孟加寧,姚源璋

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210023；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210000)

【理論探討】

從瘀熱論治中晚期糖尿病腎病?

孟加寧1,姚源璋2△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210023；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210000)

瘀熱是在漫長(zhǎng)的中醫(yī)實(shí)踐中形成的一種重要的病因病機(jī)概念，近年國(guó)醫(yī)大師周仲瑛先生在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及總結(jié)前人相關(guān)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上正式提出了瘀熱學(xué)說(shuō)，在病因病機(jī)及治法方藥等方面對(duì)瘀熱進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，使瘀熱理論系統(tǒng)化并廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在一些難治性疾病中取得了較好療效。提出瘀熱是糖尿病腎病中晚期的重要病機(jī)，瘀熱致病具有多臟器受累及病情纏綿難愈的特點(diǎn)，瘀熱致病可見(jiàn)低熱、斑疹、大量蛋白尿、水腫等多種臨床表現(xiàn)，清熱涼血化瘀、澀精固腎為治療大法。

瘀熱；糖尿病腎??；辯治要點(diǎn)；清熱涼血

糖尿病腎病是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因之一。有統(tǒng)計(jì)，到2015年世界范圍內(nèi)的糖尿病人數(shù)高達(dá)30億，其中約20%會(huì)進(jìn)展至糖尿病腎病[1]。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腎功能減退等腎臟損害癥狀，是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一[2]。目前西醫(yī)治療糖尿病腎病尚無(wú)特殊療法，中醫(yī)藥在防治方面凸顯其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)減輕癥狀、延緩病情、提高患者生存質(zhì)量等方面都取得了明顯效果。但對(duì)中晚期腎臟病大量蛋白尿患者，臨床療效往往不盡如人意，以往的辨治主要集中在氣陰兩虛、脾腎虧虛、氣虛血瘀等方面。本文從瘀熱角度探討中晚期糖尿病腎病，希冀對(duì)其治療提供理論依據(jù)。

1 瘀熱的來(lái)源與發(fā)展

“瘀熱”這一名詞最早見(jiàn)于《傷寒論》：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在……熱在下焦，少腹當(dāng)鞭滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也?！薄秱摗返?36條：“陽(yáng)明病…此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！薄秱摗返?62條“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！鼻耙粭l為太陽(yáng)病表邪不解，內(nèi)陷下焦血分，血熱互結(jié)形成太陽(yáng)蓄血證。后兩條為陽(yáng)明病發(fā)熱，熱為濕郁不能外達(dá)，而致濕熱郁結(jié)于血分成黃證。其上所言“瘀熱”有“瘀血與熱相結(jié)”和“郁熱”兩層含義?！秱摗肥状握J(rèn)識(shí)到瘀與熱可相合致病，從六經(jīng)辨證角度對(duì)瘀熱證的產(chǎn)生及病變發(fā)展做了理論闡釋，并指出瘀熱具有在里不在表的特點(diǎn)。其后，《諸病源候論》提到“先瘀結(jié)在內(nèi)，因傷寒病，若熱搏于久瘀，則發(fā)熱如狂”。在《傷寒論》的基礎(chǔ)上深化了對(duì)瘀熱的認(rèn)識(shí)。孫思邈在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大了涼血化瘀法適應(yīng)證范圍，使涼血化瘀法有了更廣泛的運(yùn)用空間。而葉天士《溫?zé)嵴摗贰叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”的認(rèn)識(shí)，對(duì)溫病血分證病機(jī)與治法作出了深刻揭示。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“瘟毒在內(nèi)燒爍其血，血受燒煉，其血必凝。[3]”認(rèn)識(shí)到熱毒入血煎熬津液導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，最后熱瘀互結(jié)為病，熱附于血而使疾病纏綿難愈，血得熱而使其形難分難解。當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師周仲瑛在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及總結(jié)前人相關(guān)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出了瘀熱學(xué)說(shuō)[4]，在病因病機(jī)及治法方藥等方面對(duì)瘀熱進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，使瘀熱理論系統(tǒng)化并廣泛應(yīng)用于臨床。提出瘀熱是血瘀與血熱2種病理因素膠結(jié)和合而成新的繼發(fā)性復(fù)合病理因素，病機(jī)為瘀熱搏結(jié)臟腑受損，治療大法為涼血化瘀。應(yīng)指出的是，瘀熱應(yīng)同時(shí)存在血瘀及血熱的病機(jī)，兩者共同參與疾病的發(fā)展。瘀與熱不僅同時(shí)存在，而且還須具備因果關(guān)系方可稱之瘀熱。

2 從瘀熱分析糖尿病腎病的病因病機(jī)

