盛昕玫，趙衛(wèi)東，陳曦曦，李中

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥230001；2.安徽省合肥市第三人民醫(yī)院信息中心，安徽 合肥 230022）

宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素的對比研究

盛昕玫1，趙衛(wèi)東1，陳曦曦1，李中2

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥230001；2.安徽省合肥市第三人民醫(yī)院信息中心，安徽 合肥 230022）

目的通過對比研究宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)下術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥影響因素，來指導(dǎo)今后此類手術(shù)的臨床實(shí)踐。方法回顧性分析2013年1月-2015年12月于該院接受宮頸癌腹腔鏡手術(shù)患者314例為研究對象，觀察其并發(fā)癥發(fā)生率，并用多因素分析法分析并發(fā)癥的影響因素。結(jié)果術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)為20例，占比為6.37%，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)為80例，占比25.48%，術(shù)中并發(fā)癥影響因素包括國際產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其中醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)值最高，為2.00，95%置信區(qū)間為1.00～4.25；術(shù)后并發(fā)癥影響因素主要包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間，其中手術(shù)時(shí)間值最高，為4.69，95%置信區(qū)間為1.05～2.84。結(jié)論宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)下術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥很難完全避免，但可以通過對年齡、BMI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO、手術(shù)時(shí)間和醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等影響因素的控制盡量減少并發(fā)癥。

術(shù)中與術(shù)后；并發(fā)癥；影響因素；腹腔鏡根治術(shù)

宮頸癌是女性第二大常見惡性腫瘤，平均全球每年約有50萬新增患者，并有27萬患者死于該病[1]。傳統(tǒng)的宮頸癌治療方法是使用開腹宮頸癌根治術(shù)，隨著腹腔鏡根治術(shù)治療宮頸癌方法的出現(xiàn)[2]，我國近年來腹腔鏡手術(shù)的開展及技術(shù)日漸成熟，在婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療中也開始廣泛使用[3]，雖然腹腔鏡有創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少等諸多優(yōu)點(diǎn)，但是研究表明腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥很難完全避免[4]。目前宮頸癌腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥影響因素研究主要集中在術(shù)后并發(fā)癥上，鮮有對術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行對比研究的，本文旨在通過術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及影響因素進(jìn)行對比研究，以指導(dǎo)今后此類手術(shù)的臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院首先將此次研究方案報(bào)送醫(yī)療道德委員會批準(zhǔn)，所有參與此次研究的患者、醫(yī)生以及護(hù)理人員均簽署自愿書，保證此次研究室所有參與者真實(shí)意愿的表現(xiàn)。選取2013年1月-2015年12月于本院接受宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)患者314例為研究對象。患者年齡22 ～ 69（45.00±7.82）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）17.5～29.3（25.10±3.20）kg/m2；共6位腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)時(shí)間200～280（240.00± 30.00）min；醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)1～5（2.20±0.80）年。

