青剛，黃萬秀

（四川省廣安市人民醫(yī)院 呼吸內科，四川 廣安 638000）

氣管切開后拔管困難原因分析及處理

青剛，黃萬秀

（四川省廣安市人民醫(yī)院 呼吸內科，四川 廣安 638000）

目的探討可彎曲支氣管鏡（纖維支氣管鏡/電子支氣管鏡，簡稱支氣管鏡）在氣管切開術后拔管困難診治中的意義。方法回顧性分析17例經可彎曲支氣管鏡檢查確診和治療的氣管切開術后拔管困難患者的臨床資料。結果17例拔管困難患者，除1例腦外傷氣管上端瘢痕攣縮伴閉鎖拔管失敗外；其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。除1例患者出現支架移位、1例患者拔管后出現呼吸困難外，余無不良事件發(fā)生，無致死性并發(fā)癥發(fā)生。結論可彎曲支氣管鏡在氣管切開術后拔管困難患者診治中起著重要作用，且安全可靠，值得臨床推廣。

可彎曲支氣管鏡；氣管切開術；支氣管鏡下治療；拔管困難

氣管切開術是搶救危急重癥患者一項重要而有效的措施，多用于解除喉部氣道阻塞引起的呼吸困難，增加通氣量，也是對下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭的重要輔助治療手段[1]。當患者氣道恢復通暢時，則可開始逐漸堵管和拔管。若拔管后呼吸道梗阻現象再次出現者，稱為拔管困難[2]。國外調查表明重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）中至少10.0%機械通氣患者需要行氣管切開，所有氣切患者中有2.0%～5.0%將出現拔管困難[3]。既往該類患者支氣管鏡下的情況，沒有文獻描述與統(tǒng)計。近年來隨著呼吸與危重癥學科設立，呼吸科接觸此類患者逐漸增多，再加上氣管鏡檢查與鏡下治療技術的普及，在氣管切開后查找拔管困難原因與鏡下治療方面，得到了充分的應用?，F將四川省廣安市人民醫(yī)院呼吸內科從2014年1月-2015年6月收治的氣管切開術后拔管困難患者17例，診治過程報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年6月四川省廣安市人民醫(yī)院呼吸內科診治過的17名氣管切開術后拔管困難患者進行分析。17例患者中，男11例，女6例，年齡30～76歲，平均55.4歲。留置套管時間2個月～8年不等。其中，腦血管瘤破裂出血5例，留置套管5個月～8年；腦外傷5例，留置套管4個月～2年；高血壓腦出血2例，留置套管5個月～1年；頸椎高位外傷1例，留置套管2年；心臟搭橋術后1例，留置套管2個月；皮膚大面積燒傷1例，留置套管4個月；自發(fā)性氣胸插管后狹窄1例，留置套管時間3個月；氣管重度結核性狹窄1例，留置套管時間4個月。上述患者均進行了常規(guī)試拔管處理，但氣切套管不能順利拔除。

1.2 處理方法

對17名患者進行支氣管鏡檢查，術前準備同支氣管鏡檢查常規(guī)準備[4]，高血壓患者，要求將血壓控制在正常范圍，排除支氣管鏡檢查禁忌證。予2%利多卡因霧化局部麻醉，或加用右美托咪定和瑞芬太尼微泵行非置管靜脈麻醉。手術中行氧飽和度、動脈血壓、心電圖監(jiān)測。具體操作如下：電子支氣管鏡（Olympus，BF-1T260）經氣管切開套管進入，觀察氣管套管下端與氣管壁關系、氣管及遠端支氣管情況、氣管有無軟化塌陷、肉芽組織增生和瘢痕狹窄等情況。隨后經鼻插入支氣管鏡，了解喉部有無新生物、水腫及功能障礙，氣切套管上端有無肉芽增生、瘢痕攣縮和閉鎖等情況。若發(fā)現異常，給予相應的處理[5]。

