金重睿，撒應(yīng)龍，張炯，傅強(qiáng)，徐月敏

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 泌尿外科，上海 200233）

膀胱軟鏡在骨盆骨折后尿道狹窄患者中的應(yīng)用及疼痛耐受性研究

金重睿，撒應(yīng)龍，張炯，傅強(qiáng)，徐月敏

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 泌尿外科，上海 200233）

目的研究膀胱軟鏡在骨盆骨折后尿道狹窄患者中的應(yīng)用價(jià)值并對(duì)接受鏡檢患者的疼痛耐受性情況進(jìn)行比較分析。方法120例男性骨盆骨折后尿道損傷（PFUDDs）導(dǎo)致尿道狹窄患者，平均年齡（36.2±9.5）歲（20～58歲）。87例患者接受膀胱軟鏡檢查，33例患者行膀胱硬鏡檢查，所有患者接受膀胱尿道鏡檢查完善膀胱、后尿道情況。對(duì)膀胱及后尿道結(jié)石、膀胱頸部結(jié)構(gòu)異常、后尿道假道、尿道直腸瘺的檢查結(jié)果與傳統(tǒng)的尿道造影檢查進(jìn)行比較分析。依據(jù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表（VAS）對(duì)檢查中、檢查后1天的疼痛情況進(jìn)行疼痛評(píng)分，對(duì)膀胱軟鏡與傳統(tǒng)硬鏡檢查的疼痛評(píng)分情況進(jìn)行分析并比較兩組間的差異。結(jié)果膀胱軟鏡檢查可以更直觀地了解尿道狹窄位置、后尿道結(jié)構(gòu)、膀胱及膀胱內(nèi)結(jié)石等異常情況，通過(guò)鏡檢發(fā)現(xiàn)后尿道內(nèi)結(jié)石、膀胱頸部結(jié)構(gòu)異常、后尿道內(nèi)假道、尿道直腸瘺瘺口分別為21、5、7和5例，與傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查異常發(fā)現(xiàn)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行膀胱軟鏡檢查時(shí)經(jīng)尿道及經(jīng)膀胱造瘺口的疼痛評(píng)分明顯低于硬鏡檢查，檢查后的延時(shí)疼痛評(píng)分比較均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)骨盆骨折后尿道狹窄患者進(jìn)行傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，膀胱軟鏡檢查能提供更全面、更有效的術(shù)前評(píng)估?；颊邔?duì)檢查的疼痛耐受性高，對(duì)疾病正確診治有較高的臨床價(jià)值，是值得推廣的術(shù)前檢查方法。

骨盆骨折；后尿道損傷；尿道狹窄；膀胱軟鏡

骨盆骨折后尿道損傷（pelvic fracture urethral distraction defects，PFUDDs）導(dǎo)致尿道狹窄的檢查手段包括常用的尿道造影、尿道超聲和CT造影等，但對(duì)于尿道內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)及尿道周?chē)淖兓狈Ω庇^地了解，對(duì)診治產(chǎn)生影響。隨著膀胱軟鏡的應(yīng)用水平逐步提高，對(duì)PFUDDs導(dǎo)致尿道狹窄在進(jìn)行影像學(xué)等常規(guī)檢查基礎(chǔ)上，結(jié)合使用膀胱軟鏡檢查，使術(shù)前檢查更加完善，病變情況更為詳細(xì)，對(duì)疾病的診治帶來(lái)幫助，目前已成為骨盆骨折后尿道狹窄患者的常規(guī)檢查方法之一。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2014年6月-2015年8月本院PFUDDs導(dǎo)致后尿道狹窄或尿道閉鎖的120例男性患者，年齡20～58歲，平均（36.2±9.5）歲。所有患者入院時(shí)均已行膀胱造口，全部患者完善逆行及排尿期尿道造影、尿道超聲等影像學(xué)檢查。既往有尿道手術(shù)史73例，其中尿道內(nèi)切開(kāi)或腔內(nèi)治療的21例。87例患者接受膀胱軟鏡檢查，患者平均年齡（36.5±9.7）歲；33例患者接受膀胱硬鏡檢查，患者平均年齡（35.8±10.5）歲，兩組患者的年齡段分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.230）。

