張鳳瑞 李 娜 肖 玉 趙曉慧 歐陽曉勇

云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021

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經(jīng)方治療色素性皮膚病驗案舉隅

張鳳瑞 李 娜 肖 玉 趙曉慧 歐陽曉勇*

云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021

通過3個色素性皮膚病驗案，總結(jié)筆者運用經(jīng)方治療色素性皮膚病經(jīng)驗，治療色素性皮膚病應(yīng)把握“立足經(jīng)方，方證對應(yīng)，謹守病機，隨證治之”幾個方面。

經(jīng)方；色素性疾??；黃褐斑；白癜風；黑變病

色素性皮膚病，是由于各種內(nèi)外因素導致黑素代謝異常而形成的與周圍皮膚顏色不同的斑點或斑片[1]。按臨床分為色素減少性皮膚病和色素增加性皮膚病。白癜風、黃褐斑、黑變病在色素性皮膚病中較為常見，其發(fā)病原因不明，機制復雜，難以治愈且易復發(fā)。筆者采用經(jīng)方治療此類疾病，謹守病機，方機對應(yīng)，隨證治之，療效滿意?，F(xiàn)將筆者治療3種色素性皮膚病的證治經(jīng)驗及用藥體會作如下闡述。

1 黃褐斑

黃某，女，37歲，于2016年8月21日首診，自訴6年前面部始現(xiàn)斑片，逐漸加重，刻見：兩頰斑色灰褐，如塵土附著，對稱分布，日曬加重，經(jīng)行小腹隱痛，量少色淡，無定期，頭暈心悸，疲乏無力，便溏，舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈弦濡細。辨為肝斑，證屬肝脾兩虛，治以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，投以當歸芍藥散加味。組方：當歸15g，芍藥30g，茯苓20g，白術(shù)20g，炒澤瀉40g，川芎15g，山藥30g，大紅袍30g，馬蹄香15g，炙香附15g，水蛭5g。6劑，日服2次，兩日1劑，外用院內(nèi)祛斑面膜粉，日1次。9月4日二診，頭暈心悸大減，面色稍靚，斑片散開，月經(jīng)將至。舌脈同上，守上方加益母草15g，服藥時加紅糖20g，6劑。9月15日三診，痛經(jīng)明顯減輕，經(jīng)量增加，斑塊面積明顯縮小，顏色變淡，白帶稍多，舌脈同上，續(xù)守上方，去大紅袍、馬蹄香、炙香附、益母草，加苡仁30g，6劑。10月8日四診，訴上藥盡劑，停藥10余天。見斑片盡失，囑其注意防曬，飲食調(diào)護。

按：黃褐斑是一種慢性皮膚病，中醫(yī)稱之為肝斑，可由肝郁、脾濕導致氣血不暢，日久成瘀，阻于顏面發(fā)而為斑。因女子以肝為先天，以血為本。肝藏血主疏泄，脾為后天之本，氣血之源。肝郁則血滯，滯則易瘀，上阻顏面；肝失條暢，木不疏土，中州不健，內(nèi)生痰濕，則氣血乏源，顏面失養(yǎng)?？傊?，肝郁易致脾濕，脾濕易致肝虛，二者相狎，則面蔓肝斑。本案患者經(jīng)行腹痛，其痛綿綿，月期不定，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十二》言：“婦人腹中痛，當歸芍藥散主之”。再審其癥，頭暈心悸，疲乏便溏，經(jīng)色淡且舌淡暗，脈弦且濡正是肝虛血瘀，脾虛濕滯之象。原方歸芍補血柔肝，白術(shù)苓瀉健脾滲濕，認為血不利則為水，川芎活血行氣，氣行則血水皆行，郁亦可疏。方中大紅袍、馬蹄香、炙香附、紅糖辛甘化陽，行氣化瘀，為治痛經(jīng)藥對?！夺t(yī)學衷中參西錄·山藥解》言：“經(jīng)信已通，又忽閉不止不行，(山藥)加紅蔗糖調(diào)味，送水服水蛭六分，日再服，當點心用之，久則月信自通?！?/p>

筆者審證精準，抓主病機，用當歸、芍藥散肝脾同調(diào)，血水同治，方機相應(yīng)，既除肝虛血瘀之腹痛，又消氣血不榮之肝斑，故可一方見功。

《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴?！睂τ谥饕捎陴鲅铚鸬母伟?，伴有腹痛，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫暗，舌暗脈澀者，筆者常以桂枝茯苓丸加減以活血通滯，化瘀消斑，亦可獲效。

