羅 秀，王 軼

·世界全科醫(yī)學工作瞭望·

以人為本的整合型衛(wèi)生服務在荷蘭的實踐及其對我國的啟示

羅 秀1，王 軼2*

人口老齡化和慢性非傳染性疾病負擔給我國衛(wèi)生體系帶來巨大壓力。構建以人為本的整合型衛(wèi)生服務(PCIHC)是減少衛(wèi)生服務體系碎片化、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的有效途徑。本文在闡述PCIHC內(nèi)涵的基礎上，以荷蘭糖尿病服務項目為例，介紹了整合型衛(wèi)生服務在慢性病管理中的實踐。并提出我國的PCIHC構建路徑，即基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度、構建多學科團隊、統(tǒng)一臨床路徑及加快支付方式改革。

以人為本；衛(wèi)生服務整合；疾病管理；荷蘭

羅秀，王軼.以人為本的整合型衛(wèi)生服務在荷蘭的實踐及其對我國的啟示[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(13)：1534-1538.[www.chinagp.net]

LUO X,WANG Y.Practice of people-centered integrated health services in the Netherlands and its enlightment to China[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1534-1538.

目前世界各國均面臨著人口老齡化和疾病譜的轉(zhuǎn)變，人均期望壽命延長，居民對衛(wèi)生服務尤其是康復護理服務的需求顯著增加，呈多元化、多層次特征，這給衛(wèi)生服務提供帶來巨大挑戰(zhàn)。然而，衛(wèi)生服務的碎片化、機構間協(xié)作的缺乏、醫(yī)療費用的持續(xù)增加，使得衛(wèi)生服務體系難以滿足居民的衛(wèi)生服務需求[1]。為提高服務效率、控制醫(yī)療費用增長，美國、英國、德國、日本等國家均開始進行衛(wèi)生服務體系的重組與整合，提出了“整合型服務體系”(integrated delivery system，IDS)概念，并開展了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的實踐[2]。為減少衛(wèi)生體系的碎片化、滿足人群對衛(wèi)生服務多樣化的需求，荷蘭從20世紀90年代開始引入疾病管理概念，嘗試衛(wèi)生服務協(xié)作改革[3]。其中，馬斯特里赫特地區(qū)開展的糖尿病一體化服務項目，通過整體化、持續(xù)性的綜合服務滿足了慢性病患者的健康需求，對提高衛(wèi)生服務效率、改善衛(wèi)生服務質(zhì)量起到了積極作用，是以人為本的整合型衛(wèi)生服務(people-centred and integrated health-care services，PCIHC)的成功實踐。本文以荷蘭糖尿病服務項目為例，介紹PCIHC的內(nèi)涵和實踐途徑，以期為我國的衛(wèi)生體系改革提供參考。

1 PCIHC

1.1 基本內(nèi)涵 2015年WHO發(fā)布了PCIHC的全球戰(zhàn)略，這代表著衛(wèi)生服務理念的轉(zhuǎn)變。PCIHC包括以人為本和整合型衛(wèi)生服務兩個方面：(1)以人為本的醫(yī)療服務是指自覺采納個人、家庭及社區(qū)的觀點，將其視為衛(wèi)生服務的參與者和受益者，以人性化、一體化的方式，根據(jù)其需求和偏好提供服務；為患者、家屬及社區(qū)提供健康教育和支持，幫助其參與臨床治療和決策；強調(diào)圍繞居民的健康需求和期望而非疾病，提供醫(yī)療服務[1]。以人為本是衛(wèi)生服務體系構建的核心價值[4]，衛(wèi)生服務系統(tǒng)不僅要以改善和提高居民健康水平為己任，還要滿足居民對衛(wèi)生服務系統(tǒng)的合理反應性，保障基本衛(wèi)生保健服務的可及性和公平性[5]。(2)整合型衛(wèi)生服務，又稱為一體化服務，是指將包括健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療服務進行整合，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級、各類醫(yī)療服務機構，為患者提供終生連貫的服務[2]。簡而言之，PCIHC就是指調(diào)整衛(wèi)生服務提供體系，構建由相互聯(lián)系的各層級供方組成的功能完備、為居民健康負責的醫(yī)療服務網(wǎng)絡[6]。