患腺癌的有12例，患鱗癌的有299例，患鱗腺癌的有3例，ⅠB1期：179例；ⅠB2期：55例；ⅡA1期：21例；ⅡA2期：31例；ⅡB期：28例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)過婦科檢查、盆腹腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查及宮頸活檢，符合國際產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）關(guān)于宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)IGO選?、馚1～ⅡB期。排除：心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。蛔陨砻庖咝约膊〖皭盒阅[瘤患者。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取截石位于臺上，常規(guī)消毒鋪巾，置入杯狀舉宮器，穿刺氣腹形成后，充二氧化碳CO2氣體3 L，待腹腔內(nèi)壓力升至12～13 mmHg后，用10 mm套管針穿刺腹腔進(jìn)入腹腔鏡。淋巴結(jié)清掃包括：超聲刀打開右側(cè)腹膜，暴露右髂血管，于髂血管分叉上3 cm處自上而下分離清除右髂總動靜脈上方、右腰大肌內(nèi)側(cè)、右髂外動脈上的脂肪淋巴結(jié)組織至旋髂深靜脈水平，分離清除腹股溝深、右側(cè)髂內(nèi)動脈上方及外側(cè)的脂肪淋巴結(jié)組織，打開右膀胱側(cè)窩，分離清除右髂外靜脈內(nèi)側(cè)下方的脂肪淋巴結(jié)組織，探及右閉孔神經(jīng)，分離清除右閉孔神經(jīng)上方及兩側(cè)的脂肪淋巴結(jié)組織，分離暴露子宮動脈，于起始部予以凝切。同法處理左側(cè)盆腔淋巴結(jié)組織及左側(cè)子宮動脈，分別置入標(biāo)本袋。根治性子宮切除的步驟：距宮角部3 cm超聲刀凝切雙側(cè)圓韌帶，提起雙側(cè)骨盆漏斗韌帶凝切至雙側(cè)宮角部以切除雙側(cè)附件。距宮旁＞3 cm處超聲刀向?qū)m骶韌帶方向打開闊韌帶后葉，打開子宮直腸返折腹膜，緊貼宮頸分離直腸陰道間隙，推開腸管，暴露宮骶韌帶內(nèi)、外側(cè)緣，距宮頸3 cm處凝切宮骶韌帶，超聲刀于圓韌帶中外1/3處切斷圓韌帶，打開闊韌帶前葉及膀胱返折腹膜，游離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口。超聲刀沿輸尿管內(nèi)上方切開輸尿管隧道前壁組織至輸尿管入膀胱處，超聲刀切開輸尿管隧道后壁組織，將輸尿管自主韌帶及陰道壁上分離，分離膀胱陰道間隙，切斷雙側(cè)膀胱宮頸韌帶，繼續(xù)下推膀胱至宮頸外口下方＞3 cm，距宮旁3 cm逐次凝切雙側(cè)主韌帶。單極電凝切開陰道壁約1 cm做標(biāo)記，經(jīng)陰道環(huán)形切開陰道壁并取出子宮，經(jīng)陰道0號微喬線縫合陰道殘端。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中并發(fā)癥：包括泌尿系統(tǒng)中的膀胱損傷、輸尿管損傷、消化系統(tǒng)中的腸管損傷、血液循環(huán)系統(tǒng)中的血管損傷。術(shù)后并發(fā)癥：包括泌尿系統(tǒng)中的膀胱陰道瘺、輸尿管瘺、尿潴留、消化系統(tǒng)中的腸瘺、腸梗阻、淋巴系統(tǒng)系統(tǒng)中的淋巴囊腫和淋巴水腫等?；颊叩呐R床資料：包括年齡、BMI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和輔助化療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2和Fisher檢驗(yàn)，在因素分析中首先使用單因素變量分析宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)下術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，影響因素賦值說明如下，年齡：＜20為1，年齡≥20但＜60為2，≥60為3；BMI：＜25為1，≥25 為2；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有為1，無為2；FIGO：ⅠB1期、ⅠB2期為1，ⅡA1期、ⅡA2期、ⅡB期為2；手術(shù)時(shí)間：＜240 min為1，≥240 min為2；醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：2年以下為1，2年以上為2；輔助化療：有為1，無為2。然后將P ＜0.1的相關(guān)因素，代入多因素Logistic回歸分析宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)下術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

在本次研究中，按照術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥兩方面進(jìn)行討論。發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)為20例，占比為6.37%。包括泌尿系統(tǒng)的膀胱損傷2例術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后給予保留導(dǎo)尿處理；輸尿管損傷9例，術(shù)中在膀胱鏡下給予斷端吻合，或置入雙“J”管，術(shù)后保留導(dǎo)尿，2或3周后拔出；消化系統(tǒng)的腸管損傷3例，修補(bǔ)破口或斷端吻合，放置胃腸減壓管和引流管，腹腔內(nèi)予以抗生素沖洗處理，術(shù)后根據(jù)引流量拔除引流管；血液循環(huán)系統(tǒng)的血管損傷6例，術(shù)中修補(bǔ)血管損傷或鈦夾夾閉破損血管。

術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)為80例，占比25.48%，包括泌尿系統(tǒng)的膀胱陰道瘺3例，延長留置尿管時(shí)間，輸尿管瘺11例在輸尿管鏡下給予留置雙“J”管，保留導(dǎo)尿，2或3周后拔出，尿潴留24例延長留置導(dǎo)尿管時(shí)間，并輔以中醫(yī)針灸治療；消化系統(tǒng)的腸瘺2例采用進(jìn)腹修補(bǔ)，放置胃腸減壓方式進(jìn)行處理；腸梗阻5例采用放置胃腸減壓方式處理；淋巴囊腫16例，處理方式為術(shù)中注意對淋巴管的結(jié)扎，術(shù)后對已經(jīng)形成的較大淋巴囊腫在B超下穿刺抽取囊液后注入無水酒精，并使用抗生素預(yù)防感染；淋巴水腫19例采用術(shù)后硫酸鎂濕敷腫脹處，并輔以中藥治療進(jìn)行治療。

