王澤敏， 周芳芳， 羅 群△

(1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 2寧波市第二醫(yī)院， 浙江 寧波 315010)

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基因多態(tài)性與急性腎損傷的研究進(jìn)展*

王澤敏1， 周芳芳2， 羅 群2△

(1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2寧波市第二醫(yī)院， 浙江 寧波 315010)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)表現(xiàn)為多種原因造成的腎功能急性下降，是影響多器官、多系統(tǒng)的臨床重癥。盡管近年來(lái)重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)治療及腎臟替代技術(shù)均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但死亡率卻無(wú)明顯下降。早期診斷和治療對(duì)減少患者的并發(fā)癥，降低死亡率有著重要意義。2005年國(guó)際腎臟病學(xué)界和急救醫(yī)學(xué)界提出應(yīng)用“急性腎損傷”來(lái)取代傳統(tǒng)“急性腎功能衰竭”的概念，目的是使診斷提前。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：48 h內(nèi)血清肌酐(serum creatinine，SCr)上升≥26.5 μmol/L(≥0.3 mg/dL)，或7 d內(nèi)SCr升至≥1.5倍基線值，或連續(xù)6 h尿量<0.5 mL· kg-1·h-1。但上述診斷仍延用SCr作為標(biāo)志物，SCr受諸多因素影響, 存在明顯不足。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)AKI診斷的新型生物標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGEL)、腎損傷分子1(kidney injury molecule-1，KIM-1)等也有局限性[1-2]。隨著基因研究技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的證據(jù)顯示宿主因素與AKI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后有著重要關(guān)系[3-5]。對(duì)基因多態(tài)性的研究可用于判別AKI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后進(jìn)展,對(duì)AKI 的早期診斷和干預(yù)有著重要的指導(dǎo)意義。本文就近年來(lái)關(guān)于基因多態(tài)性與AKI的相關(guān)研究做一綜述。

1 炎癥相關(guān)基因

腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是機(jī)體調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵分子[6]，其基因多態(tài)性位點(diǎn)主要位于啟動(dòng)子上游的部分區(qū)域，如轉(zhuǎn)錄起始上游-308位點(diǎn)存在G/A替代。TNF-αA等位基因能夠增強(qiáng)TNF-α的轉(zhuǎn)錄6～7倍,加重炎癥反應(yīng)。Susantitaphong等[7]回顧性研究262例AKI住院患者，結(jié)果顯示TNF-αA等位基因患者有著更高的SCr水平，更高的腎小管損傷標(biāo)志物尿KIM-1水平和更高的多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)評(píng)分，提示TNF-αA等位基因可預(yù)示AKI的不良預(yù)后及并發(fā)多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

白細(xì)胞介素10(interleukin-10，IL-10)基因位于1號(hào)染色體的長(zhǎng)臂，可抑制TNF-α等炎性因子的分泌，減輕炎癥反應(yīng)，具有腎保護(hù)作用[8]。IL-10的基因多態(tài)性主要位于啟動(dòng)子區(qū)域轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)上游(rs1554286、rs3021094、rs3790622和rs1800896)[9]，上述SNPs位點(diǎn)的突變影響IL-10的表達(dá)。Chang等[9]回顧性研究508例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者，其中53例發(fā)展為AKI。與對(duì)照組相比，AKI患者IL-10的CC(rs1554286)和AG+GG(rs1800896)的基因型頻率增加，TNF-α的GA+AA(rs1800629)基因型頻率也呈顯著增加。研究提示IL-10和TNF-α的基因多態(tài)性與PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)有著緊密聯(lián)系。

但上述研究中也有不足之處，如研究的種族單一，可能不適用于其他種族。研究的規(guī)模較小，缺乏前瞻性。目前炎癥相關(guān)基因多態(tài)性對(duì)AKI的關(guān)系研究并不多，尚需要更多大規(guī)模前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

