郭志國，彭炤源，辛毅，繆林

（1.安徽省宿州市立醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210003）

雙氣囊小腸鏡在小腸出血患者治療中的應(yīng)用價值及安全性研究

郭志國1，彭炤源2，辛毅1，繆林2

（1.安徽省宿州市立醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210003）

目的探討雙氣囊小腸鏡（DBE）在小腸出血（SBB）患者治療中的應(yīng)用價值及安全性，分析SBB患者的病因特點。方法收集2015年6月-2016年7月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為SBB的52例接受DBE檢查的患者資料，回顧性分析診治結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生和隨訪情況。結(jié)果該研究共納入患者52例（男28例，女24例），年齡16～82（51.0±17.0）歲，發(fā)病時間1～14（8.3±4.0）d。顯性消化道出血37例，隱性消化道出血15例。經(jīng)口進鏡25例，經(jīng)肛進鏡21例，經(jīng)結(jié)腸造瘺口進鏡2例，口+肛4例。DBE的診斷率為76.9%（40/52），并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%（3/52），小腸鏡檢查陰性患者小腸再出血率16.7%（2/12）。5例小腸多發(fā)性息肉予以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），2例小腸毛細血管擴張癥給予氬離子凝固術(shù)（APC）。1例空腸癌伴膠囊滯留予以取出膠囊，14例（26.9%）接受手術(shù)治療。SBB病因為腫瘤（n =9，17.3%）、潰瘍（n =9，17.3%）、克羅恩?。╪ =7，13.5%）、息肉（n =5，9.6%），憩室/血管畸形（n =4，7.7%）等。SBB患者中位隨訪時間（8.3±2.0）個月，范圍4～10個月，死亡2例，死因為小腸癌再出血。結(jié)論DBE診斷SBB及行內(nèi)鏡下治療安全有效，即使在困難病例Roux-en-Y術(shù)后。SBB病因以腫瘤、潰瘍、克羅恩病較為常見，小腸鏡檢查陰性患者仍有小腸再出血可能，血管病變可能性大。

雙氣囊小腸鏡；小腸出血；隨訪；腫瘤

小腸出血（small bowel bleeding，SBB）是指完成上下消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果正常，患者仍有明顯或隱性消化道出血。這類患者的診治具有很大挑戰(zhàn)性，因為小腸較長且袢曲很多，普通胃腸鏡往往很難到達。雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE）出現(xiàn)后，盡管檢查時間較長，但在插入深度明顯優(yōu)于新型螺旋腸鏡，是小腸病變檢查的首選[1]。德國62個內(nèi)鏡中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：多數(shù)DBE檢查患者因小腸顯性或隱性出血而就診，行全腸道檢查人數(shù)僅23.0%，小腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，多中心調(diào)查表明診斷性DBE是安全的，檢查后胰腺炎發(fā)生率為0.3%[2-3]。本研究為單中心回顧性研究，通過分析SBB患者接受DBE檢查后的臨床資料及隨訪情況，評價DBE診斷SBB的有效性和安全性，并進一步了解SBB患者鏡下治療預(yù)后情況及病因特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者進修所在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年6月-2016年7月因不明原因消化道出血接受DBE檢查的52例患者。SBB定義依據(jù)2015年美國胃腸病學(xué)會指南標準[4]，使用SBB定義代替不明原因消化道出血。其中顯性小腸出血指患者存在黑糞或便血，明確SBB病灶；隱性小腸出血指患者存在缺鐵性貧血，有/或沒有大便隱血陽性，小腸發(fā)現(xiàn)出血病灶。所有納入患者至少一次胃腸鏡檢查結(jié)果陰性，除外其他貧血病變，52.0%患者有膠囊內(nèi)鏡檢查史，部分患者行腹部CT檢查懷疑小腸病變。男28例，女24例，年齡16～82（51.0±17.0）歲，發(fā)病時間1～14 （8.3±4.0）d。隱形出血15例，顯性出血37例；輸血13例（25.0%）；口服抗凝藥物11例（21.2%）.

