萬盛華，李香蓮，張雙紅，楊文萍，萬宏，羅麗娟，劉嵐，劉云

（江西省兒童醫(yī)院 消化科，江西 南昌 330006）

牛奶蛋白過敏致嬰兒嗜酸細胞性胃腸炎24例臨床分析

萬盛華，李香蓮，張雙紅，楊文萍，萬宏，羅麗娟，劉嵐，劉云

（江西省兒童醫(yī)院 消化科，江西 南昌 330006）

目的研究牛奶蛋白過敏（CMPA）致嬰兒嗜酸細胞性胃腸炎（EG）的臨床特征、治療及預后，以提高CMPA致嬰兒EG的診斷及治療水平。方法以該院2010年6月-2014年1月住院診治的24例CMPA引起的嬰兒EG患兒為研究對象，回顧分析CMPA致嬰兒EG的臨床表現、內鏡下特點、組織病理學改變、治療及預后。結果嘔吐24例（100.00%），陣發(fā)性哭吵24例（100.00%），腹脹24例（100.00%），嘔血23例（95.83%），便血1例（4.17%），伴濕疹17例（70.83%），輕度-中度貧血21例（87.50%），重度貧血1例（4.17%），其中外周血嗜酸性粒細胞（Eos）升高19例（79.17%），血清免疫球蛋白E（IgE）升高8例（33.33%），血清幽門螺桿菌抗體檢測陽性4例（16.67%）；食物過敏原特異性IgE抗體檢測對CMPA 3例（12.50%），鏡下表現胃、十二指腸黏膜充血、水腫、糜爛和潰瘍，其中胃炎24例（100.00%），十二指腸球炎5例（20.83%），十二指腸球部潰瘍1例（4.17%），24例組織病理提示胃和/或十二指腸球部有Eos浸潤[＞20個/HPF（每高倍視野）]，均伴有肥大細胞浸潤；所有患兒經制酸、保護胃腸黏膜和牛奶蛋白回避等治療取得滿意療效，24例患兒經口服普通配方牛奶激發(fā)試驗證實CMPA，其中3例患者8～12周后復查胃鏡示胃、十二指腸黏膜光滑，Eos均＜5個/HPF，肥大細胞均＜8個/HPF。結論CMPA致嬰兒EG的臨床表現和內鏡下表現均無特異性，胃腸黏膜組織中Eos異常浸潤且同時均伴有肥大細胞浸潤；黏膜型不需要使用糖皮質激素，牛奶蛋白回避等治療可取得滿意療效，但明確診斷需依靠活組織病理檢查及Eos計數，并結合牛奶蛋白回避和牛奶蛋白激發(fā)試驗進一步確診，但激發(fā)試驗應至少觀察患兒10 d，并仔細記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。

嬰兒；牛奶蛋白過敏；嗜酸細胞性胃腸炎；內鏡；組織病理學

嗜酸細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是以胃腸道組織中嗜酸細胞性異常浸潤為特征的罕見胃腸道疾病，病變可累及從食管到直腸的全胃腸道壁各層，臨床表現多樣，但無特異性，國內病例較少，且報道的病例特點不一，易誤診誤治[1]。為了提高對牛奶蛋白過敏（cow’s milk protein allergy，CMPA）致嬰兒EG的認識，早期診治，縮短病程，減少并發(fā)癥，回顧分析我院2010年6月-2014年1月診治的24例CMPA致嬰兒EG?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共24例嬰兒EG。其中，男16例，女8例，男∶女為2∶1，年齡1.3～7.0個月，平均（3.1±1.2）個月，≤6個月20例，6～7個月4例，病程20 d～6個月。主要表現為反復嘔吐、陣發(fā)性哭吵、嘔血和便血等，其中嘔吐24例（100.00%），陣發(fā)性哭吵24例（100.00%），腹脹24例（100.00%），嘔血23例（95.83%），便血1例（4.17%），伴濕疹17例（70.83%），牛奶喂養(yǎng)24例（100.00%），入院時手指采血處無出血不止，父母有蕁麻疹、過敏性鼻炎和哮喘等過敏性疾病史7例（29.17%）。

1.2 診斷標準

①有胃腸道癥狀；②食管至結腸消化道活組織檢查有1個或者1個以上的部位嗜酸性粒細胞（eosinophils， Eos）浸潤，或者特征性的影像學發(fā)現，并有外周Eos升高；③無消化道外其他組織的Eos浸潤，且無寄生蟲感染[2]，本研究中24例EG患兒均符合以上診斷標準。

