袁 保，楊 靜，翟金海，夏秋鈺，花海兵，龔 偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

【理論探討】

袁士良“清化法”溯源與應(yīng)用?

袁 保，楊 靜，翟金海，夏秋鈺，花海兵△，龔 偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

袁士良教授是清末名醫(yī)柳寶詒先生的再傳弟子，故以柳寶詒先生所存醫(yī)案中找出立論依據(jù)為切入，根據(jù)江陰地方區(qū)域特點(diǎn)和疾病譜特點(diǎn)，提出并具體闡述清化法在臨床的具體應(yīng)用。推崇“三因”，力主清化，活用溫膽、異病同治，并立足濕熱論治肝病。

清化法；釋義；源流；應(yīng)用；袁士良

袁士良教授是全國(guó)基層名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)， 是清末名醫(yī)柳寶詒先生的再傳弟子。他致力于基層中醫(yī)藥50載，尤其受柳寶詒“伏氣溫病”學(xué)說(shuō)的影響，重視痰瘀等致病因素，常以“清化法”取得較好臨床療效。故本文對(duì)其“清化法”的學(xué)術(shù)淵源與應(yīng)用探討如下。

1 清化法之含義

“清化”之清，《說(shuō)文解字》“清， 朖也。微水之貌。從水青馨”是關(guān)于“清”最早的解釋?！睹献印とf(wàn)章下》：“以待天下之清也”，故“清”是一種狀態(tài)，沒(méi)有雜物，與“濁”相對(duì)，有清平、不亂之意。也可引申為身體的狀態(tài)，即“純凈、清肅”之意。“清”又是一種治法。清解透泄熱邪，即清法。如《素問(wèn)·五常政大論》所言：“治溫以清?！被墩f(shuō)文解字》中說(shuō)，“化，教行也?！薄端貑?wèn)·六微旨大論》：“夫物之生從于化，物之極由乎變”，即新事物產(chǎn)生的過(guò)程，也就是“化”的過(guò)程，因此“化”是一種向新的狀態(tài)的改變。

袁士良認(rèn)為，“清化”之“清”不等同于寒涼清熱，“清”乃方法，即去除以上病理因素為根本，達(dá)到清平、不亂之意。臨證則指輕清去實(shí)，務(wù)必和緩，力求平衡，不僅體現(xiàn)在臨證用藥的輕清效廉，還要在飲食調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)生方法中貫徹實(shí)踐。“化”乃核心，是有目標(biāo)和針對(duì)性的，意為性質(zhì)或形態(tài)改變。“清化”一詞是結(jié)合人體與天地自然的狀態(tài)，因時(shí)、因地、因人制定合適的治療方案，因勢(shì)利導(dǎo)祛除體內(nèi)濕、痰、氣、瘀等病邪，使疾病早日趨于康復(fù)。

2 清化法之源流

清化法多用于“痰、濕、氣、血(瘀)”相關(guān)或相兼疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖然沒(méi)有直接提到“清化”一詞，但其基本思想來(lái)源于《素問(wèn)·至真要大論》：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡滲之”“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾喜燥惡濕，故濕邪侵襲人體從口入，脾先得之，治之以苦燥濕?，F(xiàn)代疾病多由“脾胃內(nèi)傷”， 使得痰濕內(nèi)生、氣滯血瘀，故脾濕治之以苦燥。濕性趨下，故濕邪侵襲人體，因勢(shì)利導(dǎo)，可從下以淡滲，以利濕邪祛除。

張仲景對(duì)濕邪所致黃疸的證治雖未提及“清化”，但觀其制方用藥不難發(fā)現(xiàn)，其中已蘊(yùn)含清化的治療思路。用茵陳五苓散治療黃疸，麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等“辛開苦降”法結(jié)合清化、淡滲之法驅(qū)邪外出，均有“清化”之意。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，治療上擅從脾胃內(nèi)傷的角度進(jìn)行辨證論治，對(duì)內(nèi)濕致病頗為重視，并創(chuàng)立“升陽(yáng)除濕法”，主要針對(duì)脾胃虛衰、脾陽(yáng)不升、濕濁內(nèi)生的病證，具體運(yùn)用時(shí)每與益氣健脾藥物同用。葉天士《溫?zé)嵴摗房傮w治療上強(qiáng)調(diào)要分解濕熱，而突出“以濕為本治”的原則，倡導(dǎo)祛濕當(dāng)治從三焦、分消上下，尤其重視淡滲利小便以除濕。同時(shí)告誡治濕還須重佐理氣，氣暢濕易散。吳鞠通《溫病條辨》創(chuàng)立三仁湯治療濕溫初起、邪在氣分、濕重于熱證，方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ换?、通草、竹葉甘寒淡滲；半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)除滿。

