何道易，李艷紅，尹小康，陳梅晞

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

支氣管鏡治療胸部外科手術(shù)術(shù)后肺不張和肺部感染的Meta分析

何道易，李艷紅，尹小康，陳梅晞

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

目的Meta分析支氣管鏡治療胸部外科手術(shù)術(shù)后肺不張和肺部感染的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed；中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)限從建庫(kù)至2016年4月，納入比較胸部手術(shù)后使用支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療肺不張及肺部感染的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8篇隨機(jī)對(duì)照研究（共計(jì)543例患者），常規(guī)治療組為275例，支氣管鏡合并常規(guī)治療組為268例，支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法治療胸部手術(shù)肺不張、肺部感染的有效率與常規(guī)治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=3.80，95%CI（2.24，6.45），P =0.000]。結(jié)論支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)于胸部術(shù)后并發(fā)癥肺不張和肺部感染與常規(guī)療法相比具有較高的治療意義。

支氣管鏡；肺不張；肺部感染；Meta分析

肺部感染的發(fā)生率占普胸手術(shù)的20.00%～75.00%，并發(fā)肺不張的占18.00%～30.00%，其死亡率高達(dá)30.00%～46.00%[1-3]和術(shù)后肺不張和感染的治療具有重大臨床價(jià)值。支氣管鏡目前廣泛應(yīng)用于肺部疾病診治中，汪斌超等[4]研究提示目前支氣管鏡的診斷與治療的使用次數(shù)比約為51∶49，在支氣管鏡治療中氣道護(hù)理占到86.00%，MAHAJAN[5]、于修義[6]、張忠德[7]和王衛(wèi)杰[8]等研究指出支氣管鏡吸痰對(duì)于胸部手術(shù)后治療肺部感染、肺不張安全有效，然而MARINI等[9]指出支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)肺不張的療效與常規(guī)治療并無(wú)明顯差異。胸部手術(shù)后支氣管鏡吸痰治療手術(shù)后肺部感染和肺不張是一個(gè)重要的、有價(jià)值的研究課題，目前研究結(jié)論不一，故本文對(duì)國(guó)內(nèi)外8篇有關(guān)的病例對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，以期通過(guò)綜合評(píng)價(jià)，對(duì)支氣管鏡吸痰在治療胸部術(shù)后肺部感染、肺不張的療效觀察中得到啟示，從而為胸部術(shù)后肺部感染和肺不張的治療提供一定的參考價(jià)值及科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①比較胸部手術(shù)后使用支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療肺不張及肺部感染的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），無(wú)論是否隱藏或采用盲法；②文獻(xiàn)的主要指標(biāo)包括本文的研究指標(biāo)；③文獻(xiàn)對(duì)患者性別、年齡和一般狀況等進(jìn)行比較，并具有可比性；④有肺部感染、肺不張?jiān)\斷、治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象為兒童；②數(shù)據(jù)重復(fù)；③數(shù)據(jù)不一致，不能用報(bào)告偏倚解釋（數(shù)據(jù)錯(cuò)誤）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)限從建庫(kù)至2016 年4月。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為英文和中文。英文檢索詞：bronchoscopy、tracheoscopy fiberobronchoscopy、fiberoptic bronchoscope、postoperative complications、postoperative morbidity、intraoperative complications、pulmonary atelectasis、lung collapse、atelectasis，thoracic operation。中文檢索關(guān)鍵詞：氣管鏡、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肺不張、胸部手術(shù)。依照預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，獲取目的文獻(xiàn)的全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名評(píng)價(jià)員按照預(yù)先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及數(shù)據(jù)提取，最后進(jìn)行交叉核對(duì)，若有分歧可通過(guò)多人討論及專家意見(jiàn)決定資料的取舍。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3版推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下7項(xiàng)：①采用何種隨機(jī)方法；②是否進(jìn)行分配隱藏；③患者與研究者盲法實(shí)施情況；④結(jié)果評(píng)估者盲法實(shí)施情況；⑤結(jié)果的完整性；⑥有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。對(duì)于每篇納入的RCT依據(jù)以上7個(gè)項(xiàng)目，如果“滿足”意味著低度偏倚；“不滿足”意味著高度偏倚；若研究中無(wú)充分細(xì)節(jié)報(bào)道或未提及表明風(fēng)險(xiǎn)未知。另采用改良Jadad量表評(píng)價(jià)納入研究和文獻(xiàn)質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下4個(gè)維度：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、退出/失訪。評(píng)分為1～3分，視為低質(zhì)量，4～7分則視為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，）作為效應(yīng)量，以各效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間（confidence internal，CI）表示結(jié)果。先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若各研究之間無(wú)異質(zhì)性（P ＞0.1，I2＜50%），則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之，則對(duì)納入資料進(jìn)行亞組分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初篩文獻(xiàn)共計(jì)728篇。其中，中文文獻(xiàn)713篇，英文文獻(xiàn)15篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)剩余517篇，閱讀題目及摘要剔除不合格文獻(xiàn)502篇，閱讀余下15篇文獻(xiàn)全文，剔除不合要求文獻(xiàn)7篇，最后共納入文獻(xiàn)8篇，共計(jì)543例患者，常規(guī)治療組為275例，支氣管鏡合并常規(guī)治療組為268例，此外，在這8篇文獻(xiàn)中有3篇報(bào)道了治療時(shí)間，故納入行定量合成分析文獻(xiàn)3篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3版推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具，對(duì)納入的8篇RCT 研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并利用Meta分析軟件作出各納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總結(jié)（圖2）；另使用Jadad評(píng)分，分別評(píng)價(jià)納入的8篇研究，有2篇文獻(xiàn)為2分，3篇文獻(xiàn)為4分，2篇文獻(xiàn)為5分，1篇文獻(xiàn)為6分。見(jiàn)表2。