1.3 治療方法及隨訪

24例患兒經制酸，保護胃黏膜，同時回避普通配方奶，予深度水解蛋白奶或氨基酸配方奶喂養(yǎng)，有幽門螺桿菌感染者抗幽門螺桿菌治療。出院后繼續(xù)服用深度水解蛋白奶或氨基酸配方奶，所有患兒開始堅持每1或2周門診隨訪1次，10例患兒6～8周后經口服牛奶開放式激發(fā)試驗[3]。激發(fā)試驗時開始將1滴牛奶滴在患兒嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10.0、30.0、50.0、100.0和200.0 ml。每次增量間隔時間應根據病史或懷疑的過敏類型來確定，一般為20～30 min。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關癥狀，當激發(fā)試驗誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，指導家長離院后繼續(xù)觀察患兒表現至少2周，并仔細記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。

2 結果

2.1 實驗室檢查結果

輕度-中度貧血21例（87.50%），重度貧血1例（4.17%），血小板計數均正常，Eos升高19例（79.17%），其中Eos比例為3.50%～10.80%，血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）升高8例（33.33%）；血清免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulinA，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）及血凝血酶原時間（prothrombin time，PT），白陶土部分凝血活酶時間（kaolin partial thromboplastin time，KPTT）均正常，血清幽門螺桿菌抗體檢測陽性4例（16.67%）；吸入性及食物性過敏原特異性IgE抗體檢測CMPA 3例（12.50%），腹部彩超均示腹部脹氣24例（100.00%），大便蟲卵檢查均陰性24例（100.00%），10例行胸片檢查未見異常，3例行骨髓檢查示增生性骨髓像。

2.2 胃鏡下表現

24例患兒均行胃鏡檢查，示胃、十二指腸黏膜充血、水腫，有的伴點、片狀糜爛，潰瘍，其中胃炎（圖1）24例（100.00%），十二指腸球炎（圖2A）5例（20.83%），十二指腸球部潰瘍（圖2B）1例（4.17%）。

2.3 組織病理學變化

24例胃黏膜（圖3A）、3例十二指腸球部黏膜均示Eos浸潤，24例蘇木素-姬姆薩-伊紅染色（HGE染色）Eos計數，21～25個/HPF（每高倍視野）13例，26～50個/HPF 10例，＞50個/HPF 1例；24例同時Csaba阿爾辛藍沙紅染色法肥大細胞計數（圖3B），10～20個/HPF 10例，20～50個/HPF 14例；24例幽門螺桿菌雙重染色液（生物電荷法），幽門螺桿菌陽性4例，快速尿素酶試驗均陰性。

2.4 療效及隨訪

24例患兒經制酸，保護胃黏膜，24～48 h后消化道出血停止，同時回避普通配方奶，予深度水解蛋白奶或氨基酸配方奶喂養(yǎng)，4例幽門螺桿菌感染者抗幽門螺桿菌治療，5～7 d后病情穩(wěn)定帶藥出院。出院后繼續(xù)服用深度水解蛋白奶或氨基酸配方奶，所有患兒開始堅持每1或2周門診隨訪1次，10例患兒6～8周后經口服牛奶開放式激發(fā)試驗[3]證實CMPA，24 h之內出現癥狀2例，72 h之內出現癥狀3例，3～7 d之內出現癥狀3例，7～10 d之內出現癥狀2例，14例患兒出院4周后未堅持隨訪，換用普通配方奶后入院時癥狀再現，再予深度水解蛋白奶或氨基酸配方奶喂養(yǎng)和制酸，保護胃黏膜治療后癥狀消失，進一步確診為CMPA。其中3例患兒8～12周后復查胃鏡胃、十二指腸黏膜光滑，Eos均＜5個/HPF，肥大細胞均＜8個/HPF。

圖1 胃鏡下胃炎的表現Fig.1 Manifestations of gastritis under gastroscopy

圖2 胃鏡下十二指腸病變的表現Fig.2 Manifestations of duodenal lesions under gastroscopy

圖3 胃黏膜病理學變化Fig.3 Pathological changes of gastric mucosa

3 討論

EG是一種罕見的因Eos浸潤到胃腸組織引起的一系列胃腸癥狀的疾病。這種浸潤可以是彌散性或是局限性的，從食管到結腸的一個或多個部位受累，臨床表現具有多樣性、非特異性的特點。確診需組織學活檢證實有Eos浸潤胃腸道或腹水中Eos計數較高，且排除寄生蟲感染和其他可引起Eos增多的疾病[4]。目前關于EG的診斷國際上還沒有統(tǒng)一標準[5]，應用較廣的是TALLEY標準[2]：國內學者提出內鏡下黏膜活檢證實胃腸道黏膜組織有Eos浸潤（＞ 20 Eos/HPF）是診斷EG的關鍵，但胃腸道Eos浸潤常呈局灶性分布，內鏡下黏膜活檢可能為陰性表現，內鏡下多點活檢（6點以上）可有效提高診斷率[1]。本組患兒胃腸黏膜均有Eos浸潤（＞20個/HPF），均為1或2點活檢，關鍵是特殊染色，并進行Eos計數才有助診斷[6]，本組患兒組織病理學檢查，除蘇木精-伊紅染色外，還行姬姆薩色法，這樣更有利于鏡下Eos計數；其中3例行骨髓檢查排除了嗜酸細胞性白血病，其余患兒家屬拒絕檢查，且所有患兒大便蟲卵檢查均陰性，排除了寄生蟲感染。同時在考慮嬰兒嘔血、便血原因時，本組所有患兒入院時手指采血處無出血不止，查PT，KPTT正常，已排除晚發(fā)性VitK缺乏癥引起的出血，胃鏡檢查排除咽下綜合征、急性胃黏膜病變及先天性胃血管畸形[7]。

