柯敏輝 鄭鳴霄 石 榮

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

從“筋脈橫解，腸澼為痔”淺析脫肛病

柯敏輝1鄭鳴霄1石 榮2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

筆者從經(jīng)文淺析、脫肛病現(xiàn)代研究與臨床治療方法等3個方面論述《內(nèi)經(jīng)》“筋脈橫解，腸澼為痔”理論，加深對脫肛病病機的認識，以期更好地指導(dǎo)臨床。

筋脈橫解；腸澼為痔；脫肛病

中醫(yī)學(xué)最早對痔的記載見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄^:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。脫肛病，西醫(yī)學(xué)稱為“直腸脫垂”，中醫(yī)認為其是“痔”病之一，如《瘡瘍經(jīng)驗全書》等將脫肛稱“肛痔”。筆者結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論淺析脫肛病，以饗同道。

1 經(jīng)文淺析

1.1 筋脈橫解

1.1.1 筋脈 《素問·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，……肝之合筋也”?！读?jié)臟象論》曰:“心者，生之本，神之變也，其華在里，其充在血脈?！握?，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》所述的筋和脈屬兩種不同性質(zhì)的組織，解析時不能混為一談。它們分司不同的臟腑，功能也不同[1]。

1.1.2 橫解 “筋脈橫解”包含筋與脈兩方面的病變，“橫解”則相應(yīng)具有不同的含義。“橫”表示筋的病變，“解”指脈的病變，即筋橫脈解?！皺M”即橫逆的意思，謂其筋膜拘急攣縮，強暴不順；“解”，即懈墮、松弛的意思，指經(jīng)脈因癖血積聚而懈怠、松弛、滑脫的病理改變[1]。

1.2 腸澼 主要有兩種解釋[2]：①腸功能紊亂致腸中異常分泌物自肛門而出。有指下痢膿血，如楊上善、張介賓等；有指腸中沫(腸間水、粘液)，如吳昆；有指腸中垢膩膿血，如丹波元簡；②腸中(辟)積，如馬蒔、張志聰、高士宗、張山雷等。

1.3 痔 古代文獻中“痔”主要有3種含義[3]：一是把人體孔竅中凡有小肉突起者統(tǒng)稱痔，正如《醫(yī)學(xué)綱目》中言:“如大澤之中有小山突出為峙；在人九竅中，凡有小肉突出者皆為痔。不獨生于肛門邊”；二是所有肛腸疾病的總稱,如《瘡瘍經(jīng)驗全書》把尖銳濕疣稱“珊瑚痔”，《外科大成》把直腸癌稱“鎖肛痔”；三是專指痔病，《外科大成·痔瘡篇》：“內(nèi)外痔，肛門內(nèi)外皆有，遇大便即出血疼痛”、“內(nèi)痔在肛門之里，大便則出血如箭，解畢用手按，良久方入”。指出了內(nèi)外痔的特征及內(nèi)痔出血、脫出的癥狀。由此可見，“痔”有廣義與狹義之分，筆者所論述的脫肛屬廣義之痔?！敖蠲}橫解，腸澼為痔”則主要論述了“痔”(含脫肛病)的病機，與筋、脈關(guān)系密切，體現(xiàn)肛腸局部的病理特征。

2 現(xiàn)代研究

2.1 機制研究 西醫(yī)認為直腸脫垂主要有三種發(fā)病學(xué)說[4]：一是滑動疝學(xué)說，這是目前主流的發(fā)病學(xué)說[5]，認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹壓及腹腔臟器的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將有腹膜覆蓋的直腸前壁強迫于直腸壺腹內(nèi)，最后脫出肛外；腸套疊學(xué)說。在長期腹壓增加的情況下(如慢性咳嗽、便秘、久站等)，直腸上端套如腸腔的腸管不斷增加，時間久后直腸側(cè)韌帶及提肛肌等受損傷變得松弛，最后直腸組織脫出肛外；組織功能低下學(xué)說。肛門外括約肌及恥骨直腸肛肌電活動異常，在組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)有去神經(jīng)現(xiàn)象，從而導(dǎo)致盆骶肌群的功能異常、松弛、直腸下移，最后脫出肛外。上述發(fā)病學(xué)說同中醫(yī)所認知的脫肛病的發(fā)生，是不謀而合的，均與肛門直腸周圍“筋”、“脈”的病變密切相關(guān)。

