牛瓊，劉成霞，王偉，王健，連海峰，賈興芳，王愛(ài)麗

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

OTSC金屬夾在封閉急性醫(yī)源性消化道穿孔中的臨床應(yīng)用

牛瓊，劉成霞，王偉，王健，連海峰，賈興芳，王愛(ài)麗

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

目的評(píng)估內(nèi)鏡下Over-The-Scope-Clip system（OTSC）金屬夾閉合醫(yī)源性消化道穿孔的效果。方法對(duì)OTSC夾閉的11例急性醫(yī)源性消化道穿孔病例進(jìn)行了回顧性分析。其中，胃穿孔7例，十二指腸穿孔1例，結(jié)直腸穿孔3例。結(jié)果11例患者均及時(shí)成功地進(jìn)行了內(nèi)鏡下OTSC封閉，平均內(nèi)鏡下封閉術(shù)所需時(shí)間為6～15 min，封閉穿孔直徑0.6～3.7 cm。結(jié)論內(nèi)鏡下OTSC夾閉術(shù)對(duì)急性醫(yī)源性消化道穿孔療效可靠，值得推廣使用。

OTSC金屬夾；醫(yī)源性消化道穿孔；內(nèi)鏡下治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療越來(lái)越得到廣泛的應(yīng)用，但醫(yī)源性消化道穿孔也隨之增加，如不及時(shí)處理，則可繼發(fā)胸腹膜腔感染，引起多器官功能衰竭甚至死亡[1]。急性醫(yī)源性消化道穿孔的治療以往以外科手術(shù)為主，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較高。隨著近年消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展[2-3]，可進(jìn)行內(nèi)鏡下金屬鈦夾或金屬支架進(jìn)行修補(bǔ)，但由于鈦夾的局限性，導(dǎo)致穿孔部位再次穿孔和出血的發(fā)生率也較高。2008年德國(guó)推出了Over-The-Scope-Clip system（OTSC）耙狀金屬夾系統(tǒng)，與普通鈦夾相比，OTSC翼展有11.0～14.0 mm，可咬合更多組織，能有效地閉合直徑在3.0 cm以下的穿孔，并可閉合消化道全層[4-6]。本文就OTSC夾閉的11例醫(yī)源性消化道穿孔病例進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例急性醫(yī)源性消化道穿孔均為本院2014年-2016年進(jìn)行的OTSC閉合病例。其中，胃穿孔7例，十二指腸穿孔1例，結(jié)直腸穿孔3例。診斷穿孔的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡術(shù)中觀察到了胃腸道腔外組織，或行CT檢查發(fā)現(xiàn)有氣體和（或）液體滲漏至消化腔外。

1.2 治療方法

確診為消化道穿孔后，內(nèi)鏡醫(yī)生立即對(duì)穿孔部位進(jìn)行定位，然后吸盡腔內(nèi)液氣體，隨之退出內(nèi)鏡，安裝OTSC。再次進(jìn)鏡觀察，對(duì)準(zhǔn)穿孔部位吸引，對(duì)較大的穿孔利用專用的雙臂鉗將病變周圍組織拉入套帽內(nèi)行負(fù)壓吸引，將病變周圍黏膜吸入套帽內(nèi)，然后利用配套系統(tǒng)把OTSC牽拉釋放，OTSC脫離套帽后原狀對(duì)合，將組織咬合在 一起，從而起到止血和封閉穿孔的作用（圖1）。所有患者術(shù)中、術(shù)后都給予了抗菌藥物治療。術(shù)后禁飲食至少24 h，術(shù)后24 和48 h復(fù)查胸、腹部透視或泛影葡胺造影，部分患者術(shù)后6和24 h給予CT檢查，觀察穿孔封閉情況。出院后每4周進(jìn)行內(nèi)鏡及X線隨訪各一次，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第二次隨訪。若第二次隨訪時(shí)OTSC尚未脫落，則于術(shù)后6個(gè)月再次內(nèi)鏡隨訪一次，觀察OTSC是否移位或脫落。1.3 療效評(píng)估

圖1 OTSC對(duì)胃底間質(zhì)瘤出血的治療Fig.1 The treatment of OTSC for gastric stromal tumor bleeding

以往研究表明，OTSC對(duì)穿孔部位進(jìn)行成功閉合的定義[7-8]為：①內(nèi)鏡操作者內(nèi)鏡下觀察到穿孔部位已成功閉合；②術(shù)后透視和復(fù)方泛影葡胺造影未發(fā)現(xiàn)滲漏；③術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)相關(guān)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生，例如消化道出血、術(shù)后持續(xù)滲漏和甚至死亡等。對(duì)療效的評(píng)估還包括操作時(shí)間（從安裝好OTSC進(jìn)鏡到完成夾閉時(shí)間）、穿孔引起的感染是否導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查顯示OTSC是否移位或脫落等。

2 結(jié)果

2.1 病例特征

11例急性醫(yī)源性消化道穿孔病例，其中胃穿孔7例，十二指腸穿孔1例，結(jié)直腸穿孔3例，包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）穿孔、胃底間質(zhì)瘤挖出穿孔及胃腸道ESD穿孔，穿孔直徑0.6～3.7 cm，封閉時(shí)間6～15 min。