EG的病因和發(fā)病機制目前仍不明確，多數學者認為可能與內在或外在的過敏原引起的變態(tài)反應有關[8]；研究發(fā)現，EG患者多伴有過敏體質或過敏性疾病，且絕大多數伴有血清IgE水平升高；本組24例患兒濕疹17例（70.83%），父母有蕁麻疹、過敏性鼻炎和哮喘等過敏性疾病史7例（29.17%），過敏原特異性IgE抗體檢測CMPA 3例（12.50%），血清IgE升高8例（33.33%）；也有人認為可能與Ⅰ型變態(tài)反應有關[9]；認為由于某種因素破壞了消化道黏膜的完整性，抗原進入組織使肥大細胞致敏，并釋放Eos趨化因子，導致Eos浸潤，組織損傷。本組24例患兒胃腸黏膜除Eos異常浸潤外，同時均伴有肥大細胞浸潤。KLEIN等[9]將EG分為3型：①黏膜病變型，最常見，主要為胃腸黏膜充血水腫、糜爛、Eos浸潤，以消化吸收不良癥狀為主要表現，可有腹瀉；②肌層病變型，較少見，胃腸壁增厚、僵硬、呈結節(jié)狀，可致幽門梗阻及腸梗阻，胃腸蠕動減弱或消失，深層肌活檢能發(fā)現Eos浸潤；③漿膜病變型，罕見。以上3型可單獨或混合出現。本組24例患兒均為黏膜型。

食物過敏作為臨床最早表現出來的過敏反應，在兒童中的發(fā)病率較成人高，尤其嬰兒期是食物過敏的易感年齡[10]。食物過敏是由免疫機制介導的某種食物或食品添加劑等引起腸道內或全身的變態(tài)反應。其中CMPA多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應，可由IgE介導、非IgE介導和兩者混合介導[11]。而食物蛋白過敏性胃腸病多為非IgE介導的免疫反應，臨床診斷困難，CMPA癥狀無特異性，?？衫奂岸嗥鞴傧到y(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴重過敏反應。因此，CMPA早期診斷及正確治療有利于減輕疾病對生長發(fā)育的影響。

CMPA的診斷：根據病史或臨床資料提示CMPA可能時，需進一步檢查皮膚點刺試驗和血清牛奶特異性IgE抗體測定，飲食回避是診斷年幼兒牛奶過敏最常用的方法，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。但牛奶蛋白誘導的食管炎、胃腸炎、結腸炎等多屬非IgE介導和IgE、非IgE兩者混合介導，故難于用皮膚點刺試驗和血清特異性IgE抗體檢測結果判斷，若病史提示癥狀與牛奶攝入密切相關時，可行消化道內鏡檢查，內鏡檢查可查病理黏膜標本，若黏膜下Eos每高倍視野大于15～20個，即可診斷為Eos浸潤[3]，本組患兒雖然只有3例血清牛奶特異性IgE抗體測定陽性，但胃、十二指腸黏膜均示Eos浸潤（＞20個/HPF），且經食物回避普通配方牛奶治療癥狀明顯改善；其中10例行口服牛奶激發(fā)試驗證實CMPA，但是本組10例患兒觀察72 h只有5例證實CMPA，觀察到10 d時均證實CMPA，若根據中國嬰幼兒CMPA診治循證建議[3]激發(fā)試驗只觀察72 h，只有5例證實CMPA，其余5例易漏診。因此，嬰兒胃腸道疾病疑診CMPA引起，口服牛奶激發(fā)試驗時，若在醫(yī)院未誘發(fā)癥狀時，醫(yī)生應指導家長離院后繼續(xù)觀察患兒表現，至少10 d，并仔細記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。另外14例患兒病情好轉后自行換用普通配方奶粉，又出現嘔吐，嘔血，再進行食物回避后癥狀消失，進一步確診為CMPA。