2.2 并發(fā)癥影響因素分析

由附表可以看出，術(shù)中并發(fā)癥影響因素包括FIGO分期、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而年齡、BMI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、輔助化療因?yàn)閱我蛩胤治鯬值大于0.1，排除在多因素分析之外，術(shù)后并發(fā)癥影響因素主要包括年齡、BMI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其中輔助化療因?yàn)閱我蛩胤治鯬值大于0.1，排除在多因素分析之外。術(shù)中并發(fā)癥影響因素中醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)值最高，為2.00，95%置信區(qū)間為1.00～4.25，而術(shù)后并發(fā)癥影響因素中手術(shù)時(shí)間值最高，為4.69，95%置信區(qū)間為1.05～2.84。

3 討論

3.1 腹腔鏡根治術(shù)下發(fā)生率最高的并發(fā)癥

根據(jù)PELLEGRINO等[5]調(diào)查2002～2007年大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)其術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%～11.00%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.00%～40.00%，顏笑健等[6]也進(jìn)行了類似文獻(xiàn)綜述研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡根治術(shù)下術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%～11.43%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.97%～34.29%，其中術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率最高的為血管損傷和輸尿管損傷，術(shù)后并發(fā)癥率最高的為尿潴留和腸梗阻。術(shù)中并發(fā)癥引起的原因主要是由于在行宮頸癌根治術(shù)時(shí)，牽涉到有位于盆底的髂總動脈及其分支的靜脈屬支，主韌帶區(qū)小動脈網(wǎng)以及輸尿管“隧道”打開時(shí)，輸尿管壁段血管都容易出現(xiàn)損傷出血；而盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，淋巴結(jié)往往與大血管伴行，如有不慎，極易損傷；輸尿管由于其走向位置掌握不清，容易讓醫(yī)生誤扎，造成損傷，而且有些 年輕醫(yī)生手術(shù)中盲目追求將淋巴組織“剝干凈”，損傷輸尿管營養(yǎng)支，也容易造成輸尿管術(shù)中的損傷，且往往不易發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)輸尿管瘺。術(shù)后并發(fā)癥引發(fā)的原因主要是由于術(shù)中組織韌帶切除過多，容易出現(xiàn)盆腔支持力下降，或者由于盆壁支配膀胱和尿道的交感及副交感神經(jīng)的損傷，也容易出現(xiàn)膀胱功能障礙，引發(fā)尿潴留。腸梗阻跟尿潴留的發(fā)生機(jī)制相類似，神經(jīng)損傷是其中一個方面，但手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長，容易造成腸管表面漿膜層的損傷，從而導(dǎo)致腸粘連腸梗阻。

附表 術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥影響因素比較Attached table Comparision of intraoperation and intraoperative complications influence factors

3.2 腹腔鏡根治術(shù)下常見的影響因素

3.2.1 醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)時(shí)間由于腹腔鏡手術(shù)牽涉到髂總動脈及其分支的靜脈屬支，膀胱直腸及各種軟組織，導(dǎo)致醫(yī)師在手術(shù)中容易產(chǎn)生錯誤，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，于麗君等[7]對3 993例腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)病率與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，特別是腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)超過3年的醫(yī)生，其手術(shù)并發(fā)癥明顯降低，而YASUNAGA等[8]從全日本84家醫(yī)院選取了407例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)生的手術(shù)量達(dá)到200例以上時(shí)，可有效降低手術(shù)時(shí)間以及泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，降低手術(shù)時(shí)間可以有效減少手術(shù)創(chuàng)面，減少血液流失，降低腸道蠕動，從而有效減少腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，在本文的研究中，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與時(shí)間同時(shí)是術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥影響因素。

3.2.2 年齡與BBMMII方梓羽等[9]對腹腔鏡案例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡（=2.64）與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)，涂瀾濤等[10]通過204例腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)發(fā)現(xiàn)年齡是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)殡S著年齡的增長，女性內(nèi)外生殖器由于絕經(jīng)后雌激素的缺乏，出現(xiàn)不同程度的萎縮、薄弱，增加了組織脆性，在手術(shù)過程中，容易引起病灶周圍組織的誤損傷，增加了手術(shù)野的出血及滲血機(jī)會。而肥胖患者通常腹壁脂肪厚，腹腔內(nèi)多臟器脂肪覆蓋，操作空間減小，操作視野不清晰，增加手術(shù)操作中損傷周圍臟器的風(fēng)險(xiǎn)。YOSHIKAWA 等[11]將53例機(jī)器腹腔鏡下胃癌切除術(shù)中BMI-L＜25 與BMI-H≥25進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率分別為11.30%和30.00%，相差18.70%。