1.2 方法

使用DBE（Fujifilm EN-580 T，日本東京Fujifilm公司），按照YAMAMOTO等[5]描述的方法完成操作，經(jīng)口進鏡取左側(cè)臥位，經(jīng)肛進鏡同取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡操作由2名經(jīng)驗豐富內(nèi)鏡師和一名護士完成。所有患者檢查前簽署小腸鏡檢查及治療知情同意書。經(jīng)肛進鏡患者檢查前1天給予聚乙二醇溶液口服行腸道準備。全程持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇進鏡途徑，一般選擇從口入鏡。出血區(qū)分為近Treitz韌帶十二指腸病變區(qū)，空腸近端病變區(qū)和末端回腸病變區(qū)，常規(guī)靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶取病理活檢或行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下止血治療包括氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）和鈦夾夾閉術(shù)，小腸息肉行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）。

1.3 隨訪

隨訪通過病案記錄行電話隨訪，如電話失訪，選擇聯(lián)系患者就診主管醫(yī)師。出院后1個月常規(guī)隨訪，后每隔3～6個月隨訪一次直至隨訪結(jié)束。隨訪數(shù)據(jù)包括年齡、性別、再出血情況、治療情況及血紅蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1 DBE檢查情況

52例患者均完成DBE檢查，經(jīng)口進鏡25例，經(jīng)肛進鏡21例，經(jīng)結(jié)腸造瘺口進鏡2例，口+肛4例。經(jīng)口插入深度35～430（200.0±82.0）cm，經(jīng)肛插入深度21～210（125.0±67.0）cm，檢查時間31～176（76.0±32.0）min。DBE的診斷率為76.9% （40/52），發(fā)現(xiàn)病變?nèi)缦拢盒∧c腫瘤9例（17.3%）：6例發(fā)生于空腸，3例發(fā)生于十二指腸水平部；其中，間質(zhì)瘤6例，腺癌3例。潰瘍9例（17.3%）：空腸4例，回腸4例，十二指腸降段1例，其中非何杰金淋巴瘤1例，潰瘍伴低級別上皮內(nèi)瘤變3例，胃空腸吻合Roux-en-Y術(shù)后2例?？肆_恩病7例（13.5%）：回腸5例，空腸2例。腸息肉5例（9.6%），小腸憩室4例（7.7%），其中回腸憩室2例（50.0%），空腸憩室2例（50.0%），毛細血管擴張3例（5.8%）。其他：非特異性小腸炎2例（3.8%），空腸Dieulafoy病1例（1.9%）。10例（19.2%）患者進行治療性小腸鏡操作，包括息肉EMR術(shù)5例，APC術(shù)2例，鈦夾止血術(shù)2例，空腸滯留膠囊取出1例。在40例檢出病變的患者中，有14例進行了手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷與DBE檢查結(jié)果一致。在DBE檢查陰性的12例患者中，小腸再出血率16.7%（2/12），病因為回腸多發(fā)毛細血管擴張，給予APC術(shù)。

2.2 手術(shù)治療SBB患者隨訪情況

患者中位隨訪時間（8.3±2.0）個月，范圍4～10個月，死亡2例。十二指腸水平部間質(zhì)瘤、空腸間質(zhì)瘤術(shù)后隨訪9或10個月無再出血；十二指腸水平部腺癌術(shù)后4個月再出血死亡1例，空腸腺癌術(shù)后1例隨訪5個月再出血死亡，1例隨訪6個月無再出血?？栈啬c克羅恩病術(shù)后隨訪9或10個月無再出血，空腸多發(fā)性憩室術(shù)后隨訪10個月無再出血。

2.3 DBE檢查的安全性

在DBE的檢查過程中，多數(shù)患者均能耐受DBE，部分患者有咽喉疼痛或腹部脹痛，一過性血氧下降1例，停止操作捏皮球后血氧恢復(fù)正常。心律失常1例，表現(xiàn)為偶發(fā)室早，給予觀察，未做特殊處理。并發(fā)高淀粉酶血癥1例，無腹痛及背部疼痛，血淀粉酶升高為一過性，持續(xù)10 h后恢復(fù)正常水平。無腸穿孔、急性胰腺炎、感染和腸系膜撕裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

DBE通過進和退的方法可以改善進入難以到達的小腸區(qū)域，在診斷上可以更好評價小腸病變，是這個時代的一個重要進展。與膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）相比，盡管需鎮(zhèn)定劑，為侵入性操作，費時，但DBE可以直接觀察小腸黏膜，對于確定小腸病變的診斷與治療更有決定性。ZHANG等[6]認為DBE與CE診斷小腸出血各有優(yōu)劣；最恰當(dāng)選擇取決于患者年齡、檢查時耐受程度及臨床表現(xiàn)，在診斷散在小潰瘍方面，CE檢出率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.242，F(xiàn)isher檢測）。對于較大腫瘤性病變（P =0.018，F(xiàn)isher檢測），憩室性病變合并出血性潰瘍（P =0.005，F(xiàn)isher檢測），DBE明顯優(yōu)于CE。SBB被界定為顯性和隱性出血，表現(xiàn)為首次結(jié)腸鏡和食管胃十二指腸鏡檢查陰性后仍持續(xù)或反復(fù)消化道出血，發(fā)病率5.0%。歐美以血管病變?yōu)橹?，日本以腫瘤及炎性病變?yōu)橹?，已有Meta分析證實SBB時，DBE診斷率約為60.0%[7-9]。本研究的診斷率為76.9%，DBE檢查成功率為100.0%，無論經(jīng)口，經(jīng)肛或口肛組合。對Roux-en-Y術(shù)后患者行小腸鏡檢查，則要堅持“循腔進鏡，進退結(jié)合”原則，保持耐心，基本能安全完成檢查。