EG的治療原則是去除誘因、避免接觸過敏原，抑制變態(tài)反應和穩(wěn)定肥大細胞，從而達到緩解病情的目的。具體治療方法包括[12-14]：①飲食治療：雖然EG的病因目前尚未明確，但普遍認為與過敏原引起的變態(tài)反應有關。有報道EG患者停用致敏藥物或食物后癥狀明顯緩解，尤其是黏膜病變型患者和兒童患者。因此，對于確定EG診斷的患者，可首先停用確定或可疑的過敏食物或藥物，如果對多種食物過敏，可采取要素飲食方案；②藥物治療：糖皮質激素是治療EG的主要藥物，其療效良好確切。本組24例嬰兒EG為黏膜型，考慮CMPA所致，經飲食回避普通配方奶，予深度水解蛋白奶或氨基酸配方奶喂養(yǎng)，取得滿意療效，且均未使用糖皮質激素；其中3例患兒復查胃鏡胃、十二指腸黏膜光滑，Eos和肥大細胞均明顯減少，進一步證實CMPA所致嬰兒EG（黏膜型），不需要使用糖皮質激素，通過飲食回避過敏原可取得滿意療效。

綜上所述，CMPA致嬰兒EG（黏膜型）的臨床表現和內鏡下表現均無特異性，胃腸黏膜組織中Eos異常浸潤且同時均伴有肥大細胞浸潤；不需要使用糖皮質激素，牛奶蛋白回避等治療可取得滿意療效，但明確診斷需根據病史、活組織病理檢查及Eos計數，并結合牛奶蛋白回避和牛奶蛋白激發(fā)試驗進一步確診，但激發(fā)試驗應至少觀察患兒10 d，并仔細記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。

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（吳靜 編輯）

The clinical, endoscopic and pathologic characteristics of eosinophilic gastroenteritis of 24 cases infants resulted from milk protein allergy

Sheng-hua Wan, Xiang-lian Li, Shuang-hong Zhang, Wen-ping Yang, Hong Wan, Li-juan Luo, Lan Liu, Yun Liu
(Department of Gastroenterology, Jiangxi Chlildren’s Hospital, Nanchang, Jinagxi 330006, China)

ObjectiveBy studying clinical features, treatment and prognosis of eosinophilic gastroenteritis of infants resulted from milk protein allergy an, to improve the diagnosis and treatment level of eosinophilic gastroenteritis.Methods 24 cases of infants which diagnosed eosinophilic gastroenteritis were chosen from June of 2010 to January of 2014 in children’s Hospital of XX province and By retrospective analysis clinical manifestations, endoscopic features, histopathology, treatment and prognosis of the 24 cases.ResultsThe 24 cases who were vomiting, paroxysmal crying, abdominal distension (100.00%), which accompanied by haematemesis 23 cases (95.83%), 1case (4.17%) hematochezia, 17cases (70.83%) eczema, 21 cases (87.50%) mild to moderate anemia, 1 cases (4.17%) severe anemia, 19 cases (79.17%) the increasing of peripheral blood eosinophil cells, 8 cases (33.33%)the increasing of IgE of the serum and 4 cases (16.67%) the test of antibody of the Helicobacter pylori in Serum was positive; 3 cases (12.50%) were milk protein allergy by the detecting of food allergenspecifi c IgE antibodies, the endoscopic characteristics were hyperemia, edema, erosion, ulcer of gastric and duodenal mucosa. Among them, 24 cases (100.00%) were gastritis, 5 cases (20.83%) duodenitis and 1 cases (4.17%) duodenal ulcer. The histopathology of the 24 cases revealed that there were gastric or duodenal eosinophils infiltration (＞ 20/HPF) and were all associated with mast cell infiltration; By antisecretory, protection of the gastrointestinal mucosa and the obviating of milk protein had a satisfactory treatment effect, 24 cases of children with oral general formula milk test confi rmed that the milk protein allergy, The 3 cases of the patients were reviewed by 8～12 weeks after gastroscope, and the mucosa of the duodenum was smooth, Eosinophils were /HPF ＜ 8, mast cells were /HPF ＜ 5.ConclusionThere are no specifi c clinical and endoscopic manifestations in eosinophilic gastroenteritis of infants resulted from milk protein allergy, gastrointestinal mucosa eosinophil infi ltration and simultaneously are accompanied by abnormal mast cell infi ltration; Mucosal type without the use of corticosteroids, through milk protein avoidance treatment can achieve satisfactory results, But definite diagnosis must rely on biopsy and eosinophils, combined with avoidance stimulation test of milk protein can further confirmed, But the excitation test should be at least 10 days of observation of children, and carefully recorded symptoms, so as not to delay the missed diagnosis of CMPA.

infants; milk protein allergy; eosinophilic gastroenteritis; endoscopic; histopathology

R725.7

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.020

1007-1989（2017）01-0095-05

2016-07-11