佘延芬，范璽勝，張俊茶，曹麗靜，杜瀟怡，張曉琪，劉 君，張 凱△

(1.河北中醫(yī)學院，石家莊 050200；2.田淑霄學術思想研究室，石家莊 050091)

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【臨證驗案】

田淑霄論治圍絕經(jīng)期單純性子宮內膜增生的思路及用藥分析?

佘延芬1，2，范璽勝1，張俊茶1，曹麗靜1，2，杜瀟怡1，張曉琪1，劉 君1，張 凱1△

(1.河北中醫(yī)學院，石家莊 050200；2.田淑霄學術思想研究室，石家莊 050091)

田淑霄教授是河北省十二大名中醫(yī)之一，國家第三四五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導導師，臨床擅長治療婦科疾病，在治療上衷中參西，形成了獨特的治療思路及用藥特點。子宮內膜增生約50%發(fā)生在圍絕經(jīng)期，圍絕經(jīng)期單純性子宮內膜增生臨床表現(xiàn)為月經(jīng)血量增大或月經(jīng)來潮后持續(xù)不斷，從臨床表現(xiàn)來看該病屬于中醫(yī)崩漏范疇。根據(jù)本病的發(fā)生是由于子宮內膜的增生，增生在中醫(yī)屬于積聚或癥瘕，所以認為本病除歸屬崩漏范疇外，還應歸屬于癥瘕范疇，治療應止崩漏同時兼顧軟堅散結消癥瘕。故對田淑霄教授采用升提元氣止崩漏、軟堅散結消癥瘕、調補陰陽調體質等方法綜合治療圍絕經(jīng)期單純性子宮內膜增生的獨特思路及用藥特點等加以整理、歸納，以期為臨床用藥提供參考。

名醫(yī)經(jīng)驗；單純性子宮內膜增生；崩漏；癥瘕；田淑霄

單純性子宮內膜增生在圍絕經(jīng)期婦女中比較多見。Horn等研究發(fā)現(xiàn)[2]，子宮內膜增生約50%發(fā)生在圍絕經(jīng)期[1]。單純性子宮內膜增生占子宮內膜增生癥病例的2/3,其癌變率僅1%,是可逆性疾病[2]。該病最主要臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止，或陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)量多或月經(jīng)來潮后持續(xù)不斷，這種陰道出血屬于不排卵的功能性子宮出血，目前西醫(yī)治療本病不夠理想。根據(jù)該病患者的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)崩漏范疇，中醫(yī)藥辨證論治在該病癥的保守治療中有獨特優(yōu)勢。本病雖然臨床表現(xiàn)為崩漏，但田淑霄教授認為本病的發(fā)生是由于單純性子宮內膜增生引起，增生屬于中醫(yī)癥瘕，所以她認為本病除屬于崩漏范疇外，還應屬于癥瘕范疇。在這一創(chuàng)新思維的指導下，采用中醫(yī)辨證論治取得了較好的效果。

田淑霄認為本病雙重的標和本，其臨床表現(xiàn)崩漏是標，子宮內膜單純性增生(癥瘕)是本，但子宮內膜增生是由于陰陽失衡引起，所以子宮內膜單純性增生是標，陰陽失衡又是本。本病的治療要標本兼治，但要掌握治療的節(jié)奏。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)血量多或陰道出血淋漓不斷，屬于崩漏范疇，治療應急則治其標，止崩漏為主。崩漏止后應緩則治其本，根據(jù)崩漏發(fā)生的根本原因是單純性子宮內膜增生，屬于癥瘕范疇，當消癥瘕，治療以軟堅散結為主。崩漏止、癥瘕消除后調陰陽就是治本之法，應再調理一段時間氣血陰陽，期以陰平陽秘，以防復發(fā)?，F(xiàn)就田淑霄臨證治療圍絕經(jīng)期單純性子宮內膜增生的詳細思路及用藥特點分析如下。