2 結果

17例拔管困難患者，經氣管鏡檢查，均明確了拔管困難的原因，見附表。氣切套管上端狹窄5例（附圖A），氣管套管大小不適或位置不佳4例（附圖B），氣切套管上端閉鎖3例（附圖C），聲帶腫物或水腫2例（附圖D），氣切后氣管軟化2例（附圖E），氣切套管下端狹窄1例（附圖F）。對患者鏡下不同病變，進行了球囊擴張、冷凍、激光、高頻燒灼、安置支架和更換氣切套管等治療[6]。對于復雜狹窄的氣管往往聯(lián)合多種方法治療，取得了良好的療效。除1例腦外傷氣切后氣管上端瘢痕攣縮伴閉鎖拔管失敗外；其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。并發(fā)癥方面：除1例患者出現金屬支架移位，1例患者拔管6 h后出現呼吸困難，急診行壞死組織清理術后呼吸困難緩解，余無不良事件發(fā)生。

附圖 氣管鏡下所示Attached fig. Content by bronchoscope

附表 支氣管鏡下所示拔管困難原因 （n =17）Attached table Reason of remove the canular difficulty by bronchoscope （n =17）

3 討論

3.1 拔管困難原因分析

復習過去30年來國內有關氣管切開術后拔管困難的文獻資料[7-17]，氣管切開術后拔管困難除與原發(fā)病有關外，還與下述因素有直接關系：①感染因素；②精神因素；③氣管內肉芽腫形成；④氣管切開的位置過高；⑤不適氣管導管；⑥氣管開口過小。氣管切開后，氣管切開外口直接與大氣相通，正常的氣道屏障功能喪 失，加上反復的吸痰、濕化，增加了氣道損傷及感染的概率，且多為院內感染，耐藥率高，混合感染和/或二重感染較多[18]；臨床上感染較難控制，造成拔管困難。部分氣管插管患者精神因素對拔管有非常重要的影響?；颊邔膊〉男睦頎顟B(tài)會對疾病的治療效果產生影響，此類患者對任何拔管企圖都會有損于自己的安全感，盡管實際上無任何器質性因素影響拔管，但患者仍然拒絕拔管，或于拔管后出現精神性呼吸困難，最終影響拔管。患者長期置管，氣管套管隨著吞咽動作或機械通氣正壓作用而產生移動，套管在氣管內局部反復摩擦氣管內壁，氣管黏膜遭受不斷機械損傷，創(chuàng)傷的氣管黏膜產生炎癥，影響?zhàn)ひ豪w毛層形成，長時間導致黏膜水腫、壞死，甚至軟骨壞死，黏膜上皮發(fā)生化生導致肉芽增生，肉芽形成[19]，氣管內的肉芽腫影響氣道通暢，成為拔管困難的原因。當氣管切開位置過高時，可刺激聲門下組織，引起聲門下區(qū)水腫或瘢痕形成，造成術后拔管困難。選用不適當的氣切套管會對氣管造成損傷，過大的套管，會壓迫氣管壁，引起氣管黏膜缺血壞死，甚至導致氣管軟化、變形；過小的套管不易固定，且會影響患者通氣。氣管切開切口過小時，當氣管套管插入時，會使氣管壁向內塌陷。

