTR術(shù)開展不可避免地發(fā)生治療性穿孔，應(yīng)用金屬鈦夾和尼龍繩荷包縫合技術(shù)對內(nèi)鏡手術(shù)所致穿孔得到了有效的解決[8-10]。EFTR術(shù)中發(fā)生的穿孔為治療性穿孔，即人工穿孔或主動穿孔，能夠在內(nèi)鏡下完整切除源于固有肌層的黏膜下腫瘤[11]，且通過內(nèi)鏡下成功修補穿孔，避免追加外科手術(shù)修補以及術(shù)后腹膜炎的發(fā)生，是EFTR成功的關(guān)鍵。EFTR切除病變后胃內(nèi)氣體會很快通過創(chuàng)面進入腹腔，產(chǎn)生氣腹，腹腔產(chǎn)生的氣體還可通過膈肌的生理缺陷進入胸腔導致氣胸，本研究15例患者其中1例出現(xiàn)術(shù)中氣腹及左側(cè)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流及右下腹穿刺排氣后癥狀消失。結(jié)合本研究15例患者的治療，筆者認為行EFTR應(yīng)注意如下幾點：①術(shù)前，首先需明確病灶大小及可能的良惡性，完善患者心肺功能、凝血等檢查；②需氣管插管、全麻下治療，注意患者生命征和氣道壓力、氧飽和度變化；③在進行瘤體切除時，要沿腫瘤周圍固有肌層分離，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層切除，避免腫瘤殘留復發(fā)；④對于瘤體較大者需注意瘤體翻轉(zhuǎn)掉入腹腔內(nèi)，可應(yīng)用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體，避免了瘤體翻入腹腔內(nèi)；⑤預防出血比止血更重要，對于較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）直接電凝，對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血；⑥治療過程中要注意腹部體征的觀察，出現(xiàn)明顯氣腹表現(xiàn)時應(yīng)及時予排氣，可選用普通的20 ml的注射針于右下腹進行穿刺，并不斷按壓腹部使氣體排出，出現(xiàn)氣胸時應(yīng)及時行胸腔閉式引流排出胸腔氣體。本研究在行EFTR手術(shù)時，選擇使用CO2送氣，以減少患者術(shù)后腹痛腹脹等不適感[12]。為避免出現(xiàn)繼發(fā)性腹腔感染，在切開漿膜前應(yīng)吸凈胃內(nèi)液體和氣體，及時進行創(chuàng)面止血，必要時可變換體位，同時術(shù)后插鼻胃管行持續(xù)胃腸減壓，半臥位，予質(zhì)子泵抑制劑及抗生素，術(shù)后腹腔感染即可得到有效控制。

綜上所述，內(nèi)鏡下進行鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)治療消化道內(nèi)鏡手術(shù)所致穿孔的修補安全有效，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)保留了患者的生理解剖結(jié)構(gòu)，節(jié)省費用及住院時間。應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合行EFTR術(shù)是安全、微創(chuàng)及快速康復的一種治療方法。目前，尚需大宗病例及長期隨訪觀察的研究，值得同道們共同關(guān)注。

參 考 文 獻：

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（曾文軍 編輯）

Application of endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops for the gastric wall defect during endoscopic full-thickness resection

Jia-ping Huang1, Xian-rong Zhong2, Zhao-hui He1, Hao-xin Zhang1, Jun-pei Luo1, Jing Chen1
(1.Department of Gastroenterology, the Fifth Hospital Affi liated to Zunyi Medical College, Zhuhai, Guangdong 519100, China; 2.Department of Minimally Invasive Surgery, the Second Affi liated Hospital of Guilin Medical University, Guilin, Gunagxi 541001, China)

ObjectiveTo study the application value of endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops for the gastric wall defect during endoscopic full-thickness resection (EFTR).MethodsData of fi fteen hospitalized patients with gastric submucosal tumor (SMT) undergone EFTR was reviewed. The patients were all applied with endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops, which was performed after the EFTR when the gastric walls were perforated artifi cially.ResultsThe gastric tumors were complete successfully resected in the fi fteen patients through endoscopic surgery, applied the purse-string sutures with titanium clips and endoloops after the EFTR when the gastric walls were perforated artifi cially. Approximately, fi ve clips were utilized on average. Postoperative surgical wound healing was followed up for 6 months, no tumors recurred.ConclusionIt is safe, minimally invasive treatment method for rapid rehabilitation in endoscopic full-thickness resection utilized pursestring sutures with titanium clips and endoloops.

endoscopic full-thickness resection; titanium clips; endoloops; submucosal tumors

R<735.2 class="emphasis_bold">735.2 文獻標識碼： B735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.016

1007-1989（2017）01-0080-04

2016-08-08