2.2 治療效果

OTSC成功閉合消化道穿孔患者11例，成功率為100%。所有患者術(shù)后胸、腹透視，復(fù)方泛影葡胺造影或CT檢查均未發(fā)現(xiàn)氣液滲漏。平均OTSC閉合所用時(shí)間為6～15 min，對(duì)于較復(fù)雜的ERCP穿孔病例（圖2），則封閉時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。在閉合成功的患者中，術(shù)后隨訪1個(gè)月均無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。11例患者住院期間，平均使用抗菌藥物時(shí)間為5 d，平均術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間為3 d，平均住院天數(shù)為7 d。隨訪所有患者健康狀況良好，并于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行了胃鏡或影像學(xué)檢查。其中3例患者的OTSC已脫落，8例患者的OTSC經(jīng)影像學(xué)或胃鏡檢查仍在原位，無(wú)移位及脫落，有待于進(jìn)一步隨訪。

圖2 OTSC對(duì)ERCP穿孔的止血封閉治療Fig.2 The treatment of OTSC closed ERCP perforation

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療越來(lái)越得到廣泛的應(yīng)用，醫(yī)源性消化道穿孔也隨之增加，如不及時(shí)處理，則可繼發(fā)胸腹膜腔感染，引起多器官功能衰竭甚至死亡[1]。而閉合穿孔方法有多種，不同方法的療效和預(yù)后并不相同。隨著內(nèi)鏡下治療新技術(shù)的開(kāi)展，可進(jìn)行內(nèi)鏡下金屬鈦夾或金屬支架進(jìn)行修補(bǔ)，但使用金屬鈦夾存在的穿孔部位再穿孔及出血的發(fā)生率也相對(duì)較高。對(duì)于小的急性穿孔（＜5.0 mm），內(nèi)鏡醫(yī)生通常使用金屬鈦夾進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉[4-6]。但是，這樣的治療效果也并不十分理想，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的金屬鈦夾的翼展較小，僅能讓消化道近黏膜層閉合，對(duì)稍大穿孔的修補(bǔ)，普通鈦夾則較易脫落[7-9]。對(duì)于普通金屬鈦夾封閉術(shù)的病死率，目前還少有報(bào)道。與普通鈦夾比較，OTSC翼展有11.0～14.0 mm，可咬合更多組織，有效地閉合直徑在3.0 cm以下的穿孔，并可閉合消化道全層[10-11]。

本文就近3年來(lái)OTSC夾閉的11例急性醫(yī)源性消化道穿孔患者進(jìn)行了回顧性分析。整個(gè)閉合術(shù)過(guò)程快速、簡(jiǎn)單，平均夾閉時(shí)間6～15 min，而對(duì)于較復(fù)雜的ERCP十二指腸穿孔則耗時(shí)較長(zhǎng)。同時(shí)，對(duì)于全層穿孔的病例，在應(yīng)用OTSC之外，可追加使用鈦夾修補(bǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，在30例大宗的外科穿孔修補(bǔ)術(shù)中，患者的術(shù)中、術(shù)后病死率為7%。本研究患者術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后佳，無(wú)死亡病例。因此，對(duì)于急性醫(yī)源性消化道穿孔患者OTSC可作為首選的治療方法。

隨著更多的臨床案例的施行，對(duì)OTSC系統(tǒng)的了解也逐步深入，其比其他方法更有效、便捷，且具有并發(fā)癥少、安全系數(shù)高的優(yōu)點(diǎn)，但也存在價(jià)格昂貴、技術(shù)還不成熟的缺點(diǎn)。OTSC在臨床中遇到的問(wèn)題，比如內(nèi)鏡下OTSC關(guān)閉穿孔成功后OTSC長(zhǎng)期不脫落、過(guò)早脫落、周圍肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)等問(wèn)題，值得在工作中進(jìn)一步實(shí)踐與總結(jié)。但筆者認(rèn)為OTSC夾閉系統(tǒng)在處理急性消化道穿孔和醫(yī)源性消化道穿孔中將是首選方法之一。

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（吳靜 編輯）

Effi cacy of OTSC closure to the acute iatrogenic gastrointestinal perforation

Qiong Niu, Cheng-xia Liu, Wei Wang, Jian Wang, Hai-feng Lian, Xing-fang Jia, Ai-li Wang
(Department of Gastroenterology, the Affi liated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou, Shandong 256603, China)

ObjectiveTo evaluate the effi cacy of endoscopic Over-The-Scope-Clip system (OTSC) system for the acute iatrogenic digestive tract perforation.MethodsTo collect 11 cases with digestive tract perforation closed with the OTSC system, including 7cases of gastric perforation, 1 case of duodenal perforation,3 cases of colorectal perforation.Results11 cases were successfully closed with OTSC system in time, the average time needed for the endoscopic closure is 6～15 min. And the perforation diameter is 0.6～3.7 cm, average diameter is (1.89 ± 0.27) cm. No intraoperative bleeding and delayed hemorrhages, no deaths occurred.ConclusionEndoscopic OTSC system is a successful method for the digestive tract perforation and is worth to popularize.

OTSC system; iatrogenic digestive tract perforation; endoscopical therapy

R57

： B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.017

1007-1989（2017）01-0084-03

2016-05-23

劉成霞，E-mail：phdlcx@163.com