1.2 檢查方法及檢查結(jié)果

所有檢查均在門(mén)診膀胱鏡檢查室完成。本研究中87例患者接受Olympus CYF-240A型膀胱軟鏡檢查，鏡體長(zhǎng)度650 mm，工作長(zhǎng)度380 mm，軟鏡外徑F15.4，器械通道內(nèi)徑F6，前端可控部分可向上彎曲210°，向下彎曲120°。患者取截石位，拔除膀胱造瘺管，檢查區(qū)域碘伏消毒，鹽酸丁卡因膠漿尿道及膀胱造瘺口黏膜表面麻醉。自尿道外口直視下置入鏡鞘，觀察尿道黏膜情況，直至尿道狹窄處并記錄尿道外口至狹窄段距離；膀胱造瘺口直視下進(jìn)鏡，觀察膀胱及后尿道有無(wú)結(jié)石，膀胱頸部及精阜的位置及完整性，進(jìn)入后尿道觀察有無(wú)假道形成、尿道瘺口或瓣膜記錄尿道內(nèi)口及精阜至狹窄或閉鎖端尿道的距離。對(duì)懷疑有尿道直腸瘺患者，操作同時(shí)行直腸指診明確直腸瘺的位置。33例患者采用Olympus F8.5小兒膀胱硬鏡或F17的膀胱硬鏡進(jìn)行檢查，均按前述步驟進(jìn)行檢查。記錄鏡檢發(fā)現(xiàn)異常情況與影像學(xué)檢查結(jié)果并比較兩組間差異。

1.3 疼痛評(píng)分

依據(jù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表（visual analogue pain scale，VAS）：0～10分，0分無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛[1]。對(duì)所有患者在檢查中及操作后1天的疼痛指數(shù)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)兩檢查組的疼痛評(píng)分資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，膀胱軟鏡組與硬鏡組的疼痛評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），比較采用t檢驗(yàn)；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)異常情況（后尿道結(jié)石、膀胱頸及后尿道結(jié)構(gòu)破壞、后尿道假道和尿道直腸瘺口）與影像學(xué)檢查的計(jì)數(shù)資料分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間

所有患者順利完成檢查。軟鏡組操作時(shí)間平均為（6.1±2.3）min，硬鏡組為（7.3±1.7）min，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.300）。

2.2 鏡檢操作應(yīng)用

膀胱尿道鏡檢查中，膀胱軟鏡檢查發(fā)現(xiàn)后尿道或膀胱內(nèi)結(jié)石21例，后尿道及膀胱頸部結(jié)構(gòu)破壞5例，后尿道假道7例，尿道直腸瘺口5例。兩組不同尿道鏡檢查方法發(fā)現(xiàn)異常的情況與影像學(xué)檢查的結(jié)果對(duì)比中，鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石、瘺道和頸部結(jié)構(gòu)異常的比例更高，兩組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 疼痛評(píng)分

比較膀胱軟鏡組及硬鏡組的疼痛評(píng)分顯示，軟鏡組疼痛評(píng)分結(jié)果顯示輕-中度疼痛患者的比例明顯優(yōu)于硬鏡組（96.55% vs 33.33%）；經(jīng)尿道外口及經(jīng)膀胱造瘺口的檢查中，軟鏡組的疼痛評(píng)分均優(yōu)于硬鏡組，其中經(jīng)尿道檢查及經(jīng)膀胱瘺口檢查的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；檢查后1天的疼痛評(píng)分比較，膀胱軟鏡的疼痛評(píng)分優(yōu)于膀胱硬鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 膀胱軟鏡和尿道造影檢查對(duì)尿道內(nèi)情況的分析 例（%）Table 1 Comparison of abnormalities between flexible, rigid cystoscopy and urethrography n（%）

表2 尿道鏡檢查情況及疼痛評(píng)分的比較Table 2 Comparison of pain scores between flexible and rigid cystoscopy