2 低氧誘導(dǎo)因子1α基因

低氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia-inducible factor 1α，HIF-1α)是一種轉(zhuǎn)錄因子，在組織缺氧時(shí)的細(xì)胞反應(yīng)中起到重要調(diào)節(jié)作用，并在腎臟缺血再灌注損傷時(shí)也有重要意義[10]。正常情況下，HIF-1α快速降解，不表現(xiàn)生物活性；缺氧情況下，HIF-1α降解受抑，在細(xì)胞內(nèi)積聚，形成穩(wěn)定的HIF-1，并進(jìn)一步與缺氧反應(yīng)元件(hypoxic response element，HRE)結(jié)合，激活相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，刺激血管生成，影響細(xì)胞代謝[10]。HIF-1α基因多態(tài)性位點(diǎn)主要是第12個(gè)外顯子+85上的C/T替代，使HIF-1α降解敏感性下降，增加HIF-1α的反式激活能力，加重腎小管損傷，影響AKI的發(fā)病及進(jìn)展。Kolyada等[11]對(duì)241例AKI住院患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)HIF-1αT等位基因型的患者透析要求率、輔助機(jī)械通氣率、住院死亡率和MOF評(píng)分均較C等位基因患者增高。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor A，VEGF-A)基因是HIF-1α調(diào)節(jié)的靶向基因，可促進(jìn)細(xì)胞分裂、增殖及遷移，促進(jìn)新生血管生成，目前已證實(shí)在多種危重疾病中有著重要作用[12]。Kolyada等[11]通過(guò)ELISA測(cè)定患者的血VEGF-A的水平，發(fā)現(xiàn)與HIF-1αC等位基因患者相比，T等位基因型患者有著更高的VEGF-A水平。但HIF-1α基因表達(dá)的調(diào)節(jié)因素復(fù)雜，存在多種靶向基因，因此HIF-1α基因多態(tài)性對(duì)AKI的發(fā)病的作用尚需要進(jìn)一步研究。

3 腎上腺素相關(guān)基因

苯乙醇胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶(phenylethanolamineN-methyltransferase，PNMT)是兒茶酚胺生物合成的終點(diǎn)酶，能催化去甲腎上腺素合成為腎上腺素，其活性變化可影響體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素的水平。PNMT基因位于17號(hào)染色體q21～22，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin-converting enzyme，ACE)基因附近，其轉(zhuǎn)錄受早期生長(zhǎng)反應(yīng)基因1(early growth response gene-1，Egr-1)、銜接蛋白AP-2(adaptin-2)和糖皮質(zhì)激素受體等因子調(diào)節(jié)，編碼PNMT，通過(guò)對(duì)去甲腎上腺素去甲基化作用，合成腎上腺素[13]。目前的研究發(fā)現(xiàn)PNMT啟動(dòng)子G-161A(rs876493)和終止子A+1543G(rs5638)基因多態(tài)性影響腎上腺素的合成，對(duì)AKI產(chǎn)生影響的機(jī)制可能為：導(dǎo)致應(yīng)激時(shí)腎上腺素的釋放失去原有的平衡狀態(tài)；過(guò)量的腎上腺素導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮；影響尿蛋白的排泄等[14]。Alam等[15]回顧性研究961例ICU白種人患者，其中194例患者發(fā)展為AKI。研究發(fā)現(xiàn)PNMT +1543 G等位基因患者AKI發(fā)病率和少尿發(fā)生率顯著增高。PNMT-161 A等位基因患者的休克發(fā)生率和尿中腎上腺素含量顯著降低，提示PNMT基因多態(tài)性與AKI的發(fā)病率和預(yù)后有著密切關(guān)系。

兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(catechol-O-methyl transferase，COMT)具有調(diào)節(jié)多巴胺降解的作用，其基因第4號(hào)外顯子(rs4680)存在G/A替代，使編碼的108或158位的氨基酸由纈氨酸被甲硫氨酸取代，導(dǎo)致COMT活性改變。Kornek等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與G等位基因患者相比，A等位基因患者的AKI發(fā)病率顯著增高，提示COMT基因多態(tài)性與AKI發(fā)病相關(guān)。

4 細(xì)胞凋亡相關(guān)基因

B細(xì)胞白血病/淋巴瘤2(B-cell leukemia/lymphoma-2，bcl-2)基因是抑制細(xì)胞凋亡的重要基因之一[17]，其外顯子中存在多個(gè)突變位點(diǎn)，變異后可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡受阻。絲氨酸蛋白酶抑制蛋白A4(serpin protease inhibitor A4，SERPINA4)基因表達(dá)的人組織激肽釋放酶結(jié)合蛋白(kallistatin)具有抗細(xì)胞凋亡作用，SERPINA4基因位點(diǎn)變異，可影響kallistatin的表達(dá)，可能對(duì)AKI的發(fā)病和預(yù)后產(chǎn)生一定影響[18-19]。Frank等[20]回顧性研究887例感染性休克的白種人患者，其中441例患者在入ICU后72 h 內(nèi)發(fā)展為AKI。研究發(fā)現(xiàn)攜帶bcl-2的2個(gè)SNPs(rs8094315、rs12457893)和SERPINA4的1個(gè)SNP(rs2093266)患者的AKI發(fā)病率呈顯著降低。目前關(guān)于bcl-2基因和SERPINA4基因與AKI關(guān)系的研究并不多，尚需要更多大規(guī)模前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