圖1 文章篩選流程圖Fig. 1 Flow diagram for study selection process

表1 納入研究的一般特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Jadad score of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

8篇文獻(xiàn)[9-16]均報(bào)道了兩種不同方法術(shù)后有效率，各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P =0.950），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果示：支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法治療胸部手術(shù)后肺不張、肺部感染的有效率與常規(guī)治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=3.80，95%CI （2.24，6.45），P =0.000]（圖3）?？紤]到MARINI[9]、王長(zhǎng)軍[11]、張鴻飛[13]等的研究中納入了非手術(shù)外科患者，故除外這3篇文章后，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%，P =0.880），故采用固定效應(yīng)模型再次Meta分析，結(jié)果示：支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法治療胸部手術(shù)后肺不張、肺部感染的有效率仍優(yōu)于常規(guī)組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=3.80，95%CI（2.06，7.01），P =0.000]。剔除張鴻飛[13]、張素蘭[14]兩篇低質(zhì)量文章，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（I2=0%，P =0.830）提示無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果提示：支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法治療胸部手術(shù)后肺不張、肺部感染的有效率仍優(yōu)于常規(guī)組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=3.89，95%CI（2.07，7.31），P =0.000]。這3個(gè)結(jié)果一致，均提示支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法可以提高胸部手術(shù)后肺不張、肺部感染的治療率；結(jié)果穩(wěn)健性良好，說(shuō)明此研究有較好的可靠性。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Meta總結(jié)圖Fig. 2 Risk of bias graph of included studies

圖3 兩組總有效率比較的Meta分析森林圖Fig.3 Forest plot showing comparison of efficacy of using bronchoscopy vs normal treatment

2.4 發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱（圖4），表明可能存在發(fā)表偏倚。與陰性結(jié)果的研究可能未發(fā)表，納入研究的樣本量偏小等因素有關(guān)。

圖4 兩組總有效率比較的漏斗圖Fig.4 Funnel plot of comparison of efficacy of using bronchoscopy vs normal treatment

3 討論

肺不張、肺部感染是胸部手術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，兩者關(guān)系密切，相互作用，故術(shù)后肺部感染時(shí)常將兩者聯(lián)系討論[17-19]。有研究指出，高齡、肺功能差、吸煙、術(shù)前合并肺內(nèi)感染病灶、手術(shù)方式復(fù)雜及抗菌藥物應(yīng)用不合理均為開(kāi)胸術(shù)后肺部感染的易感因素[20]，術(shù)后肺不張可分為限制性肺不張、阻塞性肺不張、非限制性非阻塞性肺不張，其中阻塞性肺不張最為常見(jiàn)[18，21]。目前治療術(shù)后并發(fā)癥的方法很多，如控制疼痛、積極翻身、使用敏感抗生素和霧化等等，有研究指出，僅僅使用這些方法時(shí)，肺復(fù)張效果不理想[21]，劉勇恩等[22]研究表明，對(duì)肺不張患者應(yīng)立即經(jīng)纖維支氣管鏡吸引沖洗，直至分泌物吸凈及肺復(fù)張，繼發(fā)感染亦可望較快吸收。