1 升補元氣以治崩漏

根據(jù)患者該病發(fā)病之前多勞倦或多因勞倦而復發(fā)，田淑霄認為該病崩漏發(fā)生的病機為勞倦傷脾，脾虛日久導致元氣大虛、中氣不舉。蓋元氣大虛，中氣不舉，氣既下陷，血亦隨之。況氣血相互依戀，氣需要血來依附，血需要氣的固攝，沒有崩漏之前，勞倦傷脾導致氣脫則血無固攝，如同河水沒有了堤壩，怎能避免外溢，所以就形成了崩漏。當崩漏發(fā)生以后，由于血的流失致使氣沒有了依附，如魂無依，導致氣浮越于外。故本病崩漏治療關鍵的是補益升舉元氣止崩漏。一方面本病崩漏發(fā)生的原因是由于勞倦傷脾，脾虛無力化生氣血而氣虛，氣虛無力攝血而導致，應當益氣補氣。另外本病崩漏出血日久，氣亦隨血而脫，也應當益氣補氣，所以益氣補氣是本病崩漏治療的首要方法。田淑霄在藥物選擇上也形成了獨特的思路，對于本病的病因病機益氣補氣的藥物中人(黨)參、黃芪為首選。人(黨)參補元氣，黃芪補中氣，故為適宜。她認為見崩漏日久氣隨血脫，也必須佐以升舉固脫之品，升其下陷、固其下脫也，可用藥物山茱萸，張錫純認為這味藥 “救脫之藥當以萸肉(山茱萸)為第一”，還可用藥物升麻、葛根。并還采用桂圓肉益心脾、補氣血，在《本草從新》載有桂圓肉可以治療“一切思慮過度，勞傷心脾，及血不歸脾諸證”[3]。止血藥物多采用仙鶴草、烏賊骨、血余炭、棕櫚炭等，仙鶴草具有收斂止血兼有補虛之功效；烏賊骨、血余炭具有收斂止血之功效，止血養(yǎng)血藥物多采用阿膠、鹿角膠等。

除升舉元氣、止血固脫以外，還應辨證加減，如遇患者脈滑數(shù)沉取無力、喜涼飲者，提示有血熱，應加配涼血止血，藥物則加配槐花、地榆、大薊、小薊、生地炭等。如遇患者脈細數(shù)沉取無力、手足心熱，提示陰虛有熱，應加配滋腎陰、清虛熱藥物，如加配女貞子、旱蓮草滋腎陰，地骨皮、丹皮清虛熱等。如遇患者脈微細欲絕、四肢涼，提示有陽虛，應加配溫陽藥物，如炮姜、肉桂、炮附子等。

2 軟堅散結以消增生

本病雖然表現(xiàn)為崩漏，但本病的發(fā)生是由于單純性子宮內膜增生，以前古人沒有辦法認識到這一點，是由于古代缺乏現(xiàn)代檢查技術。目前臨床運用B超檢查結果，成為婦科臨床辨證的延伸，根據(jù)B超的結果為臨床辨證提供了良好的依據(jù)。田淑霄在婦科臨床非常重視疾病的輔助檢查，在中醫(yī)辨證合參現(xiàn)代檢查結果方面做了一些探索，這也形成了她的診療特色。根據(jù)本病B超的檢查結果和病理表現(xiàn)為單純性子宮內膜增生，增生在中醫(yī)辨證歸屬于癥瘕范疇，她認為應在補益元氣的基礎上采用消法治療癥瘕，治當化痰軟堅散結?！稘幘V目》[4]指出：“消積之中，嘗兼行氣，消痰消瘀藥為是?！彼幬镉眯?、鱉甲、夏枯草、生牡蠣軟堅散結；浙貝母、海藻、昆布化痰軟堅散結。癥瘕的治療是需要一定周期的，《校注婦人良方》[5]示：“人以胃氣為本，治法宜固元氣為主，而佐以攻伐之劑，當以歲月求之。若欲速效，投以峻劑，反致有誤。”消除了增生的內膜，可以防止崩漏的再度發(fā)生。

3 調陰陽以防復發(fā)

《素問·生氣通天論》說：“自古通天者，生之本，本于陰陽?！标庩柺菍α⒔y(tǒng)一的，二者既相互依存、相互消長、相互制約、相互轉化，以此維持機體的相對動態(tài)平衡，從而保持健康狀態(tài)。“陰陽平衡”七情、六淫、飲食、勞倦等因素作用于機體易導致“陰陽失調”，從而形成陰陽偏勝、偏衰或陰不制陽、陽不制陰的疾病狀態(tài)。對于本病，患者多因勞倦傷脾發(fā)病，經(jīng)升補元氣、軟堅散結治療一段時間后，患者崩漏停止，子宮內膜增生恢復正常。但由于患者勞倦傷脾和長期崩漏導致的陰陽失衡狀況不能迅速得以調整，表現(xiàn)為元氣不足、陰血虧虛、虛火上炎、陽虛等，如果陰陽失衡狀況不能及時調整，崩漏表現(xiàn)和癥瘕可再次發(fā)生，所以田淑霄認為后期的治療重在調補陰陽。故一般采用二至丸加減調理陰虛火旺，人參歸脾丸加減調理氣血兩虛，補中益氣丸加減調理中氣不足，金匱腎氣丸調理腎陽虛。經(jīng)過1個月的時間患者多可恢復陰陽平衡，防止疾病復發(fā)。