對于小腸鏡檢查陰性仍有明顯小腸出血患者，已有研究指出再出血率是38.0%，確定病因者71.0%，認真長期隨訪和重復(fù)內(nèi)鏡檢查是必要的[10]。威斯康星大學(xué)進行雙中心研究[11]，共納入116例患者，年齡（66.6±13.2）歲，結(jié)果CE檢查陰性小腸出血后續(xù)行DBE檢查，42.0%發(fā)現(xiàn)有血管擴張和動靜脈畸形。一項回顧性研究顯示[12]，急性重度小腸出血入院24 h行緊急DBE，Dieulafoy’s?。?0.7%），血管擴張（25.9%），腫瘤（14.8%），憩室（11.1%），潰瘍（7.4%）。本研究表明小腸鏡檢查陰性再出血率16.7%（2/12），重復(fù)小腸鏡檢查明確病因為回腸多發(fā)毛細血管擴張，給予APC術(shù)，術(shù)后小劑量雌激素口服，隨訪6個月未見再出血，小腸鏡檢查陰性可能與研究人群發(fā)病時間多超過1周以上，入院后＞24 h檢查陽性率下降有關(guān)，特別是血管性病變。

DBE后并發(fā)急性胰腺炎或高淀粉酶血癥已有報道，發(fā)生率為0.3%。機制如下：①氣囊緊縮導(dǎo)致十二指腸乳頭排泌障礙；②十二指腸內(nèi)壓升高引起胰液逆流；③插入過程中對胰腺的機械刺激[3]。本研究人群中血淀粉酶升高1例，僅是一過性的且無任何臨床癥狀，觀察后血淀粉酶自行降至正常?？傮w不良事件很低（1.9%），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

在DBE治療方面，一項178例患者行治療性DBE結(jié)果表明[13]：共行APC治療102例，注射法2例，APC+注射6例，息肉切除術(shù)46例，擴張治療18例，異物取出3例，失敗6例，其中息肉切除2例，擴張3例，放置自膨式金屬支架1例。6例（3.4%）出現(xiàn)嚴重治療相關(guān)并發(fā)癥，原因可能與解剖和技術(shù)因素有關(guān)。包括出血2例，＞3 cm息肉切除腸穿孔3例，APC治療后局限性腸炎1例。在DBE治療小腸血管病變并發(fā)反復(fù)SBB時，有研究表明50.0%患者可獲得長期緩解，首次內(nèi)鏡治療后再出血獨立危險因素是多支小腸血管病變及相關(guān)瓣膜/心律失常型心臟病[14]。本研究行小腸鏡治療SBB，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能與息肉切除較?。ǎ?.0 cm），APC治療時與出血病灶保持微間隙，避免過長時間接觸，血管夾止血部位解剖不過深有關(guān)。MITSUI等[15]認為DBE取出小腸滯留膠囊內(nèi)鏡是安全有效的，大約5年內(nèi)75.0%小腸狹窄患者膠囊內(nèi)鏡滯留不需手術(shù)，筆者應(yīng)用DBE成功取出滯留膠囊1例。本研究的局限是一個單臂研究，缺乏對照組。

綜上所述，對于SBB患者行DBE檢查是安全有效的，可以安全進行內(nèi)鏡下止血，對于小腸鏡檢查陰性再出血患者一定要加強隨訪和重復(fù)小腸鏡檢查，在檢查舒適度方面，DBE有待進一步改進。

[1] MAY A, MANNER H, ASCHMONEIT I, et al. Prospective, crossover, single-center trial comparing oral double-balloon enteroscopy and oral spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel vascular malformations[J]. Endoscopy, 2011, 43(6): 477-483.

[2] MOSCHLER O, MAY A, MULLER M K, et al. Complications in and performance of double-balloon enteroscopy (DBE): results from a large prospective DBE database in Germany[J]. Endoscopy, 2011, 43(6): 484-489.

[3] MENSINK P B, HARINGSMA J, KUCHARZIK T, et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey[J]. Endoscopy, 2007, 39(7): 613-615.

