賀曉霞，王若光

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007；2.湖南省第二人民醫(yī)院，長沙 410007)

【臨證驗案】

基于“腎陰陽轉(zhuǎn)化”理論探討“不及、太過”兩類月經(jīng)病的防治?

賀曉霞1，王若光2△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007；2.湖南省第二人民醫(yī)院，長沙 410007)

基于“腎陰陽轉(zhuǎn)化”理論闡釋月經(jīng)周期的生理調(diào)節(jié)，繼而運(yùn)用“腎陰陽轉(zhuǎn)化”分析月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)及月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏的漸進(jìn)病理演變規(guī)律，將其歸納為“不及、太過”兩類。針對兩類月經(jīng)病病理變化，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)“謹(jǐn)守病機(jī)”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨，把“腎陰陽轉(zhuǎn)化”理論貫穿兩類月經(jīng)病的始終，減少疾病演變，凸顯“不及、太過”兩類月經(jīng)病防治的重要性。

腎陰陽轉(zhuǎn)化；不及、太過；月經(jīng)??；防治

“不及、太過”兩類月經(jīng)病是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)發(fā)生錯雜的臨床常見疾病，由于癥狀復(fù)雜、病變多端，故把錯綜復(fù)雜的月經(jīng)病歸為兩大系列，以防微杜漸，應(yīng)臨床所需。

1 女性月經(jīng)周期的生理調(diào)節(jié)

1.1 腎陰陽轉(zhuǎn)化理論

《校注婦人良方》引王子亨方論曰：“經(jīng)者，常候也……故每月一至，太過不及，皆為不調(diào)，陽太過則先期而至，陰不及則后期而來。”并指出月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量皆由陰陽盛衰所致，均以“經(jīng)不調(diào)”概括?！陡登嘀髋啤分^“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，腎通過多渠道、多層次、多位點對月經(jīng)的產(chǎn)生發(fā)揮主導(dǎo)作用。腎中陰陽二氣為水火之宅，五臟陰陽皆以腎陰陽為根本，腎陰陽互相依存、制約，以保持相對動態(tài)平衡。因而腎陰陽轉(zhuǎn)化描述月經(jīng)周期的藏瀉，是腎陰、腎陽轉(zhuǎn)化、氣血盈虧變化的結(jié)果。經(jīng)后期血?？仗?、腎陰增長、陰中有陽，此時表現(xiàn)為“藏而不瀉”腎之陰精發(fā)展到重陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化時期。經(jīng)前期是腎陽增長，經(jīng)間期是陽中有陰、陽氣漸趨充旺時期，行經(jīng)期“重陽則開”，在陽氣轉(zhuǎn)化下推動經(jīng)血排出，子宮表現(xiàn)為“瀉而不藏”、除舊生新，出現(xiàn)新的月經(jīng)周期。

1.2 謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期

在月經(jīng)周期中，腎陰陽轉(zhuǎn)化維系著腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)節(jié)。月經(jīng)病治療原則重在治本以調(diào)經(jīng)。“本”即病因病機(jī)，治本即是消除導(dǎo)致月經(jīng)病的病因和病機(jī)，調(diào)經(jīng)即遵循《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨。俞海虹認(rèn)為，陰陽是中醫(yī)藥的最高原則，不僅中醫(yī)的病因病機(jī)講究陰陽，而且在使用中藥對疾病的防治時亦要講陰陽[1]。故而調(diào)理陰陽，使之恢復(fù)相對平衡，達(dá)到陰平陽秘，是中醫(yī)防治疾病的基本原則，也是陰陽學(xué)說用于疾病防治的主要內(nèi)容。

2 女性月經(jīng)周期的病理演變

2.1 “不及”類月經(jīng)病

2.1.1 中醫(yī)腎陰陽對“不及”類月經(jīng)病研究 《傅青主女科》曰：“腎本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄?！蹦I精化生元氣調(diào)節(jié)五臟功能，源于封藏于腎中的水谷精微和他藏之精化生的精氣，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的性激素[2]。清·唐容川《血證論·經(jīng)血》提出:“血虛者，行經(jīng)太少，以及干枯淡薄，諸虛證，猶雜出難言，審系腎中天癸之水不足?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，腎-天癸-沖任-胞宮是產(chǎn)生月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能失調(diào)都可導(dǎo)致血海不能按時滿盈漸致閉經(jīng)，但以腎虛為主因。故“不及”類月經(jīng)病核心以腎陰虧虛為本，沖任血海不充漸致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)疾病的演變。

