楊健，蔣宏毅，傅發(fā)軍，肖小旺，郭小亮

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410011；2.湖南省長沙市中心醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410004）

輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡鞘聯(lián)合軟鏡治療輸尿管中上段結(jié)石的回顧性分析

楊健1，蔣宏毅1，傅發(fā)軍2，肖小旺2，郭小亮2

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410011；2.湖南省長沙市中心醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410004）

目的探討輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡鞘聯(lián)合軟鏡治療輸尿管中上段結(jié)石的臨床價值。方法 回顧性分析2014年11月-2016年8月確診輸尿管中上段結(jié)石住院患者，治療組110例：先用輸尿管硬鏡經(jīng)過軟鏡鞘碎石取石，再使用輸尿管軟鏡通過軟鏡鞘碎石取石；對照組110例：采用傳統(tǒng)直接用軟鏡經(jīng)過軟鏡鞘碎石。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石大小和發(fā)病部位無差異（P ＞0.05），比較兩組患者手術(shù)時間、結(jié)石處理時間、住院日、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 治療組有效率為90.0%，高于對照組87.3%但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；在手術(shù)處理時間、結(jié)石處理時間和軟鏡使用臺次上，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）；而住院時間、并發(fā)癥發(fā)生比例在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結(jié)論 使用輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡及軟鏡鞘較傳統(tǒng)軟鏡碎石方法，治療效果好，復(fù)發(fā)率低，且能延長軟鏡的使用壽命，值得臨床推廣。

輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；輸尿管結(jié)石；臨床研究

輸尿管結(jié)石常導致嚴重的疼痛，臨床引起腎積水和/或尿路感染，最終可能出現(xiàn)腎功能不全，嚴重者可能危及生命[1]。藥物治療常常無法達到理想的治療效果而需外科手術(shù)治療[2]。目前一致認為輸尿管鏡是最有效的治療尿路結(jié)石的方法，傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床上治療已獲得肯定，但因使用中損耗較大，成本高，我科采用改良技術(shù)提高了輸尿管軟鏡的使用效率，并提高臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集湖南省長沙市中心醫(yī)院泌尿外科2014年11月-2016年8月因輸尿管中上段結(jié)石入院患者，經(jīng)臨床表現(xiàn)（間斷性腰腹痛及血尿）及B超、靜脈尿路造影等檢查，并經(jīng)泌尿系CT檢查確診。輸尿管上段為腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）至骶髂關(guān)節(jié)上緣以上，中段為骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間[3]。隨機分為治療組與對照組。治療組110例，男17例，女93例，年齡20～64歲，平均36.3歲；結(jié)石大?。?.94±0.28）cm×（1.67±0.52）cm。上段結(jié)石82例，中段結(jié)石28例；左側(cè)結(jié)石57例，右側(cè)結(jié)石53例。對照組110例，男11例，女99例；年齡21～70歲（平均40.5歲）。上段結(jié)石75例，中段結(jié)石35例；左側(cè)結(jié)石61例，右側(cè)結(jié)石49例。結(jié)石大小（0.99±0.42）cm×（1.73±0.81）cm。治療組與對照組患者在年齡、性別、結(jié)石大小和發(fā)病部位比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），說明兩組間患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，有效率=痊愈+顯效/本組病例例數(shù)×100.0%，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組患者有效率比較

治療組痊愈83例，顯效16例，有效8例，無效3例，有效率為90.0%；對照組痊愈77例，顯效19例，有效9例，無效5例，有效率為87.3%，治療組有效率高于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.41，P =0.524）。見表2。

表2 兩組患者有效率比較Table 2 Comparison of the efficiency between the two groups

2.2 治療組與對照組患者住院及手術(shù)情況和軟鏡使用情況比較

治療組手術(shù)時間為（40.0±16.4）min，對照組為（60.0±20.3）min；治療組結(jié)石處理時間（20.0± 10.8）min，對照組為（47.0±19.2）min；治療組住院日（2.0±0.4）d，對照組（5.0±0.7）d；治療組軟鏡使用臺次為（118.0±37.0）臺，對照組為（76.0±19.0）臺；治療組手術(shù)時間和結(jié)石處理時間較對照組短，軟鏡使用臺次多于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組住院日及并發(fā)癥發(fā)生比例低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥為感染、輸尿管損傷和輸尿管狹窄，治療組出現(xiàn)并發(fā)癥5例，對照組并發(fā)癥12例，組間比較差異不具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.12，P =0.077）。見表3。