《素問·上古天真論》曰：“(女子)五七陽明脈衰，面始焦……六七三陽脈衰于上，面皆焦”，“(丈夫)六八陽氣衰竭于上，面焦”?！端貑枒医狻吩疲骸瓣柮魑该}行身之前，自面下項而走兩足，其經(jīng)多氣多血，少年髪榮而面調(diào)者，血以濡之，氣以煦之也，陽明脈衰，氣血消減，故面憔而髪墮?！庇纱丝梢?，三陽脈、陽明脈、陽氣衰可致“面焦”。對于肝斑患者，伴有頭暈心悸、下肢浮腫或痛，脈沉者，筆者善用真武湯隨證加減，收效亦佳。真武湯溫腎助陽，行氣利水，可益火源，消陰翳，充三陽之脈?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰”，人體陽氣閉藏命門為少火，少火生氣，鼓動腎陽，蒸水化氣，升降出入，川流不息，攜氣血濡養(yǎng)全身，是故投真武可效。

2 白癜風

李某，女，26歲，于2016年6月14日首診，有白癜風病史5年，現(xiàn)左腰部見約8cm×7cm白斑，邊緣清楚，近半年面積未擴大，伴口唇干燥、手心煩熱，畏寒，四肢欠溫，舌暗紅，脈細澀。診為穩(wěn)定期白癜風，治以散寒益氣，活血祛瘀。方以溫經(jīng)湯加味：吳萸、全歸、干姜、甘草各10g，白芍、潞黨參、炒黑豆、旱蓮草各30g，川芎、桂枝、丹皮、法夏、麥冬、烏梢蛇各15g，阿膠配方顆粒2袋。水煎，每日2次，兩日1劑，共6劑，白斑處火針治療。7月1日二診，唇口干燥緩解，舌體稍紅，守上方，丹皮加至30g，6劑，繼予火針治療。7月18日三診，白斑面積約5.2cm×4.5cm，內(nèi)現(xiàn)大片色素島，手心煩熱大減，畏寒緩解，上方7劑，聯(lián)合火針治療。8月5日四診：斑內(nèi)色素島增多，融合成大片正常膚色，四肢欠溫改善，口稍干，桂、姜減半，麥冬加至30g，6劑，火針治療。8月19日五診：白斑盡失。

按：白癜風中醫(yī)稱之為“白駁風病”，古今醫(yī)家對此多有論述?！端貑枴てげ空摗氛J為：“多白則寒”?！夺t(yī)林改錯·通竅活血湯所治癥目》曰：“白癜風血瘀于皮里”。王莒生[2]提出白駁風是由于“因虛感邪，入于皮膚絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，日久邪(毒)瘀傷正”而致?？傊?，虛、寒、瘀三因夾雜，致氣血失和，無以榮養(yǎng)肌膚是其主要病因病機，故虛寒瘀阻是其臨床常見證型，治以溫經(jīng)養(yǎng)血祛瘀，以助血行，血行則瘀祛，瘀祛則新生，新血養(yǎng)膚則斑失。《金匱要略》云：“婦人……暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之?！被颊呖诖礁稍?，血內(nèi)瘀者不榮于外；掌屬陰，病在陰，故手心煩熱；陰寒在內(nèi)，加之瘀久營衰，寒久陽傷，陽氣不達四末，故畏寒、四肢欠溫。方中吳萸、桂枝、川芎溫經(jīng)散寒，行氣化瘀；當歸、芍藥、阿膠、麥冬、丹皮養(yǎng)血滋陰以生新血；黨參、法夏、甘草扶正健脾。又加炒黑豆以色治色；旱蓮汁黑如墨，得少陰水色，入肝滋血；烏梢蛇走竄通達攜諸藥榮經(jīng)。故方用溫經(jīng)湯化裁，聯(lián)合溫通之火針，內(nèi)外合治，整體與局部同調(diào)，使氣血調(diào)和，方能收功。

白癜風的發(fā)病與寒邪侵襲密切相關(guān)。寒為陰邪，易傷陽氣；寒主收引，凝滯經(jīng)脈，血行不暢，無以榮養(yǎng)肌膚，發(fā)為白斑。對于白斑散在，伴有手足厥寒，四肢關(guān)節(jié)遇冷痛甚，舌淡苔白，脈細等寒邪偏重者，筆者常以當歸四逆湯加減治之而取效?！夺t(yī)方集解》云：“風寒中血脈而逆，故以當歸、細辛血中之氣藥為君；通脈散逆，必先去血中之邪，故以桂枝散太陽血分之風，細辛散少陰血分之寒為輔，未有營衛(wèi)不和脈能通者，故以芍藥、甘草、大棗調(diào)和營衛(wèi)，通草通利九竅，通血脈關(guān)節(jié)，諸藥藉之，以破阻滯，而寒厥散矣”。

維持人體生命不息的物質(zhì)是氣血津液，脾胃為氣血生化之源，乃后天之本。若飲食不節(jié)或稟賦不耐，致胃陰不藏，脾陽不升，氣機失調(diào)，陰陽俱虛，五臟失養(yǎng)，脈絡(luò)不充，皮膚不榮，亦可發(fā)為白斑?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。對白駁風伴有胃痛日久，痛處喜按，時時自汗，舌淡苔白，脈虛緩等表現(xiàn)為為中焦虛寒，氣血陰陽俱虛者，筆者依據(jù)“營出中焦”，辨病機施治，常投以黃芪建中湯奏效。