由于腎陰癸水是月經(jīng)的主要化源，故滋腎益陰是臨床調(diào)治“不及”類月經(jīng)病的重點。張帆研究以補(bǔ)腎為主，輔以疏肝、活血中藥聯(lián)合西藥可明顯改善月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，并可預(yù)防疾病向閉經(jīng)方向發(fā)展，亦可抑制西藥胃腸道的副作用，達(dá)到一箭雙雕的效果[3]。

2.1.2 西醫(yī)性激素的相關(guān)研究 西醫(yī)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常導(dǎo)致的閉經(jīng)是婦科疾病中的常見癥狀，并非一種獨立疾病[4]。由多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病而引起的周期延后、經(jīng)量少、閉經(jīng)系列臨床癥狀，屬于中醫(yī)“不及”類月經(jīng)病范疇，可在疾病早期及時防治以防疾病演變。賀巍巍研究多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌表現(xiàn)有兩種現(xiàn)象，第一種現(xiàn)象是雌激素低下，生化高雄超過正常范圍，引起高雄激素、低雌激素改變；第二種現(xiàn)象是雌激素過低，生化高雄并沒有超過正常范圍，但其仍有高雄激素、低雌激素改變[5]，說明在多囊卵巢綜合征中亦可能有低雌激素表現(xiàn)。由于補(bǔ)腎中藥有類似雌激素樣作用，可刺激下丘腦、垂體、卵巢功能，通過補(bǔ)腎可改善多囊卵巢綜合征的高雄激素，而恢復(fù)卵巢自主排卵節(jié)律功能[6-7]。丘瑞香等分析性激素對腎虛患者陰陽平衡的調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為腎虛陰陽失調(diào)的病理過程與性激素相對平衡密切相關(guān)，通過調(diào)節(jié)腎陰陽可改善睪酮濃度，調(diào)整雌二醇水平，使其從病理狀態(tài)恢復(fù)至生理平衡狀態(tài)，提示調(diào)節(jié)腎陰陽平衡對雌雄激素有改善作用[8]。尤昭玲認(rèn)為腎虛為卵巢早衰的主要病機(jī)，以滋腎填精為主，自擬卵巢早衰方治療取得較好療效[9]。

2.1.3 典型病案

案1：郭某，女，23歲，未婚，斷續(xù)閉經(jīng)3年。月經(jīng)初潮15歲，周期2～5個月，經(jīng)期3～5 d，量少色黯淡質(zhì)稀，漸至月經(jīng)停閉。近3年服達(dá)英后月經(jīng)方至，停藥經(jīng)閉。此次閉經(jīng)10個月，偶有腰酸，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，基礎(chǔ)體溫測定一直為單相。性激素P 0.31 ng/ml，F(xiàn)SH 5.01 mIU/ml，LH 16.34 mIU/ml，PRL 5.91 ng/ml，E 224.05 pg/ml，T 98.67 ng/dl。婦科B超的子宮大小38×36×25 mm，內(nèi)膜5.2 mm，左卵巢大小34×20 mm，右卵巢大小32×21 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見多個大小不等的小囊性暗區(qū)，右側(cè)較大者6×5 mm，左側(cè)較大者8×7 mm，超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷繼發(fā)性閉經(jīng)，證屬腎精不足，治宜滋陰養(yǎng)血，處方首以提高陰精為主，隨著經(jīng)后期的轉(zhuǎn)移滋陰助陽、陰陽并補(bǔ)。經(jīng)間排卵期補(bǔ)腎調(diào)氣血，促其重陰轉(zhuǎn)陽的周期變化。一診處方：當(dāng)歸10 g，熟地20 g，白芍20 g，山藥20 g，菟絲子10 g，山萸肉10 g，石斛20 g，麥冬10 g，杜仲10 g，紫河車6 g，仙靈脾10 g，甘草6 g，水煎服21付，每日1付。服后仍未來經(jīng)，停藥1周后自感白帶稍增多，余無不適。二診：熟地20 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，菟絲子10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10 g，炒白術(shù)10 g，淫羊藿10 g，茺蔚子10 g，杜仲10 g，丹參10 g，香附10 g，水煎服21劑，每日1付。此方服用至19付時，出現(xiàn)陰道褐色分泌物，量少。三診：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，桃仁10 g，炮姜6 g，桂枝6 g，茯苓10 g，赤白芍各20 g，牡丹皮10 g，五靈脂10 g，益母草15 g，川牛膝10 g，石見穿10 g，水煎服5劑。此方服用第2劑月經(jīng)量較前增多，色暗紅，少許血塊。原法連用3個周期，第2、3個月經(jīng)周期分別錯后11、9 d來潮，4～5 d凈，量色質(zhì)可。第3個周期在經(jīng)期第3天復(fù)查性激素示P：0.31 ng/ml，F(xiàn)SH5.01 mIU/ml，LH 6.13 mIU/ml，PRL7.51 ng/ml，E 265.72 pg/ml，T57.98 ng/dl,基礎(chǔ)體溫測定呈雙相。隨訪1年月經(jīng)周期40～50 d來潮，3～5 d凈，量色質(zhì)可。