支氣管鏡自發(fā)明后，經(jīng)過(guò)了快速發(fā)展，圖像更加逼真，管徑更小，故患者的耐受性更好，適應(yīng)證更廣[23]。楊華平等[24]研究提示：湖南省可曲性支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%，病死率為0.06‰，普及率較高，不少于71.60%的二級(jí)及以上醫(yī)院可以開(kāi)展支氣管鏡工作，其中69.80%的醫(yī)院都開(kāi)展了肺泡灌洗工作。支氣管鏡檢查、治療的安全性亦得到廣泛認(rèn)可，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)所撰寫(xiě)的纖維支氣管鏡指南指出：支氣管鏡在重癥監(jiān)護(hù)室、高齡和心臟病等患者的診斷和治療中是安全有效的[25]。本文通過(guò)Meta分析的方法，發(fā)現(xiàn)了支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)治療可以提高術(shù)后肺不張肺部感染的治愈率。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，4項(xiàng)研究詳細(xì)描述了隨機(jī)方法，其余的隨機(jī)方法尚不明確，沒(méi)有研究介紹了詳細(xì)的分組隱藏方案。因此，選擇性偏倚存在的可能性較高。本研究的目的在于比較常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡吸痰治療與常規(guī)治療的療效差異，涉及具體治療方案的選擇和醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題。而治療方案的選擇必須尊重患者的知情同意權(quán)，在征求患者同意的情況下方能進(jìn)行，另外胸部手術(shù)后患者，在實(shí)施支氣管鏡治療時(shí)往往處于清醒狀態(tài)，有時(shí)行支氣管鏡治療尚需患者配合，給隨機(jī)分配、盲法的實(shí)施造成極大困難，不可避免產(chǎn)生偏倚。檢索文獻(xiàn)時(shí)限定文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文和英文，且檢索到文獻(xiàn)以中文為主，故存在一定的發(fā)表偏倚。此外，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究樣本量均不大，故建議以后的研究注意增加樣本，注意支氣管鏡操作者及肺部影像判讀者實(shí)施盲法。但本研究的穩(wěn)健性好，結(jié)果可靠性較強(qiáng)。

綜上所述，支氣管鏡聯(lián)合常規(guī)療法治療胸部術(shù)后并發(fā)肺不張和肺部感染，可以提高治愈率。然而，本研究受納入研究質(zhì)量和數(shù)量所限，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步開(kāi)展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本的對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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（曾文軍 編輯）

Meta-analysis of effi cacy and value of bronchoscopy combined with normal treatment for postoperative complicationsatelectasis and pneumonia

Dao-yi He, Yan-hong Li, Xiao-kang Yin, Mei-xi Chen
(Department of Respiratory Medicine, the Affi liated Hospital of Guilin Medical University, Guilin, Guangxi 541001, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and value of bronchoscopy combined with normal treatment for postoperative complications-atelectasis and pneumonia.MethodA systematic search in PubMed, CNKI, WANFANG was performed using “bronchoscopy” crossed with “atelectasis”, “pneumonia”. All the randomized controlled trials (RCT) on bronchoscopy used for postoperative complications were collected, which contain atelectasis or pneumonia. Meta-analysis was handled by RevMan 5.3.ResultA total of 543 clients included in 8 studies, There were statistically significant differences in development of postoperative pulmonary complications such as atelectasis and pneumonia treated with normal treatment or fi brotic bronchoscopy additionally [=3.80, 95%CI (2.24, 6.45), P = 0.000].ConclusionBronchoscopy combined with normal treatment is more effective and useful than normal treatment in postoperative complications-atelectasis and pneumonia.

bronchoscopy; atelectasis; pneumonia; Meta-analysis

R563

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.007

1007-1989（2017）01-0033-06

2016-06-27

陳梅晞，E-mail：chenmx@ glmc.edu.cn；Tel:13307837992