3 討論

PFUDDs導(dǎo)致的尿道狹窄、嚴(yán)重創(chuàng)傷或治療不當(dāng)后導(dǎo)致的復(fù)雜性尿道狹窄，如伴有尿道假道、慢性尿道周?chē)撃[、骨髓炎，或者膀胱頸破壞及尿道直腸瘺等情況可能需要復(fù)雜的手術(shù)。對(duì)于這些患者，手術(shù)前傳統(tǒng)的排尿期和逆行尿道造影仍然是目前首選檢查方法，其他包括尿道超聲，三維CT造影重建或磁共振檢查等。但如患者因外傷后無(wú)法耐受或放置體位檢查、膀胱頸部及后尿道無(wú)法開(kāi)放或開(kāi)放不佳、造影劑過(guò)敏或尿道無(wú)法顯影，都將導(dǎo)致無(wú)法正確了解患者尿道內(nèi)異常情況。尿道狹窄的尿道缺損長(zhǎng)度、部位和數(shù)量的正確評(píng)估，能指導(dǎo)正確的手術(shù)治療方案[2]。如何采用一種更加直觀、簡(jiǎn)單有效的檢查方法來(lái)明確尿道病變的情況，為診斷和治療提供更有效的幫助，值得進(jìn)一步研究和探討。

膀胱尿道鏡可很好地評(píng)估膀胱內(nèi)部及尿道內(nèi)情況，但傳統(tǒng)的膀胱尿道鏡檢查因疼痛刺激、患者耐受力差而限制了臨床應(yīng)用。對(duì)尿道狹窄患者而言，因創(chuàng)傷或多次治療后的疼痛感覺(jué)對(duì)檢查更是產(chǎn)生了抵觸畏懼的心理。從1973年開(kāi)始，電子膀胱軟鏡逐步運(yùn)用于臨床，到目前已經(jīng)得到了非常廣泛的應(yīng)用[3-4]。其具有許多優(yōu)點(diǎn)，如損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、視野無(wú)盲區(qū)，可同時(shí)觀察尿道和膀胱等[5]。相比傳統(tǒng)的膀胱硬鏡，能給患者的檢查及治療帶來(lái)很大的幫助。將尿道鏡檢查用于PFUDDs導(dǎo)致的尿道狹窄患者，進(jìn)一步了解其尿道病變情況，使術(shù)前檢查更加完善，為患者手術(shù)治療提供更多有益的幫助。

與傳統(tǒng)的排尿期及逆行尿道造影相比，膀胱軟鏡檢查的應(yīng)用能提供更精確、直觀的信息，為醫(yī)生選擇更好的診治方案提供幫助[6]。對(duì)PFUDDs導(dǎo)致的尿道狹窄而言，狹窄或閉鎖的位置和長(zhǎng)度常常是決定選用適當(dāng)治療方案的決定因素[7-8]。膀胱頸部距離尿道狹窄的距離是預(yù)測(cè)手術(shù)難度的重要因素，同時(shí)會(huì)對(duì)手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生影響[8]。

鏡檢可清晰地區(qū)分正常尿道黏膜和尿道纖維化并失去彈性的異常尿道，可明確了解遠(yuǎn)近端尿道黏膜情況和疤痕狹窄的程度，以此來(lái)判斷尿道狹窄或閉鎖性病變的正確分界。也可以通過(guò)辨認(rèn)正確的寬大的球部尿道、膀胱頸部和精阜等解剖學(xué)標(biāo)志，估算尿道內(nèi)口至狹窄段的距離以及狹窄段的位置和長(zhǎng)度，結(jié)合影像學(xué)檢查準(zhǔn)確判斷狹窄的長(zhǎng)度。對(duì)于狹窄（閉鎖）段位于膜部且較短時(shí)，通過(guò)游離前尿道后進(jìn)行無(wú)張力吻合。對(duì)狹窄端位置較高接近前列腺部且狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，可采用切除部分恥骨聯(lián)合下緣組織以縮短前后尿道距離，減低尿道吻合口張力提高手術(shù)成功率。相比影像學(xué)檢查，軟鏡檢查能提供更可靠的尿道內(nèi)情況。