2.2 “太過”類月經(jīng)病

2.2.1 中醫(yī)腎陰陽對“太過”類月經(jīng)病的研究 月經(jīng)先期屬于以周期異常為主的月經(jīng)病，如合并經(jīng)量過多或經(jīng)期延長，日久可致經(jīng)血大下或淋漓不凈，最終形成“崩中”或“漏下”使病情加重，難以治愈。宋·《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》指出：“過于陽則前期而來?！薄镀諠?jì)本事方·婦人諸疾》進(jìn)一步提出：“陽氣乘陰則血流散溢……故令乍多而在月前?！薄渡蚴吓戚嬕{正》指出：“經(jīng)事延長，淋漓不斷……必當(dāng)潛藏龍相，封固滋填，非僅清血熱所能有濟(jì)。”《素問·陰陽別論》首先指出：“陰虛陽搏謂之崩”“治崩不忘腎”“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽搏”“凡陽搏必屬陰虛，絡(luò)傷必致血溢”，說明“太過”類月經(jīng)病與五臟陰虛陽搏有關(guān)，但五臟陰陽又以腎為要。病機(jī)以虛、熱、瘀為本，沖任不固、血海失約引起月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，漸致崩漏疾病的演變。經(jīng)病之本在腎，腎陰虛在發(fā)病中起重要作用，腎陰虧虛，陰虛失守，虛火動血，迫血妄行，子宮藏瀉無度。陰虛日久，損及腎陽，陽不攝陰，封藏失職，不能制約經(jīng)血而成“太過”類月經(jīng)病。曹清慧等研究出血類月經(jīng)失調(diào)原因在于精血失藏，運(yùn)用“補(bǔ)腎填精而出血止，不補(bǔ)氣血而貧血愈”的制方思路取得明顯效果[10]。

2.2.2 西醫(yī)性激素的相關(guān)研究 西醫(yī)學(xué)中，由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂引發(fā)的功能失調(diào)性子宮出血，屬于中醫(yī)“太過”類月經(jīng)病，此類患者內(nèi)分泌多表現(xiàn)為兩種現(xiàn)象，即第一種現(xiàn)象是低雌激素維持在閾值水平，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長，引起“雌激素撤退性出血”；第二種現(xiàn)象是高水平雌激素維持在有效濃度引起長時間閉經(jīng)，因無孕激素拮抗，內(nèi)膜增厚但不牢固，出現(xiàn)急性突破出血，血量洶涌，引起“雌激素突破性出血”[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)腎之陰陽可以調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌功能，運(yùn)用中藥補(bǔ)腎固沖任、調(diào)和氣血之法，不僅對子宮內(nèi)膜的止血、修復(fù)過程有調(diào)節(jié)作用，而更為重要是改善卵巢自主排卵功能，達(dá)到治愈病證目的[12]。