表3 兩組患者住院及手術(shù)情況和軟鏡使用情況比較Table 3 Comparison of hospital and surgical condition between the two groups

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見疾病，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石技術(shù)是目前治療泌尿系結(jié)石病最為先進的技術(shù)之一。以往輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石可以通過腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)碎石等治療方法治療[4]。軟性輸尿管腎鏡的歷史比硬鏡早近10年，1964年MARSHALL報道9F的可彎性內(nèi)鏡觀察到輸尿管結(jié)石，這是最早的軟性輸尿管鏡；1970年TAKAYASU報道了可彎性輸尿管鏡逆行觀察輸尿管與腎臟[5-6]。輸尿管軟鏡的末端可主動彎曲，其直徑范圍6.75～9.00 F，最大優(yōu)點是可到達整個尿路系統(tǒng)，包括腎下盞。輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光技術(shù)是經(jīng)尿道-輸尿管-腎盂腔內(nèi)碎石，鈥激光的碎石是將結(jié)石碎成粉末狀排出，如此鈥激光碎石技術(shù)可降低手術(shù)治療的創(chuàng)傷，提高泌尿系結(jié)石治愈率[7]。該項技術(shù)比起其他手術(shù)方式有著手術(shù)風險低、并發(fā)癥少、患者 痛苦小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。輸尿管軟鏡對上尿路疾病特別是腎盂腎盞內(nèi)疾病發(fā)現(xiàn)有獨到的作用；不僅可以進行檢查（活檢），還可以配合其他設(shè)備（如激光等）進行治療[8-10]。

基于以上分析,高原4月喜馬拉雅地區(qū)(E區(qū))感熱通量與長江以南夏季降水相關(guān)性通過顯著性檢驗的區(qū)域最多,故將高原喜馬拉雅地區(qū)(E區(qū))定義為感熱通量變化的關(guān)鍵區(qū),同時將關(guān)鍵區(qū)4月感熱通量的時間序列定義為高原感熱通量指數(shù)。此外,兩者呈負相關(guān)關(guān)系,所以關(guān)鍵區(qū)4月感熱通量偏弱(偏強)時,長江以南區(qū)域夏季降水偏多(偏少)。為此,高原感熱通量指數(shù)可以作為長江以南地區(qū)夏季降水的預(yù)報因子之一。

但輸尿管軟鏡的易損性阻礙其臨床應(yīng)用和普及，如多次使用，彎曲程度將受限，光纖也可能出現(xiàn)斷裂，顯示屏上顯示黑點增多，而影響視野清晰度；旋轉(zhuǎn)裝置在人體內(nèi)容易損壞；工作通道容易損壞；維修時間周期長；維修費用極高；不可高溫高壓消毒滅菌；不能解決連臺手術(shù)問題，損耗較大。

我科自2014年開始開展輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡鞘聯(lián)合軟鏡治療輸尿管中上段結(jié)石技術(shù)，先用輸尿管硬鏡經(jīng)過軟 鏡鞘取石，再使用軟鏡通過軟鏡鞘碎石取石，本研究將此方法與傳統(tǒng)輸尿管鏡手術(shù)比較，選取在年齡、性別、結(jié)石大小和發(fā)病部位無差異的兩組患者（P ＞0.05）來進行研究。采用不同手術(shù)處理方法，結(jié)果顯示治療組有效率為90.0%，高于對照組87.3%但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；在手術(shù)處理時間、結(jié)石處理時間和軟鏡使用臺次上，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）；而住院時間和并發(fā)癥發(fā)生比例在兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結(jié)果說明使用改良的輸尿管鏡手術(shù)方法，可以使得輸尿管軟鏡不易損壞，這樣既可以使手術(shù)得以更順利的進行，保證安全的前提下，又可以使軟鏡損耗減少，能充分利用軟鏡做更多的手術(shù)。除了輸尿管結(jié)石，部分腎盂結(jié)石也可以用同樣的方法處理。但這種治療方法主要適合女性患者，因為解剖因素，男性尿道較女性尿道長且有恥骨前彎和恥骨下彎，部分男性患者的輸尿管結(jié)石硬鏡下通過軟鏡鞘無法處理。

綜上所述，使用輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡及軟鏡鞘，較傳統(tǒng)碎石取石方法，治療效果好，復(fù)發(fā)率低，且能延長軟鏡的使用壽命，值得臨床大力推廣。

參 考 文 獻：

[1] TISELIUS H G, ACKERMANN D, ALKEN P, et al. Guidelines on urolithiasis[J]. Eur Urol, 2001, 40(4): 362-371.