1.2 基本戰(zhàn)略 WHO提出的PCIHC基本戰(zhàn)略包括：(1)加強公眾參與，包括對公眾和社區(qū)授權，激發(fā)公民(社區(qū))的主動參與；(2)強化治理和問責，增加決策的透明度，健全系統(tǒng)，形成服務提供者和決策者共同參與的責任制；(3)調(diào)整衛(wèi)生服務模式，以基層衛(wèi)生服務機構為主，提供衛(wèi)生服務；(4)加強協(xié)作，整合服務資源，建立合作網(wǎng)絡；(5)營造有利環(huán)境，由不同利益相關者承擔轉(zhuǎn)型變革[7]。

1.3 意義 實踐證明，PCIHC模式對衛(wèi)生系統(tǒng)、患者、醫(yī)務人員及社區(qū)均具有一定的積極影響，包括：改善健康結果，提高衛(wèi)生服務質(zhì)量和患者滿意度；提升公眾的健康素養(yǎng)和疾病自我管理能力，改善醫(yī)患關系；提高醫(yī)護人員的技能水平和工作滿意度；改善社區(qū)的醫(yī)療服務可及性，特別是邊緣人群的可及性，加強社區(qū)參與，增強社區(qū)應對公共衛(wèi)生危機的能力，降低人均衛(wèi)生費用[8-10]。

2 慢性病管理與PCIHC

慢性非傳染性疾病(NCD)已經(jīng)成為威脅人類健康的主要因素，有效減少慢性病危害、降低疾病負擔，是全球的共同任務。

慢性病管理是以慢性病發(fā)展的自然過程為基礎，綜合的、一體化的衛(wèi)生保健體系，其特點是以人群為基礎，重視慢性病發(fā)展的全過程[11]。通過有效的干預措施控制風險因素，可以在很大程度上預防慢性病。在全球范圍內(nèi)，幾乎所有國家均致力于在初級保健場所提供慢性病的診療服務[12]。上述特征符合PCIHC提倡在社區(qū)一級積極采取行動，關注疾病風險因素；從以住院服務為主轉(zhuǎn)向院外治療和門診治療，在醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務機構間建立一體化轉(zhuǎn)診體系；緊密圍繞不同人群的健康需求提供服務，整合不同級別和類型衛(wèi)生服務機構的策略要求[1]。WHO倡導，通過以人為本的初級衛(wèi)生保健服務和全民健康覆蓋，加強和重新調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)，開展慢性病預防和控制，并處理潛在的社會決定因素[13]。因此，以PCIHC模式開展慢性病管理有著積極意義，英國、丹麥、荷蘭、日本等國家先后開展了基于PCIHC的疾病管理，荷蘭的糖尿病管理就是其中一個成功的案例。

3 荷蘭糖尿病診斷治療聯(lián)合(diagnoses treatment combination，DTC)項目

3.1 項目概況 DTC項目是由荷蘭南部的馬斯特里赫特地區(qū)開發(fā)的2型糖尿病一體化服務框架。該項目始于1996年荷蘭馬斯特里赫特大學醫(yī)學中心(MUMC)的一個科研項目(the matador disease management programme)。為減少患者數(shù)量，項目嘗試在門診采用糖尿病?？谱o士代替專科醫(yī)生，承擔對糖尿病患者的治療工作。該項目自2000年在馬斯特里赫特地區(qū)試點，除MUMC外還加入了赫綱蘭德全科醫(yī)師協(xié)會(RHZ)、綠十字基金、VGZ保險、荷蘭糖尿病協(xié)會(DVN)馬斯特里赫特地區(qū)分會。隨著項目在衛(wèi)生服務產(chǎn)出上效益的日漸顯現(xiàn)和內(nèi)容的不斷完善，演變?yōu)樘悄虿♂t(yī)療服務包(the bundled care pacage)，并進一步發(fā)展為初級衛(wèi)生保健服務包。

3.2 主要策略 項目對地區(qū)內(nèi)所有全科醫(yī)生和2型糖尿病患者開放，患者與全科醫(yī)生簽約后，由全科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生及糖尿病專科護士組成的團隊負責治療[14]。