[4] GERSON L B, FIDLER J L, CAVE D R, et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(9): 1265-1287.

[5] YAMAMOTO H, SEKINE Y, SATO Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 53(2): 216-220.

[6] ZHANG Z H, QIU C H, LI Y. Different roles of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in obscure small intestinal diseases[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(23): 7297-7304.

[7] YAMAMOTO H, YANO T, OHMIYA N, et al. Double-balloon endoscopy is safe and effective for the diagnosis and treatment of small-bowel disorders: prospective multicenter study carried out by expert and non-expert endoscopists in Japan[J]. Dig Endosc, 2015, 27(3): 331-337.

[8] TESHIMA C W, KUIPERS E J, VAN ZANTEN S V, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(5): 796-801.

[9] DESPOTT E J, MURINO A, BOURIKAS L, et al. A prospective comparison of performance during back-to-back, anterograde manual spiral enteroscopy and double-balloon enteroscopy[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47(5): 395-400.

[10] SHINOZAKI S, YANO T, SAKAMOTO H, et al. Long-term outcomes in patients with overt obscure gastrointestinal bleeding after negative double-balloon endoscopy[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60(12): 3691-3696.

[11] KALRA A S, WALKER A J, BENSON M E, et al. Comparison of capsule endoscopy findings to subsequent double balloon enteroscopy: a dual center experience[J]. Diagn Ther Endosc, 2015, 2015: 438757.

[12] PéREZ-CUADRADO ROBLES E, BEBIA CONESA P, ESTEBAN DELGADO P, et al. Emergency double-balloon enteroscopy combined with real-time viewing of capsule endoscopy: a feasible combined approach in acute overt-obscure gastrointestinal bleeding[J]. Dig Endosc, 2015, 27(3): 338-344.

[13] MAY A, NACHBAR L, POHL J, et al. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy: feasibility and limitations[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(3): 527-535.

[14] SAMAHA E, RAHMI G, LANDI B, et al. Long-term outcome of patients treated with double balloon enteroscopy for small bowel vascular lesions[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(2): 240-246.

[15] MITSUI K, FUJIMORI S, TANAKA S, et al. Retrieval of retained capsule endoscopy at small bowel stricture by double-balloon endoscopy significantly decreases surgical treatment[J]. J Clin Gastroenterol, 2016, 50(2): 141-146.

（吳靜 編輯）

Application and safety of double balloon enteroscopy in patients with small bowel hemorrhage

Zhi-guo Guo1, Zhao-yuan Peng2, Yi Xin1, Lin Miao2(1.Department of Gastroenterology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou, Anhui 234000, China; 2.Digestive Diseases Center, the Second Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangshu 210003, China)

ObjectiveTo analyze the feasibility and the diagnostic yield of double-balloon enteroscopy (DBE) examinations for small bowel bleeding (SBB).MethodsA retrospective analysis was conducted on 52 cases with small bowel bleeding between June 2015 and July 2016,and all was treated with DBE. therapeutic outcome, complications and follow-up were compared.ResultsThe study included 52 patients (28 males and 24 females) with an average age of (51.0 ± 17.0) years (16 ～ 82 years) and onset time (8.3 ± 4.0) days (1 ～ 14 days) . 25 using oral route and 21 using the anal route, 1 using the colon fi stula route, a combination of using oral and anal (n = 4).The bleeding source was identifi ed in 40 of 52 patients (76.9%), complication rate was 5.8% (3/52), and rebleeding rate was 16.7% (2/12). The endoscopic treatments included polypectomies (n = 5), argon plasma coagulation (APC, n = 2), surgical treatment (n = 14, 26.9%), and foreign-body extraction (n = 1). Patients were diagnosed with the following:tumors (n = 9, 17.3%), ulcers (n = 9, 17.3%), Crohn’s disease (n = 7, 13.5%), polyps (n = 5, 9.6%), diverticulum (n = 4, 7.7%). Patients with small bowel bleeding were followed up for a mean period of (8.3±2.0) months (range 4 ～ 10 months), 2 deaths were dying from small bowel cancer.ConclusionsDBE is a safe endoscopic technique for patients with small bowel bleeding and can be safely carried out even after Roux-en-Y operation. Tumors, ulcers and Crohn’s disease are very common causes of SBB. The rebleeding rate after a negative DBE is considerable, especially small bowel vascular lesions.

double-balloon enteroscopy; small bowel bleeding; follow-up; tumors

R574.5

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.022

1007-1989（2017）01-0103-04

2016-08-22

繆林，E-mail：miaofrest@163.com；Tel：025-58509900

郭志國在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進修