4 典型病案

患者劉某某，女，48歲，農民，河北省滄州地區(qū)南皮縣人，曾經(jīng)在2008年2月因單純性子宮內膜增生來就診，經(jīng)3個月的治療痊愈。近1個月來因家中蓋房，過度勞累出現(xiàn)月經(jīng)來潮后不止，于2009年12月6日前來診治。主訴已停經(jīng)半年，但月經(jīng)在2009年11月2日突然又來潮，量多10余日，后量少持續(xù)不止，色暗紅有血塊，伴有乏力、腰痛。B超示子宮內膜厚度為1.4 cm，西醫(yī)診斷為單純性子宮內膜增生?；颊呙嫔S，舌質色淡胖大、舌邊有齒痕、舌苔稍黃膩。雙側脈稍浮，中取滑稍數(shù)，但沉取地部無力。根據(jù)患者的中醫(yī)四診的表現(xiàn)和B超檢查結果，中醫(yī)臨床診斷為崩漏和癥瘕，證屬元氣虛陷兼血分有熱，治宜升補元氣、涼血止血。處方：黨參20 g，黃芪20 g，葛根12 g，升麻炭6 g，山萸肉20 g，桂圓肉20 g，仙鶴草15 g，烏賊骨30 g，血余炭20 g，棕櫚炭15 g，大薊10 g，小薊10 g，阿膠20 g，鹿角膠20 g，狗脊20 g，川斷18 g，20劑水煎服，每日1劑，分早晚2次服。2009年12月29日復診：服4劑后月經(jīng)量已明顯減少，每日用護墊即可，褐色無血塊，14劑后陰道出血已停止，且腰痛、乏力癥狀緩解?；颊呙嫔延晌S變?yōu)榧t潤，舌質色淡紅稍胖大，舌邊有齒痕，舌苔薄白，脈已不浮，中取濡滑，沉取較前有力，以升舉元氣、軟堅散結為主。依上方去涼血止血藥如烏賊骨、血余炭、棕櫚炭、大薊、小薊、阿膠、鹿角膠；強補腰腎藥如狗脊、川斷，在原有升補元氣藥物基礎上加軟堅散結藥夏枯草15 g，玄參10 g，鱉甲30 g，生牡蠣30 g，紫貝齒30 g，大貝母12 g，每日1劑水煎服，分早晚2次服。2010年2月28日復診：服15劑后，于2010年2月21日在當?shù)乜h醫(yī)院做B超示子宮內膜厚度1.0 cm?，F(xiàn)表現(xiàn)為陰道干澀、癢，晚間睡眠中燥熱汗出，患者面色紅潤，舌質色淡紅，舌邊有齒痕，舌苔稍黃膩。脈細數(shù)，沉取稍無力，尺脈無力稍甚，治療以升舉元氣、滋腎陰、清濕熱為主。處方：女貞子30 g，旱蓮草30 g，丹皮15 g，地骨皮20 g，魚腥草30 g，敗醬草30 g，土茯苓20 g，黨參20 g，黃芪20 g，山萸肉20 g，桂圓肉20 g，葛根12 g，升麻炭6 g，蛇床子12 g，地膚子12 g，10劑水煎服，每日1劑，分早晚2次服。2010年3月23日復診：陰道干澀、癢已明顯減輕，已無晚間燥熱汗出。2010年3月20日縣醫(yī)院B超示子宮內膜厚度0.4cm，至今月經(jīng)已經(jīng)停經(jīng)3個月?；颊呙嫔t潤，舌質色淡紅，舌邊有齒痕，舌苔薄白，脈濡緩有力。囑患者如上方繼續(xù)服用7劑以觀后效。之后未來復診，隨訪半年患者已停經(jīng)，未再發(fā)生崩漏。