3.2.1 自我管理支持 患者可以參與由MUMC開發(fā)的糖尿病互動教育計劃(diabetes interactive education programme，DIEP)，包括生活方式干預訓練，評估患者的情況和改變動機，鼓勵患者遵循國家糖尿病護理標準、參與制定個性化治療目標和計劃，并通過專門網(wǎng)站提供信息。后期項目將患者每年1次的體檢調(diào)整為至少每季度1次，強調(diào)依據(jù)患者的需求提供健康教育，嚴格規(guī)定咨詢的頻率和時間。

3.2.2 服務系統(tǒng)設計 項目的一項重要策略是依據(jù)病情程度對患者進行分級。最初分為嚴重、中等程度不穩(wěn)定患者和輕微類，分別由內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病?？谱o士和全科醫(yī)生負責；后期又進一步對分級標準進行了調(diào)整，依據(jù)疾病嚴重程度和對衛(wèi)生服務的需要程度，將患者劃分為初次確診者(1類)、口服藥物或飲食控制疾病者(2類)、開始使用胰島素的患者(3類)、胰島素依賴患者(4類)及有額外護理需求(E類)和有復雜問題的患者(E+類)。另外，項目明確劃分了團隊各成員的核心作用。全科醫(yī)生是團隊的主要協(xié)助人，同時負責患者的轉(zhuǎn)診和追蹤；社區(qū)護士負責1類和2類患者的疾病管理和檔案管理；?？谱o士負責3類、4類、E類及E+類患者，以及所有患者的醫(yī)院與初級保健間的聯(lián)絡。團隊成員需定期召開會議，并與其他服務提供人員，如營養(yǎng)師、社區(qū)護士、足病醫(yī)生及眼科醫(yī)生保持密切合作?；颊呙考径扰c專科護士進行咨詢協(xié)商，每隔1年至內(nèi)分泌醫(yī)生處隨訪。

3.2.3 決策輔助與支持 項目嚴格規(guī)定了各參與者的職責和患者的轉(zhuǎn)診標準。內(nèi)分泌醫(yī)生監(jiān)督專科護士的工作，擔任全科醫(yī)生的顧問，為二者的專業(yè)培訓做出貢獻；?？谱o士監(jiān)督全科醫(yī)生，并為其提供護理指導；全科醫(yī)生向護士告知有關患者及與護理過程相關的其他信息；對于有復雜問題的E類和E+類患者，內(nèi)科醫(yī)生會對專科護士提供指導和幫助。

3.2.4 臨床信息系統(tǒng) 項目早期缺乏信息整合、患者信息分散，因此后期引入了針對特定疾病的多學科電子病歷記錄(Medix)，包括患者檢查、治療及轉(zhuǎn)診的所有資料。系統(tǒng)內(nèi)服務提供者均可獲取資料，允許生成管理數(shù)據(jù)，并支持風險因素、并發(fā)癥及附加信息的文檔錄入。通過與實驗室數(shù)據(jù)連接和功能測量，輔助風險分析和治療選擇；幫助護理人員堅持照顧的醫(yī)療標準和協(xié)議，并自動生成處方。此外，項目還對國家疾病護理標準中的治療指標進行了持續(xù)監(jiān)測、評估及反饋。

3.3 影響與評價 至2006年，馬斯特里赫特地區(qū)有70%的全科醫(yī)生和約3 000例患者參與了該項目， 2007年演變?yōu)槌跫壸o理組(primary care group)。2010年，該項目被推廣至荷蘭全國，基于相同原則的方法被應用到其他疾病管理中，發(fā)展為不同的疾病護理組，全國有超過80%的全科醫(yī)生參加了疾病護理組計劃，平均每組的全科醫(yī)生數(shù)達76例[15]。