2.2 實驗研究 柯敏輝等[6]從“筋脈橫解”的發(fā)病機制入手，研究建立直腸內(nèi)脫垂(也稱“脫肛病”)動物模型，最終運用三聯(lián)造模方式復(fù)制直腸內(nèi)脫垂兔動物模型。3種造模手段均引起“筋脈”的受損。①運用大黃與番瀉葉灌胃，致兔久泄(相當于“腸澼”)傷脾，脾氣虛衰，升舉無力，固定內(nèi)臟的筋脈失于舉托而致肛脫；②久站，兔平素喜四肢著地活動，偶爾站立。久立屬中醫(yī)“五勞”之一，久立傷骨勞腎，勞累過度易致筋脈受損而發(fā)生肛門直腸移位。③肛周注射無水乙醇。無水乙醇容易引起肛周末梢神經(jīng)發(fā)生變性，出現(xiàn)傳導(dǎo)功能阻滯，使肛周神經(jīng)的效應(yīng)肌發(fā)生功能障礙，達到括約肛門的肌肉張力減弱，肛管松弛引起直腸粘膜下垂。造模后通過直腸HE染色鏡下觀察發(fā)現(xiàn)：正常兔直腸壁黏膜上皮有序排列，固有層腺體排列齊整，腺上皮細胞分化良好，黏膜肌層至漿膜層比例正常，間質(zhì)未見充血、水腫。直腸內(nèi)脫垂兔直腸壁固有層腺體組織增生，血管擴張充血，間質(zhì)炎細胞浸潤聚集，間質(zhì)水腫、疏松。這些病理表現(xiàn)與中醫(yī)所述的“筋脈橫解”相吻合。

3 臨床治療方法

3.1 手術(shù)療法

3.1.1 硬化劑注射治療 直腸脫垂硬化劑注射療法主要分為粘膜下注射法和直腸周圍注射法。前者是將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連；后者則將藥物注射到直腸周圍，使直腸與周圍組織粘連。常用的硬化劑有消痔靈注射液與芍倍注射液[7]。崔國策等[8]運用消痔靈直腸周圍間隙8點注射法治療完全性直腸脫垂，臨床療效明顯。趙春泉[9]運用芍倍注射液對Ⅰ-Ⅱ度直腸脫垂遠期治療療效明顯，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，安全，可靠。硬化劑的作用通過無菌性的炎癥使脫垂的組織與周邊組織發(fā)生固定粘連[10]，使“橫解”的“筋脈”恢復(fù)原位,以達到治療目的。

3.1.2 吻合器切除治療 任玲等[11]運用痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)治療直腸黏膜脫垂，療效滿意。該術(shù)式可以切除并拉緊松弛的直腸黏膜，使黏膜與肌層粘連而達到治療直腸黏膜脫垂的目的。Ren XH等[12]運用TST-STARR治療直腸前突及直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致出口梗阻性患者后，Wexner便秘評分顯著下降，總體滿意率達78%。該術(shù)式較PPH術(shù)降低了直腸狹窄發(fā)生的可能。王永明等[13]運用直線切割縫合器對脫垂腸管進行分割，再用直線閉合器完成切除吻合治療完全性直腸脫垂，能有效改善完全性直腸脫垂患者的癥狀。上述術(shù)式通過切除多余的組織治療直腸脫垂，術(shù)式的設(shè)計，與《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“痔”的發(fā)生機理相吻合，使直腸組織回到生理位置。

3.2 非手術(shù)療法

3.2.1 中藥口服內(nèi)治法 陳菊[14]應(yīng)用脫肛寧口服液治療小兒直腸脫垂96例，治愈86例，治愈率為89.58%。柯敏輝等[15]采用加味補中益氣湯口服結(jié)合消痔靈注射治療直腸內(nèi)脫垂型排便困難，與單純采用消痔靈注射作比較，結(jié)果加味補中益氣湯口服聯(lián)合消痔靈注射治療直腸內(nèi)脫垂型排便困難療效更為明顯。在辨證的基礎(chǔ)上，口服中藥通過自身藥理作用使脫垂的直腸向上升提，達到“下而舉之”的治療效果。

3.2.2 薰洗外治法 李永奇[16]運用止脫散薰洗加丁字帶加壓固定治療小兒脫肛37例，總有效率達到94.59%?？旅糨x等[17]運用消痔靈注射聯(lián)合中藥薰洗治療脫肛病，與單純采用消痔靈注射術(shù)相對照，結(jié)果在肛門墜脹感、直腸排空不盡感、肛門鏡檢和總體療效方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。薰洗療法[18]運用具有一定刺激作用的藥物和藥液的溫熱作用，能使肛周的毛細血管擴張，促進肛周血液和淋巴循環(huán)，從而緩解肛周血管痙攣，消除腫脹，改善肛周缺血狀態(tài)，從而加速新陳代謝，改善肛管周圍組織的營養(yǎng)，從而使“橫解”之“筋脈”恢復(fù)正常。