糖尿病腎病的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，歷代醫(yī)家多從氣陰兩虛、肝腎不足論治。清·葉天士[5]指出：“三消之癥，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！苯蚩菅?，致使血液循環(huán)受阻而成血瘀，濕濁內(nèi)滯、血行遲緩瘀于脈絡(luò)。糖尿病腎病中后期出現(xiàn)血瘀病機(jī)主要有4種情況：津血同源可相互化生，如津液不足可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血減少脈道不充，久則血行不暢而生瘀；氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行緩慢可留瘀；上焦燥熱由衛(wèi)氣深入營(yíng)血，灼爍營(yíng)陰，煎熬成瘀；或是情志所傷，肝氣不舒，日久氣滯血瘀。另外，臟器虛衰易導(dǎo)致痰濕、停飲等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，這些病理因素亦可加重瘀血的發(fā)生。糖尿病腎病的中后期，隨著臨床蛋白尿的出現(xiàn)和加重，大量精微物質(zhì)的丟失，在臟腑虛損日久的基礎(chǔ)上瘀久化熱；消渴日久及腎，腎虛不足，腎水無(wú)以涵養(yǎng)肝木，母病及子，導(dǎo)致肝腎不足。陰液耗損，易生內(nèi)熱，熱與瘀結(jié)，相兼為病。

臨床糖尿病腎病患者均有不同程度的口渴、手足心熱、盜汗、皮下瘀斑瘀點(diǎn)、皮膚暗黑、肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木疼痛、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)瘀曲、脈細(xì)澀而數(shù)或沉澀而數(shù)等瘀血癥狀。其腎臟瘀血具體表現(xiàn)在腎絡(luò)瘀阻、氣化功能障礙。腎主水功能失常則出現(xiàn)水腫，甚至胸水腹水；腎絡(luò)瘀阻使腎開(kāi)闔失常，精微物質(zhì)外漏，出現(xiàn)小便渾濁、泡沫增多，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有大量蛋白尿、低蛋白血癥；腎絡(luò)瘀阻、瘀血不去，新血不生致腎性貧血。糖尿病腎病后期，臟腑氣血陰陽(yáng)的虧虛易導(dǎo)致濕熱、燥熱、痰熱等郁結(jié)，日久成瘀化熱，入絡(luò)煎熬津血使血液處于高凝狀態(tài)，瘀熱作為新的病理產(chǎn)物，形成之后可加重糖尿病腎病的進(jìn)程。如瘀熱不消、新血難生導(dǎo)致血虛后亦可加重病情，故瘀熱為糖尿病腎病后期共同具有的病理因素，又是其病情遷延難愈的關(guān)鍵。糖尿病腎病患者大多存在血液流變學(xué)指標(biāo)和纖維蛋白原升高等，最終微血管內(nèi)凝血、微血栓形成，這些指標(biāo)也正符合“熱”和“瘀”微觀實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

3 瘀熱致糖尿病腎病的辨治要點(diǎn)

瘀熱為病可有多種臨床表現(xiàn)，初期多熱瘀營(yíng)血、熱極生風(fēng)或耗血傷陰，后期可致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)抽搐震顫、循衣摸床、撮空理線等癥狀。血熱熾盛耗氣傷陰，血液黏稠澀滯阻遏臟腑氣機(jī)或氣血不至，陰陽(yáng)氣不相順接又可發(fā)生眩暈或厥脫；瘀熱阻于腦可見(jiàn)頭痛或煩躁不寧昏迷；若瘀熱里結(jié)，血蓄于下焦，可見(jiàn)如狂發(fā)狂癥狀；或瘀熱熏蒸肝膽發(fā)為黃疸。瘀熱致病又當(dāng)區(qū)分是有形還是無(wú)形，無(wú)形者因瘀熱膠稠之性壅滯氣血使其運(yùn)行不利，有形者則積久浸淫損傷血脈聚附而成斑塊令脈道狹窄甚或不通，實(shí)則不通則痛，虛則氣血不至，以臟腑功能異常為主要臨床表現(xiàn)。中后期，瘀熱可兼夾濕濁、痰、燥、火，病變深在微小的孫絡(luò)。其為病外至體表四肢百骸，內(nèi)及臟腑組織。瘀阻于腎絡(luò)，腎功失司，可發(fā)生水腫、微量蛋白尿，隨著病情進(jìn)展瘀熱互結(jié)，大量精微物質(zhì)丟失，全身臟腑氣血進(jìn)一步受損，水腫明顯加重，伴有視物模糊、惡心嘔吐等癥狀，晚期瘀熱與濕痰等結(jié)合使病情更加復(fù)雜，辨證更加棘手，如得不到有效治療疾病往往進(jìn)展迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能異常甚至發(fā)展至尿毒癥期。