按：患者因勞累導致崩漏發(fā)作，且陰道出血已有月余而致氣血虛，故見面色蒼白、心慌氣短、疲乏無力?；颊呙}數(shù)為血熱之象，熱迫血行也是崩漏發(fā)生的原因。崩漏反復發(fā)作，而致氣血虛，故見面色蒼白、心慌氣短、疲乏無力，治以升舉補氣養(yǎng)血益氣、涼血止血。參、芪、山萸肉配升麻，葛根補氣舉陷、攝血；烏賊骨、血余炭、棕櫚炭、鹿角膠、阿膠等可止血養(yǎng)血，大、小薊涼血止血。血止后氣血得以恢復，諸癥皆愈。子宮內膜厚屬于癥瘕范疇，乃是子宮出血之隱患，故用生牡蠣、鱉甲、昆布等軟堅散結，浙貝母、昆布、海藻化痰散結，以消增厚之內膜。消退增生的子宮內膜，血止后氣血得以恢復，諸癥皆愈。后期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)為陰道干澀、癢，晚間睡眠中燥熱汗出、脈細數(shù)，診斷為陰虛內熱兼有濕熱，采用二至丸滋陰加地骨皮、丹皮滋陰清虛熱，土茯苓、魚腥草、敗醬草等清濕熱以此調和陰陽。田淑霄采用益元氣、消癥瘕、調陰陽的治療思路和步驟，使該單純性子宮內膜增生患者痊愈。

[1] MONTGOMERY B E, DAUM G S, DUNTON C J. Endometrial hyperplasia[J].Obstet Gynecol Surv, 2004, 59(5):368- 378.

[2] VEREIDE A B, ARNES M, STRAUME B, et al. Nuclear morphometricchanges and therapy monitoring in patients with endometrialhyperplasia: a study comparing effects of intrauterine levonorgestreland systemic medroxyprogesterone[J].Gynecol Oncol,2003,91(3):526- 533.

[3] 吳儀洛.本草從新[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013:173.

[4] 汪淇，武之望.濟陰綱目[M].上海：科技衛(wèi)生出版社，1958:149.

[5] 陳自明，薛己.校注婦人良方[M].上海：科技衛(wèi)生出版社，1958:204.

The Ideas and Drug of Tian Shuxiao Treatment Simple Endometrial Hyperplasias in Peri-menopausal Period

SHE Yan-fen1，2,FAN Xi-sheng1, ZHANG Jun-cha1, CAO Li-jing1，2,DU Xiao-yi1, ZHANG Xiao-qi1, LIU Jun1, ZHANG Kai1△

(1.HebeiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Shijiazhuang050200; 2.TianShuxiaoAcademicideasLaboratory,Shijiazhuang050091,China)

Tian Shuxiao was one of the 12 Famous Chinese medicine experts of Hebei province and the mentor of the third and fourth batch of the old Chinese medicine expert academic experience of inheritance.She was good at treating gynecological diseases in clinical practice, and in the treatment, she has developed unique treatment and drug characteristics.Endometrial hyperplasia of about 50% occur in the menopausal transition.Simple endometrial hyperplasia clinical manifestation for perimenopausal menstrual blood volume increases or continuing after menstruation, from the clinical manifestations of the disease belongs to the category of TCM metrorrhagia and metrostaxis.According to the occurrence of the disease is due to endometrial hyperplasia, hyperplasia in accumulation or zhengjia of traditional Chinese medicine, so tian thought that besides belong metrorrhagia and metrostaxis, should also be in the category of zhengjia.Tian thinks treatment should treating metrorrhagia and metrostaxis，at the same time give consideration to resolving hard mass。In order to provide a reference for the clinical treatment of the disease and medication,we were summing up the unique experience of Tian Shuxiao,combination to organize the methods of softening and resolving hard mass,upraise yuanq to treat metrorrhagia and metrostaxisi and adjust the habitus of Yin and Yang

Doctors experience; Simple endometrial hyperplasia; metrorrhagia and metrostaxis;Zhengjia；Tian Shuxiao

國家自然科學基金資助項目(81573884)-基于原發(fā)性痛經(jīng)的同脊髓節(jié)段不同經(jīng)脈經(jīng)穴生物物理特性的循證研究;河北省自然科學基金資助項目(H2013206097)-同脊髓節(jié)段不同經(jīng)脈穴位電學特性反映胞宮活動狀態(tài)的特異性研究

佘延芬(1971-)，女，教授，醫(yī)學博士，從事針藥結合婦科疾病的臨床與研究。

△通訊作者：張 凱(1971-)，男，副教授，從事中醫(yī)基礎理論研究，Tel：031189926011，E-mail：13932122088@163.com。

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2016-12-09