3.2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與FIGOO 分 期現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為宮頸癌患者分期在ⅠA1期～ⅡB期之間適合手術(shù)治療，超過ⅡB期的患者多選擇放射治療及化療。HOOGENDAM等[12]也認(rèn)為腹腔鏡在宮頸癌早期治療是具有臨床意義，楊璐等[13]將1 529例子宮廣泛切除術(shù)治療的患者分為ⅠA2期～Ⅰb1期和ⅠB2期～ⅡB期，并進(jìn)行腹腔鏡組與開腹組比較，發(fā)現(xiàn)ⅠA2期～ⅠB1期腹腔鏡患者的術(shù)中并發(fā)癥率為0.90%，術(shù)后并發(fā)癥率為4.80%，ⅠB2期～ⅡB期腹腔鏡患者的術(shù)中并發(fā)癥率為2.10%，術(shù)后并發(fā)癥率為7.20%。GARABEDIAN 與LIU等[14-15]都將腫瘤大小作為腹腔鏡并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，YIN等[16]的研究中也發(fā)現(xiàn)影響宮頸癌腹腔鏡術(shù)后生存率的因素包括臨床分期、病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，在該報(bào)道的案例研究中，F(xiàn)IGO分期是術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥重要影響因素。

3.2.4 新輔助化療梁承友等[17]認(rèn)為新輔助化療通過縮小腫瘤體積來減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這與本研究不一致。在本研究中術(shù)后與術(shù)中單因素分析P值均＞0.1，這可能是因?yàn)樾螺o助化療雖然具有使術(shù)前腫瘤體積縮小的作用，且對宮旁組織有浸潤的患者效果更為明顯，使手術(shù)切除率提高，減少術(shù)后放療概率，保留卵巢功能，但任何的化療都是有副反應(yīng)的，在手術(shù)中筆者也常常看到患者經(jīng)過新輔助化療后，病灶組織脆性增加，與周圍組織粘連增多，為手術(shù)切除病灶及分離周圍正常組織增加了難度，也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，本研究報(bào)道了腹腔鏡下術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并著重對術(shù)中和術(shù)后影響因素進(jìn)行分別比較，對腹腔鏡手術(shù)具有指導(dǎo)意義，但本研究未對并發(fā)癥的防治進(jìn)行深度的探討，有待其他學(xué)者進(jìn)行繼續(xù)研究。

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（吳靜 編輯）

Comparison of the rate and infl uence factors of intraoperative and postoperative complications of cervical cancer treated by laparoscopic radical hysterectomy

Xin-mei Sheng1, Wei-dong Zhao1, Xi-xi Chen1, Zhong Li2
(1.Department of Gynecology and Obstetrics, Anhui Provincial Hospital, Hefei, Anhui 230001, China; 2.Department of Information Center, the Third People’s Hospital, Hefei, Anhui 230022, China)

ObjectiveThrough comparative study of the rate and influence factors of intraoperative and postoperative complications of cervical cancer after laparoscopic radical hysterectomy which to guide the clinical practice of this kind of surgery in the future.MethodsThe clinical data of 314 patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy from January 2013 to December 2015, the complication rate was observed, and the infl uencing factors were analyzed by the method of multiple factor analysis.ResultThe number of intraoperative complications were 20 cases, accounting for 6.37%, the number of postoperative complications were 80 cases, accounting for 25.48%. Intraoperative complications influence factors including FIGO, surgery time, doctors surgery experience [=2.00, 95%CI (1.00～4.25)] which have the highest value. postoperative complications infl uence factors including age, body mass index (BMI), lymph node metastasis, FIGO, doctors surgery experience, operative time [=4.69, 95%CI (1.05～2.84)] which have the highest value.ConclusionsComplications are diffi cult to avoid completely, but we can reduce it by age, BMI, lymph node metastasis, FIGO, operation time, doctor’s operation experience and so on.

intraoperative and postoperative; complications; influence factors; laparoscopic radical hysterectomy

R<737.33 class="emphasis_bold">737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.004

1007-1989（2017）01-0020-05

2016-08-23

趙衛(wèi)東，E-mail：10495738@qq.com