[2] EISNER B H, GOLDFARB D S, PAREEK G. Pharmacologic treatment of kidney stone disease[J]. Urol Clin North Am, 2013, 40(1): 21-30.

[3] 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 184-213.

[3] NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of diseases in Urology of China[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2014: 184-213. Chinese

[4] BHATIA V, BIYANI C S. Calculus disease in duplex system--role of extracorporeal shockwave lithotripsy[J]. Urol Int, 1993, 50(3): 164-169.

[5] MARCHINI G S, MELLO M F, LEVY R, et al. Contemporary trends of inpatient surgical management of stone disease: national analysis in an economic growth scenario[J]. J Endourol, 2015, 29(8): 956-962.

[6] 韓慶杰, 吳萬瑞. 腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)治療進展[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2015, 35(3): 450-452.

[6] HAN Q J, WU W R. The treatment progress of minimally invasive technique on renal calculus[J]. International Journal of Urology and Nephrology, 2015, 35(3): 450-452. Chinese

[7] 劉定益, 王鍵, 唐崎, 等. 輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段漂浮結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(7): 603-605.

[7] LIU D Y, WANG J, TANG Q, et al. The treatment of upper ureteral drifting calculus through fl exible ureteroscope[J]. Chin J Min Inv Surg, 2013, 13(7): 603-605. Chinese

[8] MATLAGA B R, JANSEN J P, MECKLEY L M, et al. Treatment of ureteral and renal stones: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials[J]. J Urol, 2012, 188(1): 130-137.

[9] BADER M J, EISNER B, PORPIGLIA F, et al. Contemporary management of ureteral stones[J]. Eur Urol, 2012, 61(4): 764-772. [10] LIU D Y, HE H C, WANG J, et al. Ureteroscopy lithotripsy using holmium laser for 187 patients with proximal ureterd stones[J]. China Med J (Engl), 2012, 125(9): 1542-1546.

（曾文軍 編輯）

Combination treatment of fl exible/fl exible sheath and rigid ureteroscopic lithotripsy for upper and middle ureteral stones

Jian Yang1, Hong-yi Jiang1, Fa-jun Fu2, Xiao-wang Xiao2, Xiao-liang Guo2
(1.Department of Urology, the Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan
410011, China; 2. Department of Urology, Central Hospital, Changsha, Hunan, 410004, China)

ObjectiveTo study the combination treatment of fl exible/fl exible sheath and rigid ureteroscopic lithotripsy (F-ul) for upper and middle ureteral stones.MethodsThe clinical data of patients diagnosed of upper and middle ureteral stones were collected. The treated group (110 cases): fi rstly treated with rigid ureteroscopic lithotripsy to broke and removed stones through fl exible sheath, then the fl exible ureteroscopic lithotripsy was used to broke and removed stones through fl exible sheath; The control group (110 cases): traditional operation for ureter calculi. The clinical data was compared between the two groups.ResultsThe effective ratio of treatment group is 90.0%, which was better than that of control group (87.3%) (P ＞ 0.05). The operation time, stone processing time of treatment group were signifi cantly shorter than those of control group (P ＜ 0.05), and F-ul using time was signifi cantly much more (P ＜ 0.05). The hospitalization time and complication rate were no signifi cantly difference between the two groups (P ＞ 0.05).ConclusionThe method of combining flexible/flexible sheath and rigid ureteroscopic lithotripsy for upper and middle ureteral stones was better than that of traditional operation, which worth to be popularize in clincal treatment.

rigid ureteroscopic lithotripsy; fl exible ureteroscopic lithotripsy; ureter calculi; clinical research

R693.4

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.005

1007-1989（2017）01-0025-04

2016-09-18

蔣宏毅，E-mail：henry1965@qq.com

作者現(xiàn)工作單位為長沙市中心醫(yī)院