張繼喬，鄧尚華

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 恩施 445000）

經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)Ⅳ期Zenker憩室1例報告

張繼喬，鄧尚華

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 恩施 445000）

Zenker憩室；胃鏡；病例報道

Zenke憩室是咽與食管移行處管壁向外突出而形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，常位于下咽縮肌與環(huán)咽肌之間的左后方，為下咽部良性病變，最常見的臨床癥狀為不同程度的吞咽困難及反流。國外多見，國內(nèi)臨床報道極少。現(xiàn)將湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)的1例巨大Zenker憩室報道如下：

1 臨床資料

患者 男，85歲，因進(jìn)食梗阻伴食后嘔吐未消化食物1個月就診，以進(jìn)食干硬食物時明顯，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、口臭、胸痛和咳嗽等癥狀。首診在耳鼻喉科行電子喉鏡檢查未見明顯異常，遂申請胃鏡檢查。插鏡至距門齒18 cm處見一巨大囊袋樣盲腔，緩慢退鏡，少量注氣，仔細(xì)尋找食管入口，于距門齒16 cm處前壁見真正食管入口受壓變形，呈裂隙狀，考慮Zenker憩室，大小約3 cm×4 cm，廣口較深，底部黏膜光滑，未見食物殘留（圖1）。在直視下緩慢進(jìn)鏡達(dá)胃、十二指腸，順利完成檢查。隨即建議患者行食管X線鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)咽食管連接處見一囊狀突起，基底較寬大，無明顯狹頸征象，鋇劑殘留（圖2）。進(jìn)一步證實(shí)Zenker憩室診斷。

圖1 內(nèi)鏡下所見Fig.1 Endoscopic feature

圖2 食道X線鋇餐所見Fig.2 X-ray features with oesophagus

2 討論

Zenker憩室是食管憩室的一種特殊類型，極為少見，好發(fā)于老年男性。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為吞咽時環(huán)咽肌或食管上括約肌失弛緩或痙攣，使咽-食管腔內(nèi)壓力過高，致食管黏膜從后咽部薄弱區(qū)（Killian三角區(qū)）疝出而形成，屬于擠出性假性憩室。此外，老年性組織萎縮、食管運(yùn)動功能障礙、胃食管反流、先天性發(fā)育不良和外傷等均有利于疝的形成[1-2]。該病系下咽部良性病變，進(jìn)展緩慢，病程可長達(dá)數(shù)年，大部分無明顯臨床癥狀，多在行頸部B超或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。其最常見的癥狀是吞咽困難，也可表現(xiàn)為口臭、咽部不適、吞咽時出現(xiàn)氣過水聲、未消化食物的反流等，甚至誤吸引起肺部感染；長期進(jìn)食障礙者往往體型消瘦，嚴(yán)重時可能引起惡液質(zhì)；極少數(shù)患者頸部可觸及包塊，當(dāng)改變體位或按摩壓迫后，包塊可縮小，癥狀減輕[3]；偶有并發(fā)食管潰瘍、出血、穿孔，甚至局部癌變可能。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，Zenker憩室分為4期：①Ⅰ期：憩室最大腔徑2～3 mm；②Ⅱ期：憩室最大腔徑3～8 mm；③Ⅲ期：憩室最大腔徑 ＞8 mm，但食管腔無明顯受壓；④Ⅳ期：食管和脊柱之間的巨大憩室，食管受壓明顯[4]。該患者符合Ⅳ期Zenker憩室診斷。

目前，Zenker憩室的診斷主要依靠X線鋇餐造影或電子內(nèi)鏡檢查，也可行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；超聲診斷容易與甲狀腺或甲狀旁腺病變混淆而引起誤診[5]。通過該病例的確診，讓筆者認(rèn)識到，經(jīng)胃鏡檢查時極易滑入囊腔，有造成出血、穿孔以及縱隔氣腫等機(jī)械性損傷的可能，若盲目進(jìn)鏡，則風(fēng)險極大；對于不明原因的吞咽困難者，尤其是老年男性患者，在排除食管上段占位性病變外，如遇進(jìn)鏡困難或異常阻力，還應(yīng)考慮到本病的可能，切勿粗暴進(jìn)鏡，在食管入口處即適當(dāng)注氣，保持視野清晰以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一旦確診，有臨床癥狀的中等大小憩室的患者可選擇經(jīng)口內(nèi)鏡（包括Weerda憩室鏡及電子胃鏡）下切開憩室囊與食管壁之間的嵴樣肌組織，安全有效，且創(chuàng)傷小、麻醉時間和住院天數(shù)較傳統(tǒng)外科手術(shù)縮短[6-8]；對于巨大憩室或并發(fā)穿孔、瘺和癌變等可行頸部開放性手術(shù)，亦可采用“張氏手術(shù)”法經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療[9]；無臨床癥狀者，可不做特殊治療。有資料顯示[10]，長期隨訪也無明顯進(jìn)展。本文中患者因高齡，拒絕手術(shù)治療，要求隨訪觀察。

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（彭薇 編輯）

R571.2

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.025

1007-1989（2017）01-0111-02

2016-05-30