3.1 夾濕

濕性黏膩，附于脈道，阻塞血運(yùn)，易生瘀濁，濕熱瘀濁膠結(jié)隨血行無(wú)處不到，彌漫三焦，不僅有各自的病理特點(diǎn)，相合為病后使疾病表現(xiàn)更為錯(cuò)綜復(fù)雜。內(nèi)蘊(yùn)于上中焦可見(jiàn)頭暈健忘、口苦黏膩、口干但渴而不欲多飲，似饑而食不多，脘腹?jié)M悶，時(shí)有刺痛。舌苔黃腐膩或黃厚膩，質(zhì)暗紅，脈沉而濡數(shù)。濕熱壅阻于下焦可見(jiàn)尿短赤、小便灼熱、色黃渾濁，下肢酸重感，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃腐膩，脈滑數(shù)。

3.2 夾痰

多為無(wú)形痰熱，可見(jiàn)胸悶氣喘、面部烘熱、手足心熱或時(shí)覺(jué)身熱、心悸、胸悶氣喘、脘腹脹、納食不香、眩暈、疲勞乏力、易汗，單側(cè)或局部水腫、舌苔薄黃膩、質(zhì)紫暗、脈沉滑數(shù)。

3.3 夾燥

可由外邪入里或燥熱內(nèi)生所致，瘀熱在里，化熱傷陰，終致瘀熱、燥熱、濕熱并見(jiàn)，病癥復(fù)雜。燥熱內(nèi)灼，煎熬營(yíng)血，可加重瘀熱的發(fā)生，使腎臟損害更為明顯。

4 糖尿病腎病瘀熱證候的治法方藥

由于瘀熱是糖尿病腎病中晚期重要的病因病機(jī)，又是疾病迅速進(jìn)展及難以治療的危險(xiǎn)因素。根據(jù)瘀熱為病及瘀熱損腎的特點(diǎn)，以涼血化瘀、澀精固腎為基本治法，并根據(jù)中后期在瘀熱基礎(chǔ)上夾濕、夾痰、夾燥之不同，分別酌加利濕、化痰、潤(rùn)燥之品。臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別各種病理因素之間孰輕孰重，并體現(xiàn)在具體方藥上。

4.1 基本治法

根據(jù)糖尿病腎病中晚期的瘀熱病機(jī)及腎臟損害的特點(diǎn)，采用涼血化瘀、澀精固腎治療。瘀熱互生，瘀熱相合致病，既是中晚期的病理產(chǎn)物又是病情復(fù)雜難愈的病機(jī)。通過(guò)涼血可清除血分火熱，不使其灼爍津液成瘀。通過(guò)散瘀可使熱無(wú)所依，不相合致病則勢(shì)必孤矣。涼血化瘀不僅清解血熱，消散血瘀，而且還能解血分之毒。由于腎絡(luò)受損導(dǎo)致大量精微物質(zhì)丟失，采用澀精固腎法標(biāo)本兼顧，緩解病情。

姚源璋在臨證治療糖尿病腎病瘀熱證型時(shí)常以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方加減，水牛角、生地黃清血分之熱，芍藥、丹皮涼血祛瘀，伴有低熱者可加青蒿、鱉甲透熱養(yǎng)陰，患者正氣不虛者可加入大黃涼血祛瘀、瀉火解毒。

糖尿病腎病中后期由于患者正氣虧虛及病理產(chǎn)物的復(fù)雜多變，可在瘀熱的基礎(chǔ)上伴發(fā)夾濕、夾痰、夾燥之不同，臨證應(yīng)仔細(xì)辨別、靈活加減。瘀熱夾濕熱者，可在上述治療方法中摻入淡滲利濕之品，使脈道通利而瘀熱濕共除；瘀熱夾燥熱者輔以生津潤(rùn)燥之類；夾痰者宜加入扶正祛痰之劑；后期瘀熱伴有陰陽(yáng)兩虛時(shí)酌加平補(bǔ)陰陽(yáng)之物。姚源璋每于方劑中加入牡蠣、芡實(shí)等固澀精微之品，亦體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧的思想。

4.2 常用藥對(duì)

4.2.1 生地、丹皮 丹皮涼血祛瘀，散血中瘀熱。葉天士曰：“干地黃逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉，作湯除寒熱積聚。[6]”生地清熱養(yǎng)陰，能涼血活血。黃元御曾說(shuō)：“丹皮可達(dá)木郁而清風(fēng)熱，行瘀血而泄熱。[7]”二藥合用，不僅祛血瘀清血熱，還有養(yǎng)陰填精益髓的功效。