3 黑變病

許某，女，32歲，于2016年7月12日首診，黑變病3年，癥見：全面色灰黑如煤，夜間燥熱難眠，欲去衣被，心中憋悶不堪，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。治以滋陰降火、交通心腎。處以黃連阿膠湯加味：黃連、阿膠各10g，黃芩、赤芍、玫瑰花各5g，合歡皮、首烏藤、僵蠶各15g，冬瓜仁30g，玉竹20g，雞子黃2枚。6劑，先煮沸諸藥15min，去滓，納入雞子黃再服，每日2次，兩日1劑。外擦絲白祛斑霜，每日2次。2周后再診訴，夜間煩躁減輕，眠改善，續(xù)服6劑。8月15日三診，訴夜間心緒平和，眠安，面部黑斑明顯散開，其間可見正常皮膚，面色較前光亮，月經(jīng)將至，乳房稍脹，舌脈同前。上方加佛手15g，6劑，外擦絲白祛斑霜。9月5日四診，雙顴骨黑斑盡去，僅兩側(cè)面頰散在少量黑斑，面色明顯變靚，繼予前方鞏固療效。

按：《難經(jīng)·二十四難》云:“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流，是色澤去，故而黑如黧”?！夺t(yī)學綱目》云：“腎外證，面黑”?！锻饪普凇ぞ碇摹酚涊d：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”。筆者認為本病責之于腎，腎陰虧虛，腎色外顯。腎水不足，無以制約相火，相火偏亢，虛火上炎頭面，“灼”傷皮膚，而生黑斑，屬少陰熱化證。常選用黃連阿膠湯化裁取效?！秱摗返?03條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。少陰腎乃真陰真陽之本，水火之臟，陰虛無以制陽，心火起，前半夜為陰中之陰，陽不入陰，故燥熱憋悶難眠?！瓣栍杏?，以苦除之”，以芩連瀉心火；壯水之主，以制陽光，以赤芍、阿膠、雞子黃補腎陰。歐陽曉勇教授易原方白芍為赤芍入血分，阿膠、雞子黃血肉有情之品滋補腎陰，合歡皮安五臟，利心志，首烏藤安神助寐，玫瑰花，玉竹，冬瓜仁是筆者常用美白潤膚藥對；僵蠶色白滅黑，可令人面色白。

對于黑變病，兼見皮膚粗糙干燥，形瘦疲乏，舌暗，脈澀或沉細者，筆者常選用大黃蟅蟲丸施治收效?！督饏T要略·血痹虛勞病》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑，緩中補虛，大蟲丸主之?！彼伢w稟賦不耐，加之五勞七傷，氣血虧虛，日久成瘀，血弱不能華肉，憂傷郁結(jié)，郁而化熱，“伏火欲蒸血液，血液被煎熬而成瘀”，血瘀阻絡(luò)，皮膚失養(yǎng)，故面生黑斑，肌膚甲錯。大蟲丸方機及方證對應(yīng)，緩中補虛，去瘀生新，諸癥可除，黑斑亦消。

色素性皮膚病在臨床上屬難治性皮膚病，通常病因多端，病機復雜，病性虛實夾雜。臨證時無從下手。經(jīng)方醫(yī)學強調(diào)方證相應(yīng)，治療本病抓住主病機，解決主要矛盾，經(jīng)方治療色素性皮膚病往往能達到簡便廉驗的效果。經(jīng)方應(yīng)用時，首辨方證，見病知源，方證對應(yīng)，抓住其中能反應(yīng)病機的關(guān)鍵癥候。不拘泥于病名，以病機統(tǒng)病，切記只看到孤立的“方”與“證”，它們之間必然有病機、治法相聯(lián)；其次觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。在主方證的基礎(chǔ)上，多一癥狀則加一味藥，藥物的劑量遵從原著遣藥規(guī)律及配比原則。最后不可忽視中醫(yī)外治法，內(nèi)外治法相結(jié)合，能明顯提高臨床療效。

[1]鄧鐵濤, 程之范.中國醫(yī)學通史·近代卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:316,319,484,502,508,523-524.

[2]王麗,周冬梅,王莒生.從絡(luò)病理論探討白癜風辨治機理[J].中醫(yī)雜志,2013(23):1996-1999.

張鳳瑞，女，漢族，碩士研究生，研究方向為中醫(yī)皮膚病的防治。E-mail:1175454941@qq.com

歐陽曉勇，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向為皮膚病的防治。E-mail:oyxy68@126.com

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2017-04-24 編輯：陶希睿)