鏡檢可以明確膀胱內(nèi)及后尿道內(nèi)有無(wú)結(jié)石形成，對(duì)于X線陰性結(jié)石患者了解膀胱及后尿道內(nèi)有無(wú)結(jié)石及結(jié)石大小有著重要的作用。避免結(jié)石遺漏或殘留對(duì)術(shù)后排尿產(chǎn)生影響。對(duì)于膀胱及后尿道內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴感染的病例可以明確是否需要進(jìn)行分期治療提供依據(jù)。軟鏡下檢查結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率高，能對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇提供幫助。

對(duì)于膀胱頸部及后尿道的檢查包括膀胱頸部結(jié)構(gòu)完整性、精阜的完整性和尿道括約肌情況。嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致的膀胱頸部后尿道損傷導(dǎo)致的后尿道缺損或膀胱頸部結(jié)構(gòu)破壞，傳統(tǒng)的尿道造影檢查無(wú)法明確診斷的病例，尿道鏡檢查的優(yōu)勢(shì)明顯。通過(guò)觀察括約肌部位的結(jié)構(gòu)變化和預(yù)判術(shù)后尿失禁的發(fā)生情況，為手術(shù)方式及手術(shù)路徑的選擇提供有效依據(jù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致后尿道結(jié)構(gòu)損毀的患者可能需要復(fù)雜的經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰途徑進(jìn)行治療。

明確尿道內(nèi)有無(wú)假道形成、有無(wú)直腸瘺道及確定直腸瘺口的正確位置，對(duì)手術(shù)前患者情況的充分告知及對(duì)手術(shù)操作準(zhǔn)備提供依據(jù)，對(duì)于既往后尿道手術(shù)失敗后多次行擴(kuò)張等腔內(nèi)治療后尿道假道形成的診斷具有較高的價(jià)值。有效的尿道鏡檢相比CT造影，能在直視下觀察尿道直腸瘺口及周?chē)闆r，對(duì)直腸瘺口位置較為精確的定位。對(duì)復(fù)雜性尿道直腸瘺口位置及周?chē)闆r提供幫助，對(duì)手術(shù)路徑的選擇也有很大幫助。而且檢查的費(fèi)用更低，耐受程度及安全性更好，可以減少放射性照射的危險(xiǎn)。在檢查中筆者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)軟鏡檢查，尿道假道及尿道直腸瘺口的發(fā)現(xiàn)比例明顯高于硬鏡檢查的患者，對(duì)比造影檢查的優(yōu)勢(shì)更明顯。

軟鏡檢查可區(qū)分正常尿道黏膜、尿道瘢痕組織以及尿道假道，為分辨及分離出正常尿道組織提供支持。也可以明確精阜的位置及近端尿道黏膜的情況，避免遠(yuǎn)端正常尿道和近端假道的錯(cuò)誤吻合，因而軟鏡可作為手術(shù)中重要的指導(dǎo)工具來(lái)辨別正常的近端尿道的確切位置，提高手術(shù)成功率[9]，已經(jīng)在臨床或手術(shù)中得到運(yùn)用。

許多研究證實(shí)膀胱軟鏡檢查的耐受性及疼痛情況明顯好于膀胱硬鏡檢查[10-11]，本研究顯示PFUDDs導(dǎo)致的尿道狹窄患者檢查后疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)顯示無(wú)論是經(jīng)尿道及經(jīng)膀胱造瘺口的檢查、檢查后的延時(shí)疼痛評(píng)分，膀胱軟鏡的疼痛評(píng)分均明顯優(yōu)于膀胱硬鏡檢查。這些優(yōu)勢(shì)是由膀胱軟鏡的特性所決定的，傳統(tǒng)硬性膀胱鏡為金屬材料，管徑較粗，無(wú)法彎曲，對(duì)尿道周?chē)M織損傷較大。而軟鏡鏡體柔軟，管徑細(xì)，對(duì)尿道黏膜的刺激、損傷較小，可減少對(duì)尿道黏膜的醫(yī)源性損傷，對(duì)患者造成的痛苦較輕[12]。這些特點(diǎn)使檢查后的肉眼血尿、尿道刺激癥狀及尿道熱的發(fā)生明顯低于硬鏡檢查[6]。軟鏡末端可向上下彎曲的角度較大，克服了視野盲端，對(duì)膀胱頸部及尿道內(nèi)口檢查優(yōu)勢(shì)尤為明顯。對(duì)患者而言，降低了檢查的疼痛刺激，減少膀胱痙攣，無(wú)出血，痛苦小，更易為患者接受。對(duì)醫(yī)師而言，視野清晰，做到無(wú)盲區(qū)檢查，同時(shí)提供了光亮度更高、分辨率更好的優(yōu)質(zhì)圖像，檢查的有效性得到提高。