柳寶詒是晚清著名溫病學(xué)家，著有《柳寶詒醫(yī)案》《溫?zé)岱暝础返葧?，認(rèn)為不論新感伏氣邪居何地，始終掌握病因病機(jī)和證候表現(xiàn)為其首要。治療時(shí)需注意兩個(gè)方面，一方面可因勢(shì)利導(dǎo)，爭(zhēng)取邪氣或從外解或從中焦清泄；另一方面則強(qiáng)調(diào)保津液護(hù)氣陰為第一要義，總結(jié)出“清、養(yǎng)、透、疏”諸法并用的特點(diǎn)，常用清化疏邪之法，佐以理氣活血藥物治療溫病。他治療濕熱溫病用黃芩湯加減清泄里熱、燥濕化痰，喜用黃連、黃芩、半夏、干姜等辛開苦降、苦泄?jié)駸?，梔子、連翹清熱化濕，合用枳實(shí)、郁金、栝樓、皮仁、橘紅、薏苡仁理氣活血、化痰利濕，擅用豆卷透泄?jié)駸?，托濕外達(dá)；藿香、佩蘭等芳香化濕。在治療濕溫病中，濕重于熱證，用宣通三焦法(杏仁、栝樓皮開宣肺氣，川樸、蔻仁宣暢中焦，滑石通草滲利下焦)，二便暢行使?jié)駸岱e滯均有出路。熱重于濕證，清化芳香疏泄(藿梗、川樸調(diào)暢中焦氣機(jī)，黃芩、山梔清熱，滑石、通草利水滲濕、豆卷宣透濕熱)，使?jié)窕療崆?。治療伏氣溫病的暑溫病采用透達(dá)與疏化相合，使得暑濕之邪從肺胃三焦得以清化。喜用檳榔、厚樸透達(dá)暑濕，杏仁、蘇葉疏表散邪，梔子豉湯疏化上焦暑濕，半夏瀉心湯、小陷胸湯辛開苦降、疏濁清化以除中焦暑濕伏邪。關(guān)于“清化法”的學(xué)術(shù)思想，是袁士良學(xué)術(shù)思想的最主要來(lái)源。

3 清化法之應(yīng)用

袁士良臨床重視清化法的應(yīng)用，以“三因”學(xué)說(shuō)為基，內(nèi)科雜病臨床應(yīng)用多從清化論治；活用溫膽湯，尤其重視黃連溫膽湯的應(yīng)用，加減化裁多達(dá)20余種，臨床適應(yīng)證更多；主張肝病多從濕熱立足，“濕、痰、氣、血”既為致病因素亦是病理?xiàng)l件，多從清化取效。

3.1 崇尚“三因”力主清化

袁士良以“清化”論治病癥，注重整體觀，強(qiáng)調(diào)同時(shí)因地固人而宜，常謂“生病起于過(guò)用”“兩虛相得，乃客其形”。在病因方面推崇陳無(wú)擇的“三因論”，認(rèn)為在辨病求因時(shí)，三因?qū)W說(shuō)可幫助我們?nèi)シ本秃?jiǎn)，抓住疾病的本質(zhì)[1]。

陳無(wú)擇臨證重視胃氣，辨證施治。領(lǐng)悟到胃氣是人身的根本，“正正氣，卻邪氣”是醫(yī)療第一要義。他汲取前輩的臨床經(jīng)驗(yàn)，在藿香正氣散、不換金正氣散的基礎(chǔ)上增添藥物，創(chuàng)制了“溫胃消痰，進(jìn)食下氣”的“養(yǎng)胃湯”，此方一出在當(dāng)?shù)貜V泛流傳，風(fēng)行一時(shí)。陳無(wú)擇創(chuàng)制養(yǎng)胃湯的一個(gè)重要因素就是環(huán)境條件。溫州地域依山傍海，冬無(wú)嚴(yán)寒，夏少酷暑，四季濕潤(rùn)，濕之為患尤多，故不畏其燥而適于應(yīng)用除濕理氣的平胃散、正氣散和養(yǎng)胃湯之類。這個(gè)氣候特點(diǎn)和江陰地域氣候有相似性。袁士良治療常用黃連溫膽湯、肝病I號(hào)方、三仁湯、資生湯、五子衍宗湯、香砂六君湯等加減清化之意盡現(xiàn)。