案2：龔某，17歲，學(xué)生，月經(jīng)不規(guī)則1年余，陰道出血淋漓不凈3個月來診。月經(jīng)初潮14歲，自2014年8月始月經(jīng)周期15 d，7 d凈，量多色紅，少許血塊。2015年3月出現(xiàn)經(jīng)期延長，9～15 d凈，量時多時少，色黯，少許血塊，偶有腹痛。2015年7日始出現(xiàn)陰道出血淋漓不凈3個月，期間優(yōu)思明治療3個周期效果不顯。癥見陰道出血，量時多時少，色紅，質(zhì)稍稠，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。首診血常規(guī)檢查示血紅蛋白91.0 g/L，余正常。性激素檢查未P 0.43 ng/ml，F(xiàn)SH 5.75 mIU/ml，LH 15.39 mIU/ml，PRL 9.13 ng/ml，E 261.25 pg/ml，T73.67 ng/dl。婦科B超示子宮大小41×36×31 mm，內(nèi)膜8.6 mm，左卵巢大小35×20 mm，右卵巢大小38×17 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見多個大小不等的小囊性暗區(qū)，左側(cè)較大者7×6 mm，右側(cè)較大者6×5 mm。西醫(yī)診斷功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷崩漏，證屬腎虛血瘀。根據(jù)月經(jīng)周期腎陰陽轉(zhuǎn)化、氣血盈虧變化，可將先以化瘀止血方：黨參20 g，菟絲子10 g，側(cè)柏葉10 g，續(xù)斷10 g，柴胡6 g，黃芩10 g，黃柏6 g，仙鶴草15 g，生地30 g，白芍20 g，白術(shù)10 g，巴戟天10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g。7劑水煎服，每日1劑。止血后開始治以滋腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，方藥：黨參20 g，生地黃30 g，熟地10 g，白芍20 g，側(cè)柏葉10 g，益母草15 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，山萸肉10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，升麻6 g，續(xù)斷10 g，覆盆子10 g，金銀花10 g，甘草6 g，水煎服21付，每日1付。然后在子宮蓄經(jīng)漸盈、月經(jīng)來潮即改用活血化瘀通經(jīng)方：玄參20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，小茴香6 g，茯苓10 g，赤白芍各20 g，牡丹皮10 g，香附10 g，益母草15 g，丹參10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。經(jīng)后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白112.0 g/L。繼以中藥“補(bǔ)腎調(diào)周法”調(diào)治3個月，月經(jīng)周期漸趨正常，量色質(zhì)可，基礎(chǔ)體溫呈雙相。故本病為月經(jīng)病的疑難病之一，臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，出血期采用滋腎益陰、固沖止血法。血止后結(jié)合“補(bǔ)腎調(diào)周法”治療，恢復(fù)卵巢節(jié)律功能，方才痊愈。

3 防重于治

綜上所述，在“不及”類月經(jīng)病、閉經(jīng)案例中，患者由于先天腎虛精血不足、沖任血虛，血海不能按時由滿而溢，初潮即出現(xiàn)月經(jīng)后期、經(jīng)量少病史，致使陰損及陽，陽損及陰，日久腎陰陽兩虛，漸致閉經(jīng)。依據(jù)中醫(yī)“治未病”思想，在閉經(jīng)發(fā)展過程中，認(rèn)為周期延后、量少是閉經(jīng)的“未病”階段，閉經(jīng)是“已病”階段。在“太過”類月經(jīng)病、崩漏案例中，患者腎氣初盛，天癸始熟，腎精未裕，氣虛血弱，沖任雖始通而未固，因而導(dǎo)致精血失藏而成為崩漏。但患者在崩漏未形成之前已有月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長病史，未能在崩漏發(fā)展前期積極防治，導(dǎo)致疾病加重。依據(jù)中醫(yī)“治未病”思想，認(rèn)為月經(jīng)提前、量多、經(jīng)期延長是崩漏的“未病”階段，崩漏是“已病”階段。

因此，基于“腎陰陽轉(zhuǎn)化”理論調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，對“不及、太過”兩類月經(jīng)病早期論治融入“治未病”思想，防止“不及、太過”兩類月經(jīng)病漸進(jìn)演變，探索兩類月經(jīng)病不同階段的干預(yù)措施，以提高預(yù)防及治療效果，真正做到“上工治未病”，才能地更好發(fā)揮中醫(yī)臨床治療疾病的優(yōu)勢。

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湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生科研創(chuàng)新計劃項目(2015CX05)

賀曉霞(1977-)，女，河南靈寶人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥婦產(chǎn)科相關(guān)領(lǐng)域的臨床與研究。

△通訊作者：王若光，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel:0731-85218899,E-mail:1090584089@qq.com。

R271.11

A

1006-3250(2017)04-0574-03

2016-09-16