有研究顯示當(dāng)膀胱鏡前端經(jīng)過(guò)尿道外括約肌部分時(shí)疼痛評(píng)分最高，這是男性患者在鏡檢過(guò)程中痛感最高的部位[13]。而PFUDDs患者因損傷部位常見(jiàn)于外括約肌處，鏡檢時(shí)不通過(guò)此處因而也是疼痛指數(shù)明顯較低的可能因素。至于局部麻醉藥物應(yīng)用對(duì)鏡檢時(shí)的鎮(zhèn)痛作用是否會(huì)對(duì)疼痛評(píng)分結(jié)果產(chǎn)生影響，薈萃分析表明，男性患者接受膀胱軟鏡檢查時(shí)，利多卡因與潤(rùn)滑劑的作用相似[14-15]，而且局部麻醉用藥后延時(shí)的檢查與即刻進(jìn)行檢查組間也未有差異[16]。當(dāng)然本研究存在許多局限性，患者的選擇及檢查是非盲的；疼痛評(píng)分的不確定因素很多都可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究結(jié)果表明在已有的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上，膀胱軟鏡檢查能更充分地了解后尿道、膀胱及膀胱頸部情況，為患者明確病變情況及治療提供更多幫助，同時(shí)檢查的有效性及疼痛耐受性也更好，對(duì)于后尿道狹窄患者的治療也有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為PFUDDs尿道狹窄患者術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)檢查方法。

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（曾文軍 編輯）

Clinical application and pain tolerance of fl exible cystoscopy in pelvic fracture urethral distraction defects stricture

Chong-Rui Jin, Ying-long Sa, Jiong Zhang, Qiang Fu, Yue-min Xu
(Department of Urology, the Sixth People’s Hospital affi liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China)

ObjectiveTo study the value of flexible cystoscopy in diagnosing posterior urethral strictures resulting from pelvic fracture and the pain score of the examination. MethodsBetween 2014 and 2015, 120 male patients with pelvic fracture urethral distraction defect were evaluated by cystoscopy before surgery. In this study, flexible cystoscopy was used in 87 patients, 33 patients received conventional rigid cystoscopy. The cystoscopy was introduced into the posterior urethra and the area was evaluated for the length of the proximal urethra and any possible fistulas, false passages, calculi or displacement of the posterior urethra. The patient’s pain feeling was recorded during the examination, 24 hrs after cystoscopy examination. The pain feeling result was achieved by visual analogue pain scale.ResultsSevere allergic reaction or obvious discomfort did not occur in any patients after cystoscopy. By comparing the data obtained from fl exible cystoscopy to those from conventional urethrography, the rate of detection in other abnormalities was higher in fl exible cystoscopy than in conventional urethrography. 21, 5, 7 and 5 patients were detected with calculus, posterior urethral structure damage, false passage and fi stula respectively. In comparison, the abnormalities were only observed in 3, 2, 3 and 1 patients respectively through conventionalurethrography imaging. However, the pain feeling of the flexible cystoscopy is better than the convenional rigid cystoscopy. The statistical difference was found in the pain feeling score during the examination and later after the examination. Conclusions Flexible cystoscopy is a safe and valuable procedure in the evaluation of the posterior urethra in patients with pelvic fracture urethral distraction defect before surgery.

pelvic fracture; urethral injury; posterior urethra stricture; fl exible cystoscopy

R695

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.003

1007-1989（2017）01-0015-05

2016-06-27