不同的研究者(機構)從成本效益、生活質(zhì)量和患者自我管理等方面對該項目進行了廣泛的評估，重點評估其在現(xiàn)有預算內(nèi)提高2型糖尿病患者護理質(zhì)量的能力[16]。2012年，荷蘭國家健康與環(huán)境研究所(RIVM)采用系統(tǒng)中的患者數(shù)據(jù)、患者調(diào)查表、與利益相關者的半結構化訪談對其進行評價。結果顯示：項目實施1年后，糖尿病護理質(zhì)量得到改善，大部分糖尿病患者根據(jù)國家糖尿病治療標準定期檢查血糖、血壓、膽固醇及BMI，但在每年的足部和眼部檢查方面仍有待進一步加強；項目實施3年后，衛(wèi)生服務過程得到改善，全科醫(yī)師、社區(qū)護士、專科護士的分工協(xié)作加強，但患者參與仍然有限。在費用控制方面，DTC在降低醫(yī)療成本方面的作用尚未得到證實。項目實施第1年，捆綁支付組患者人均治療成本甚至有所增加，高于接受常規(guī)護理的患者；但從長期數(shù)據(jù)來看，疾病護理包將對衛(wèi)生保健的宏觀成本產(chǎn)生影響，預期成本會逐漸下降。需要注意的是，糖尿病綜合護理項目的實施可能會導致患者更多地利用醫(yī)療服務，而患者檢出率的增加也會影響醫(yī)療費用，因此需要進行持續(xù)的關注和評估。研究還表明，疾病診斷護理聯(lián)合項目對衛(wèi)生服務流程產(chǎn)生了積極影響，團隊中不同成員的任務在合同中得到明確劃分，衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)的記錄和報告為醫(yī)療保健提供者、保險公司、護理組織后續(xù)的研究和決策提供了有力的支持[17]。

總的來看，DTC在血糖控制、健康相關生命質(zhì)量、患者自我管理等方面的改變具有積極意義，2012年，荷蘭衛(wèi)生研究與發(fā)展組織(ZonMw)評價該項目是慢性病管理的“最佳案例”。項目的成功在于有效整合了不同水平的醫(yī)療服務、強有力的領導、系統(tǒng)成員對服務理念和標準的共識，有效溝通，以及項目目標的透明?；谌珖缘难C醫(yī)療與質(zhì)量指標、多學科團隊的推廣、重點關注自我管理及以捆綁支付為基礎的績效提升，是該項目的重要特征。

4 啟示

近年來，我國衛(wèi)生事業(yè)在取得巨大進步的同時，也面臨著人口快速老齡化、慢性病負擔加重的挑戰(zhàn)。現(xiàn)有衛(wèi)生服務體系以醫(yī)院為中心、服務碎片化、注重服務數(shù)量，重視治療服務而非健康保障，傾向于在醫(yī)院而非在基層提供服務，各級服務提供者缺乏整合、醫(yī)防分離[6]。只有變革衛(wèi)生服務體系，才能應對挑戰(zhàn)、實現(xiàn)全民健康。

4.1 加強制度保障，實現(xiàn)以人為本的醫(yī)療服務 2015年頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中明確指出：要按照以人為本原則，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，完善服務網(wǎng)絡、運行機制，形成科學合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見、“十三五”規(guī)劃、公立醫(yī)院改革等政策，為我國建立PCIHC模式提供了有力的政策支持。

4.2 嚴格基層首診制度，提高基層衛(wèi)生機構能力 基層衛(wèi)生機構是最貼近居民的衛(wèi)生服務單位，是實現(xiàn)以人為本的一體化服務的著力點。因此，要采取措施提高基層衛(wèi)生服務人員的技術水平，保障醫(yī)務人員收入，強化基層服務機構建設，嚴格執(zhí)行“守門人”制度。首先，要運用簽約制度進行健康管理，荷蘭和我國的案例證明，簽約服務是一體化衛(wèi)生服務體系的基礎；其次，要對簽約居民進行風險(疾病)分層，從而為團隊協(xié)作奠定基礎，通過風險分層提供更加人性化的服務。

4.3 構建跨學科、多層次的團隊，為患者提供綜合服務 由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、?？漆t(yī)生及其他非臨床人員組成的服務團隊，能夠提供疾病預防、治療、康復、臨終關懷的生命全程服務。明確團隊中各成員的職責、確定核心人員和協(xié)調(diào)人員、保證團隊成員的溝通，是團隊建設的基礎。在慢性病管理中，還需要依據(jù)患者的不同病程，制定個性化的治療方案、提供差別服務，以真正體現(xiàn)以人為本的宗旨。