3.2 活用溫膽，異病同治

溫膽湯為清膽和胃之名方，功用化痰除濕和胃，袁士良擅長(zhǎng)運(yùn)用黃連溫膽湯治療多種疾病。黃連溫膽湯在溫膽湯基礎(chǔ)上減大棗、生姜，加黃連以加強(qiáng)清熱燥濕的功效，而且黃連用量?jī)H3 g，既可清熱燥濕化痰又可養(yǎng)胃和胃，以防大劑量苦寒傷胃。枳殼、陳皮行氣，半夏、竹茹化痰，茯苓健脾利濕，藥量運(yùn)用均在6～10 g。其運(yùn)用關(guān)鍵證候有三，一是精神神智病癥，如驚悸或膽怯、眩暈、頭痛、失眠、健忘等；二是脾胃病癥，如納差、厭食、痰涎不化、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結(jié)便秘等；三是脈象弦或滑或弦滑、舌苔膩或黃膩。上述某一病證出現(xiàn)或諸證兼見(jiàn)，即可選用該方，不必悉具，可有異病同治之妙。袁士良常用黃連溫膽湯合酸棗仁湯治療痰熱內(nèi)擾型不寐癥，黃連溫膽湯合香砂六君湯治療胃中積熱型嘈雜和胃脘痛等癥，黃連溫膽湯合清胃散治療胃中積熱型口糜等癥。臨證有“柴芩溫膽湯、五子溫膽湯、左金溫膽湯、生脈溫膽湯、桑菊溫膽湯”等26種加減方，治療“濕、痰、氣、血(瘀滯)”相關(guān)性病證[2]。加黃連的適應(yīng)證為心中煩熱較甚，甚至手足躁擾舌苔黃膩、喜涼飲身無(wú)大熱者；大病后或病延日久見(jiàn)氣陰不足者加生脈散；失眠明顯者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子；痰、氣、火并結(jié)于中焦見(jiàn)眩暈、干嘔作酸、腹痛便秘者加天麻、蘇子、厚樸、黃芩；證屬肝郁生痰變生諸證者加柴胡、香附、麥冬、桔梗；痰熱傷陰或體瘦多火者加山梔、生地、白芍、烏梅；痰火作祟以致錯(cuò)語(yǔ)、發(fā)狂者加黃連、炒山梔、石菖蒲、竹瀝、辰砂、酸棗仁；妊娠惡阻因于胃熱者加黃連、黃芩、麥門冬、蘆根。袁士良用藥條理清晰而不失呆滯，并善用清化之法，溫膽湯加減當(dāng)為代表方劑，業(yè)界有“袁溫膽”之稱。

3.3 立足濕熱，辨治肝病

古今醫(yī)家均認(rèn)為濕熱普遍存在于肝病的發(fā)展過(guò)程中。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“濕熱相搏……民病黃癉。”袁士良善治慢性肝病，認(rèn)為肝病總的病機(jī)不離濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝脾失調(diào)，氣血失常，痰瘀互結(jié)，肝腎陰虛，治則當(dāng)清利濕熱、疏肝健脾、調(diào)理氣血、化痰祛瘀及扶正祛邪、滋養(yǎng)肝腎等為大法。“濕、痰、氣、血”貫穿于肝病的初、中、末3個(gè)階段，故肝病診治的切入點(diǎn)仍以“清化法”為主，并形成了治療肝病的肝病I號(hào)方[1]。方由柴胡、黃芩、茵陳、垂盆草、橘葉皮、茯苓、澤瀉、生薏苡仁、平地木、生山楂、生甘草組成。方中以柴胡疏肝理氣解郁，輔以橘葉橘皮以加強(qiáng)疏肝行氣之功，茵陳與黃芩、垂盆草合用可清熱利濕退黃，茯苓、澤瀉、生薏苡仁則健脾利濕，使?jié)駨男”憬?，平地木、生山楂行氣活血散瘀，甘草調(diào)和諸藥。全方清熱退黃、健脾利濕、行氣散瘀、數(shù)法并用，中后期兼顧脾腎氣血，常合用丹參黃精湯、一貫煎、五子衍宗湯等，強(qiáng)調(diào)“隨證治之”。

總之，“清化法”是袁士良精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《脾胃論》《溫?zé)嵴摗返葰v代醫(yī)家經(jīng)典著作，法葉天士與柳寶詒之說(shuō)，結(jié)合江陰地域地理、文化、飲食等特點(diǎn)，針對(duì)江陰地域患者多痰濕或氣血瘀滯的體質(zhì)提出的一種有針對(duì)性的治法。施用本法用藥多護(hù)及脾胃，脾清則痰濕無(wú)居所，達(dá)到痰濕去、氣血和的目的；用藥多輕靈醇和，不傷本虛之正氣，收扶正卻邪之效。

[1] 花海兵,向培,夏秋鈺，等.袁士良清化立論診療經(jīng)驗(yàn)述要[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(6):122-124.

[2] 花海兵,向培,夏秋鈺，等. 袁士良中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].江蘇中醫(yī)雜志，2013,45(4):18-19.

袁 保(1985-)，男，中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)臨床及名老中醫(yī)傳承研究。

△通訊作者：花海兵，副主任醫(yī)師，Tel：13771289038,E-mail:jyzy3288@163.com。

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