3.2.3 針灸與推拿 劉斌等[19]選百會、長強、足三里、氣海與三陰交等易出現(xiàn)熱敏化的腧穴，分別以回旋、雀啄、往返、溫和灸4步法施灸，治療成人中度直腸脫垂，療效滿意。推拿療法[20]多見于小兒脫肛，具有操作簡單、無痛苦、無副作用等優(yōu)點，是臨床治療小兒脫肛的常用輔助療法。氣虛之小兒脫肛主要補中益氣、升陽固脫，以補法為主，實熱者主要瀉腑清熱、通便潤腸，以清法為多。通過針灸與推拿治療脫肛病，刺激局部的腧穴，使肛周的“筋脈”通暢而達至治療目的。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》所論述的“筋脈橫解，腸澼為痔”是古代對“痔”病機的經(jīng)典闡述。筆者通過經(jīng)文淺析、脫肛病現(xiàn)代研究與臨床治療等3方面逐步解析該條文，加深對脫肛病病機的認識，以期指導(dǎo)臨床更好地制定治療方案。

[1]賀平,黃德銓，楊怡，等.《內(nèi)經(jīng)》“筋脈橫解”之我見[J].四川中醫(yī),2000,18(5):7-8．

[2]金棟.《素問》“筋脈橫解,腸澼為痔”辨析[J].四川中醫(yī),2009,27(5):51-52．

[3]陳方林.淺析“筋脈橫解,腸澼為痔”[J].實用中醫(yī)藥雜志,2003,19(6):327．

[4]胡建國，佟麗華，陳秀梅.肛腸疾病診斷與治療[M].北京:人口出版社,2010：82．

[5]Fox A，Tietze PH，Ramakrishnan K．Anorectalconditions：rectalpro1apse[J]．FPEssent，2014(419)：28-34．

[6]柯敏輝,葉玲，陳立武，等.兔直腸黏膜內(nèi)脫垂模型的建立[J].世界中醫(yī)藥,2013,8(12):1458-1460.

[7]喻德洪.肛腸外科疾病問答[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983:189.

[8]崔國策,祝子貝，李華山.消痔靈直腸周圍間隙八點注射法治療完全性直腸脫垂的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥,2017,32(5):2315-2318.

[9]趙春泉.芍倍注射液治療Ⅰ-Ⅱ度直腸脫垂30例的近遠期療效和安全性觀察[J].上海醫(yī)藥,2016,37(21):30-32.

[10]夏宇虹,王振宜.直腸脫垂的中醫(yī)治療進展[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(9):963-966.

[11]任玲,張光哲，凌光烈，等.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療直腸黏膜脫垂[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2017,26(1):29-32.

[12]Ren X H, Yaseen S M, Cao Y L, et al. A transanal procedure using TST STARR Plus for the treatment of Obstructed Defecation Syndrome: 'A mid-term study'[J]. International Journal of Surgery, 2016(32):58-64.

[13]王永明,江從慶.經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)治療完全性直腸脫垂的臨床分析[J].臨床外科雜志,2017,25(3):212-214.

[14]陳菊.脫肛寧口服液治療小兒直腸脫垂96例[J].浙江中醫(yī)雜志,2011,46(12):896.

[15]柯敏輝,鄭鳴霄.加味補中益氣湯口服結(jié)合消痔靈注射治療IRP型排便困難臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(19):131-133.

[16]李永奇.止脫散薰洗加丁字帶加壓固定治療小兒脫肛37例[J].陜西中醫(yī),2003,24(6):498.

[17]柯敏輝,葉玲，鄭鳴霄.消痔靈注射輔以中藥薰洗治療脫肛病30例臨床研究[J].世界中醫(yī)藥,2012,7(5):392-394.

[18]柯敏輝,鄭鳴霄.論中藥薰洗在脫肛病治療中的運用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,14(12):73-74.

[19]劉斌,諶建平，胡曉陽.熱敏灸在直腸黏膜脫垂術(shù)后的臨床療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2011,11(2):45-46.

[20]金義成.海派兒科推拿[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:145-147.

R221

A

1007-8517(2017)20-0054-03

福建省自然基金面上項目(項目編號：2015J01402)。

柯敏輝(1981-)，男，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士研究生，研究方向為肛門直腸疾病的臨床研究。E-mail：48330132@qq.com

2017-08-25 編輯：梁志慶)