4.4 制定統(tǒng)一的臨床路徑和雙向轉(zhuǎn)診體系 遵循循證原則，建立統(tǒng)一的臨床路徑、疾病標準，有助于確定系統(tǒng)內(nèi)服務提供者的職責范圍，規(guī)范不同層次的診療行為。而有效的轉(zhuǎn)診體系，不僅是由下至上的，還應該包括從綜合醫(yī)院到基層醫(yī)療機構的轉(zhuǎn)診。

4.5 運用現(xiàn)代信息技術，保障PCIHC的互聯(lián)互通 采用包括電子健康檔案、決策輔助、信息溝通等手段，實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的信息共享，使不同的服務提供者和患者及時獲取健康信息，共同決策，提高服務效率，保障系統(tǒng)的一體化和協(xié)調(diào)性，以及服務的連續(xù)性。

4.6 推行支付方式改革，構建靈活籌資體系 醫(yī)療保險也是影響一體化服務構建的重要因素，支付方式改革是荷蘭糖尿病服務項目的重要特征之一，保險公司與服務聯(lián)合體就不同病種的“捆綁式”服務包達成價格協(xié)議，激勵了服務方為患者提供整合服務，而服務人員的收入也與患者數(shù)量無關。但目前我國現(xiàn)有醫(yī)療保險支付體系仍然以項目支付為主，較少考慮對服務提供方的激勵，缺乏依據(jù)整體服務、按照服務體系進行整體預付的制度，導致不同協(xié)作機構“貌合神離”[18]，因此建議考慮改革醫(yī)療保險支付方式。

綜上所述，衛(wèi)生服務體系改革是一個復雜的、系統(tǒng)的、長期的進程，需要因地制宜，考慮不同地區(qū)的社會、經(jīng)濟、衛(wèi)生發(fā)展情況。我國的部分城市和地區(qū)在新醫(yī)改實施后，積極探索衛(wèi)生服務的整合且積累了一定經(jīng)驗，但仍需不斷實踐和探索，以構建與各地區(qū)發(fā)展相適應的、以人為本的整合型醫(yī)療服務體系。

作者貢獻：羅秀負責資料收集，撰寫論文，成文并對文章負責；王軼負責資料收集及審校。

本文無利益沖突。

[1]WHO.Global strategy on people-centred and integrated health services[R].2015:10.

[2]代濤，陳瑤，韋瀟.醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合：國際視角與中國實踐[J].中國衛(wèi)生政策，2012，5(9)：1-9.DOI：10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.001 DAI T,CHEN Y,WEI X.Integrated healthcare system:international perspective and Chinese practices[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(9):1-9.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.001.

[3]LANKHORST E K,SPREEUWENBERG C.The Netherlands[M]//European Observatory on Health Systems and Policies.Managing chronic conditions——experience in eight countries.Copenhagen:WHO,2008:97-114.

[4]孟慶躍.建設以人為本的衛(wèi)生服務體系[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(10)：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.001. MENG Q Y.Building a people-centered health service system[J].Chinese Journal of Health Policy,2015,8(10):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.001.

[5]任苒.衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估及其思考——《2000 年世界衛(wèi)生報告》的啟示與思考[J].醫(yī)學與哲學，2001，22(4)：19-22.DOI：10.3969/j.issn.1002-0772.2001.04.007. REN R.Thinking for performance assessment of health system[J].Medicine and Philosophy,2001,22(4):19-22.DOI:10.3969/j.issn.1002-0772.2001.04.007.

[6]世界銀行，WHO，財政部，等.深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生液體制改革，建設基于價值的優(yōu)質(zhì)服務提供體系[R].2016：17. World Bank Group,WHO,Ministry of Finance,et al.Deepening health reform in China.building high-quality and value-based service delivery[R].2016:17.

[7]WHO.Framework on integrated,people-centred health services[R].2016.