4.2.2 赤芍、丹皮 赤芍苦酸涼，長(zhǎng)于涼血散瘀，退熱除煩。張錫純善用芍藥，認(rèn)為“能化毒熱之瘀血，又為陰虛有熱利小便之要藥”[8]。丹皮涼血祛瘀，具有涼血不留瘀、活血不動(dòng)血的特點(diǎn)，又能化臟腑之癥瘕。二藥同用、涼血祛瘀力增，使血熱得清而不妄行，血流暢順而不留瘀，且又有利小便、化癥瘕的功效，是臨床最常用的涼血藥對(duì)。現(xiàn)代藥理研究顯示，可改善體內(nèi)血液高凝狀態(tài)，減少血小板活性及聚集性，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，起到抗凝、減少蛋白尿的作用。

4.2.3 大黃、桃仁 大黃苦寒，清熱泄火，活血化瘀，破一切瘀血。桃仁苦甘平，入血分，主治瘀血血閉及癥瘕，富含油脂又可潤(rùn)燥滑腸。二藥剛?cè)嵯酀?jì)，大黃得桃仁專入血分，使瘀熱從下焦得解。桃仁得大黃又可增強(qiáng)其祛瘀之力。藥理研究表明，大黃成分主要為大黃酸，能抑制腎小球固有細(xì)胞的增生，減輕炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，還能刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，減輕腎小球肥大，對(duì)抗纖維化，改善高凝狀態(tài)及調(diào)節(jié)血流量，起到保護(hù)殘余腎功能、減少蛋白尿、延緩病程的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎病是尚未攻克的世界性難題，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿和水腫，蛋白尿可從微量白蛋白尿到難治性大量蛋白尿。血瘀證在糖尿病腎病的早期就有表現(xiàn)，到了病變中晚期，在血瘀的基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)熱象，久則瘀熱互結(jié)，相合致病，使疾病錯(cuò)綜復(fù)雜且遷延難愈。糖尿病腎病具有病死率及致殘率高的特點(diǎn)，替代治療后醫(yī)療費(fèi)用昂貴，許多家庭難以重負(fù)[9]，因此積極尋找防治糖尿病腎病的理法方藥顯得尤為迫切。根據(jù)周仲瑛先生提出的瘀熱理論為基礎(chǔ)，探索中晚期糖尿病腎病的病因病機(jī)及治法方藥。從瘀熱角度為治療糖尿病腎病提供理論方法，具有一定的臨床使用價(jià)值，但還需在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展和運(yùn)用。

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2017年《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》征訂啟事

《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》是由國(guó)家中醫(yī)藥管理局主管，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所主辦的學(xué)術(shù)性期刊。本刊于1995年元月創(chuàng)刊。本刊為中文核心期刊·中國(guó)醫(yī)學(xué)類核心期刊，中國(guó)科技核心期刊。為中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊、中國(guó)生物學(xué)文獻(xiàn)、中文科技期刊等數(shù)據(jù)庫(kù)收錄期刊。期刊網(wǎng)站：www.zyjc.ac.cn

本刊設(shè)有理論探討、中醫(yī)方法學(xué)、實(shí)驗(yàn)研究、中醫(yī)多學(xué)科研究、臨床基礎(chǔ)、針灸研究、方藥研究、中醫(yī)寫(xiě)作與翻譯、臨證驗(yàn)案等欄目，適于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合科研、教學(xué)、臨床人員閱讀。

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Discussion of the Treatment of Diabetic Nephropathy Based on Stasis-Heat Theory

MENG Jia-ning1，YAO Yuan-zhang2△
(1.ThefirstclinicalmedicalcollegeofnanjinguniversityofTCM，Nanjing210023，China；2.HospitalofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinjiangsuprovince，Nanjing210000，China)

Heat and blood stasis is formed in the long practice of traditional Chinese medicine. It is an important concept of etiology and pathogenesis. In recent years, national physician master Mr Zhou Zhongying put forward the theory of heat and blood stasis. Heat and blood stasis theory is widely applied in clinical departments, especially in some refractory diseases with good curative effect. Zhou also put forward the stasis heat is important pathogenesis of diabetic nephropathy in the middle-late period. Stasis heat is manifested period low-calorie, macula, massive proteinuria, edema and so on. Cooling the blood and removing the stasis, Tonifying the krdney is the main treatment method.

Stasis- heat; Diabetic nephropathy; Key points of syndrome differentiation; Heat-clearing and blood-cooling

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院院級(jí)課題-腎寧1號(hào)合劑調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡治療糖尿病腎病機(jī)制研究

孟加寧(1987-),男,河北石家莊人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)腎病的臨床與研究。

△通訊作者：姚源璋， 男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，Tel：13372018727，E-mail：yao197808@163.com。

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2016-10-17