3.2 拔管困難的處理

對于以上6種情況，一般通過用以下方法進行處理：①積極進行支氣管肺泡灌洗，體外培養(yǎng)查找病原菌及藥敏實驗，盡快應用敏感抗生素，針對性的抗感染治療，消除原發(fā)感染；②逐漸更換較小導管，減少患者對造口呼吸的依賴；③經氣管切開處再切開清除肉芽腫組織；④對氣管環(huán)內翻或管壁塌陷的行氣管懸吊術；⑤更換氣管導管；⑥喉氣管切開安置擴張管。本研究中的17例患者，經上述辦法處理后，療效仍不滿意。本研究根據患者支氣管鏡下表現，發(fā)現除上述因素外，臨床上拔管困難的患者還存在以下幾種情況：氣切套管上端狹窄、氣管套管大小不適或位置不佳、氣切套管上端閉鎖、聲帶腫物或水腫、氣切后氣管軟化、氣切套管下端狹窄。對患者鏡下不同病因：①聲帶腫物或水腫的處理，尋找喉部水腫及功能障礙原因，去除誘因，堵管耐受1個月，再行評估拔管可能性。若為炎性刺激，予局部吸入抗炎消腫藥物，消除水腫。若為喉癌或喉返神經受壓，予手術、放化療；②氣切套管大小不適的處理，根據氣管實際直徑更換適宜的氣管套管，試行堵管48～72 h，謹慎拔管；③氣切套管上、下兩端肉芽增生伴狹窄處理，對于窄基肉芽可行高頻電圈套摘除，寬基部肉芽行激光汽化摘除，解除狹窄后，局部冷凍治療，清理后確認氣道通暢，逐步更換小號套管，試行堵管48 h，評估通氣情況，拔除氣管套管；④氣切后氣管軟化的處理，對于一般情況好，咳嗽有力的患者，氣切管拔出后需在硬鏡下行Y型硅酮支架植入術。雖然硅酮支架對氣管壁的支撐作用，有利于通氣，但不利于排痰。術后每日需行霧化祛痰，防止痰液于管壁與氣管間隙潴留；⑤氣切套管上端閉鎖的處理，需行頸部增強CT檢查，從冠狀面、矢狀面及橫斷面仔細動態(tài)觀察氣切上端瘢痕閉鎖段，評估內鏡下再通治療風險及拔管可能性。依據CT提示，分次用高頻電凝頭燒灼閉鎖段，使其通暢后，再用球囊擴張、冷凍維持氣管開放，若氣管管腔結構無破壞，堵管后可順利拔管。若氣切套管上端閉鎖伴有瘢痕攣縮，鏡下治療同瘢痕閉鎖情況，但需警惕因瘢痕攣縮閉鎖后，患者氣管走向出現扭曲，在行高頻電凝頭燒灼時，為防止出現氣管穿孔，需用斑馬導絲探查遠端，確認無假性竇道形成，方可繼續(xù)燒灼。大多數攣縮伴閉鎖的氣管再通后，都存在氣管管腔結構破壞，軟化及塌陷，需長期置入硅酮支架支撐；⑥氣切后氣管下段復雜性狹窄的處理，氣管切開后，因長期留置氣切套管，反復的刺激和修復最后形成瘢痕增生，導致氣管瘢痕狹窄，狹窄段常伴有軟化。對于此種狹窄，需在氣管鏡下用高頻電刀切開狹窄環(huán)，再行球囊擴張，后更換加長型氣切導管越過狹窄段，將肉芽完全壓住中斷局部血供，使肉芽逐漸萎縮，同時套管對狹窄段也有支撐作用；待刺激因素解除、感染得到控制，再行拔管前評估，直至最終拔管。對患者鏡下不同病變，進行了球囊擴張、冷凍、激光、高頻燒灼、安置支架和更換氣切套管等治療。對于復雜狹窄的氣管往往聯(lián)合多種方法治療，取得了良好的療效。本研究17例患者中，除1例腦外傷 氣切后氣管上端瘢痕攣縮伴閉鎖拔管失敗外，其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。并發(fā)癥方面，除1例患者出現金屬支架移位，1例患者拔管6 h后出現呼吸困難，急診行壞死組織清理術后呼吸困難緩解，其余無不良事件發(fā)生，無致死性并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，可彎曲支氣管鏡在氣管切開術后拔管困難患者診治中起著重要作用，且安全可靠，值得臨床推廣。

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（彭薇 編輯）

Cause and treatment in diffi cult decannulation of tracheotomy patients

Gang Qing, Wan-xiu Huang (Department of Respiratory Medicine, the People’s Hospital, Guang’an, Sichuan 638000, China)

ObjectiveTo observe the value of flexible bronchoscopy (fiberoptic bronchoscopy/electronic bron choscopy, abbreviation bronchoscopy) in the diagnosis and treatment of patients with decannulation diffi cult after tracheotomy.Methods 17 cases with decannulation difficult after tracheotomy which were diagnosed and treated by fl exible bronchoscopy were reviewed and evaluated.ResultAmong the 17 patients with decannulation diffi cult, except one failure in decannulation because of upper airway scar contracture with atresia after brain injury, the rest was successful, and decannulation rate was 94.1%. Except one patient with displacement of metal stents, and one patient with breathing diffi culty after the decannulation, there was no other adverse reactions and deadly complications.ConclusionFlexible bronchoscope plays an important part in the diagnosis and treatment of the patients with decannulation diffi cult after tracheotomy. It is safe and reliable, so it is worthy of clinical promotion.

fl exible bronchoscopy; tracheostmy; under the bronchoscope treatment; decannulation diffi culty

R768.1

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.019

1007-1989（2017）01-0090-05

2016-08-05