[8]GUANAIS F C,MACINKO J.The health effects of decentralizing primary care in Brazil[J].Health Aff(Millwood),2009,28(4):1127-1135.DOI:10.1377/hlthaff.28.4.1127.

[9]謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.整合保?。河?jīng)驗對我國社區(qū)衛(wèi)生服務改革的啟示[J].中國衛(wèi)生政策，2012，5(9)：40-44.DOI：10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.007. XIE C Y,HU S L,HE J J,et al.Integrated care:experience from United Kingdom and implications for community health service reform in China[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(9):40-44.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2012.09.007.

[10]GONZALEZ S J,DE GRUBB M C M,ZOOROB R J.Patient-centered medical home and integrated care in the United States: an opportunity to maximize delivery of primary care[J].Fam Med Community Health,2015,3(2):48-53.DOI:10.15212/FMCH.2015.0120.

[11]王榮英，賀振銀，趙穩(wěn)穩(wěn)，等.慢性病管理研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(17)：1989-1993.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001. WANG R Y,HE Z Y,ZHAO W W,et al.Research progress of chronic disease management[J].Chinese General Practice,2016,19(17):1989-1993.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001.

[12]DENNIS S M,ZWAR N,GRIFFFFITHS R,et al.Chronic disease management in primary care:from evidence to policy[J].The Medical Journal of Australia,2008,118(8 Suppl 1):S53-56.

[13]WHO.2013—2020年預防控制非傳染性疾病全球行動計劃[R].2012：30. WHO.WHO global action plan for the prevention and control of NCDs 2013—2020[R].2012:30.

[14]ELISSEN A M,DUIMEL-PEETERS I G,SPREEUWENBERG C,et al.The Netherlands[M]//European Observatory on Health Systems and Policies.Assessing chronic disease management in European health system.Denmark:WHO,2015:101-105.

[15]DE BRUIN S R,VAN OOSTROM S H,DREWES H W,et al.Quality of diabetes care in Dutch care groups:no differences between diabetes patients with and without co-morbidity[J].International Journal of Integrated Care,2013,13(12):e057.

[16]STEUTEN L,BRUIJSTEN M,VRIJHOEF H.Economic evaluation of a diabetes disease management programme with a central role for the diabetes nurse specialist[J].European Diabetes Nursing,2007,4(2):64-71.DOI:10.1002/edn.79.

[17]STRUIJS J N,DE JONG-VAN TIL J T,LEMMENS L C,et al.Three years of bundled payment for diabetes care in the Netherlands:impact on health care delivery process and the quality of care[R].2012.

[18]魏來，張亮.我國整合型衛(wèi)生服務的概念框架探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(7)：12-15.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.07.003. WEI L,ZHANG L.Discussion on conceptual framework of integrated health service in China[J].Chinese Health Economics,2012,31(7):12-15.DOI:10.3969/j.issn.1003-0743.2012.07.003.

(本文編輯：王鳳微)

·全科醫(yī)生知識窗·

Practice of People-centered Integrated Health Services in the Netherlands and Its Enlightment to China

LUOXiu1,WANGYi2*

1.DepartmentofPreventiveMedicine,NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China2.DepartmentofENT,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China

*Correspondingauthor:WANGYi,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:Wangyi074@163.com

The aging of population and burden of chronic non-communicable disease has brought great pressure to the health system in China.The construction of a people-centered integrated health-care service(PCIHC) is an effective way to reduce the fragmentation of health service system and improve the quality of medical service.Taking diabetes services in Dutch as an example,the paper elaborates the connotation of PCIHC,and introduces the practice of integrated health service in chronic disease management.The paper puts forward the construction path of PCIHC in our country,that is,the initial diagnosis and dual referral system in primary care,construction of multidisciplinary team,unification of clinical path and acceleration of payment reform.

People-centered;Health service integration;Disease management;Netherlands

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中心重點課題(WFZ15-Z-07)；國家留學基金西部地區(qū)人才培養(yǎng)項目(留金法〔2015〕5103)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.002

2016-12-07；

2017-03-21)

1.637007 四川省南充市，川北醫(yī)學院預防醫(yī)學系

2.637007 四川省南充市，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科

*通信作者：王軼，副教授，碩士生導師；

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