5 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因

ACE是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)中的重要成分，在機(jī)體調(diào)節(jié)血壓和水鹽代謝方面起著重要作用。ACE基因位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂(17q23)，在其第16號(hào)內(nèi)含子287 bp DNA序列存在插入/缺失(I/D)替代[21]。ACEI等位基因型患者體內(nèi)的ACE活性較正常人群低[21]，其作用相當(dāng)于一直慢性使用ACE抑制劑，增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。du Cheyron等[22]前瞻性檢測(cè)了180例ICU患者的ACE基因I/D多態(tài)性的分布，發(fā)現(xiàn)ACEI等位基因型在AKI患者中占42%，非AKI患者為13%；ACEI等位基因型患者有著顯著增加的AKI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和顯著增高的死亡率。Isbir等[23]回顧性研究280例PCI術(shù)后的患者，其中21.8%的患者發(fā)生AKI,ACED等位基因型在AKI患者中占62%，測(cè)得血漿中的ACE水平較ACEI等位基因患者顯著升高。ACEI/D基因可能通過(guò)影響RAAS對(duì)AKI的發(fā)病和預(yù)后產(chǎn)生影響，但是其影響機(jī)制尚存在爭(zhēng)議[24]。

6 內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因

內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)主要存在于內(nèi)皮細(xì)胞中，是催化生成一氧化氮(nitric oxide，NO)的關(guān)鍵酶，NO不僅是細(xì)胞內(nèi)的一種重要生物活性遞質(zhì)，它還具有舒張平滑肌，抑制血管收縮因子如血管緊張素、內(nèi)皮素等功能。eNOS基因定位于染色體7q35～36，存在多種位點(diǎn)變異，目前研究較多的是該基因啟動(dòng)子786位點(diǎn)的T/C替代，可影響eNOS的活性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害、血小板激活并聚集各種血管炎性因子，影響AKI的發(fā)生[25]。Popov等[26]回顧性研究了497例PCI術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)eNOSC等位基因型患者的SCr顯著增加，而與Liakopoulos等[27]所做的研究相比，C等位基因患者的腎小球?yàn)V過(guò)率更低，透析要求率更高。這些研究提示eNOS的基因多態(tài)性與AKI的預(yù)后有著密切關(guān)系。

7 激肽釋放酶1基因

激肽釋放酶1(kallikrein 1，KLK-1)屬于激肽釋放酶家族，主要在腎臟中表達(dá)，通過(guò)血管舒張和尿鈉排泄來(lái)影響腎功能[28]。研究顯示在高血壓腎病、糖尿病腎病和氨基糖苷類抗生素導(dǎo)致的AKI時(shí)，腎組織的KLK-1水平明顯減少[29]。KLK-1基因位于第19號(hào)染色體，其啟動(dòng)子區(qū)域存在多個(gè)突變位點(diǎn)。Susantitaphong等[29]回顧性研究481例AKI住院患者，發(fā)現(xiàn)KLK-1的F、G、H、I和K等位基因與AKI的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，I和G等位基因可歸類于風(fēng)險(xiǎn)基因，F(xiàn)、H和K可歸為保護(hù)基因。與正常人相比，KLK-1的I和G等位基因患者血清肌酐值、少尿發(fā)生率和透析要求率均呈顯著增加。

8 血紅素加氧酶1基因

血紅素加氧酶1(heme oxygenase-1，HO-1)是血紅素分解代謝過(guò)程中的一種限速酶，HO-1 的產(chǎn)生過(guò)程是一種對(duì)有害性刺激的適應(yīng)性及保護(hù)性反應(yīng)。近年來(lái)有研究表明，HO-1與腫瘤的增殖、血管發(fā)生、細(xì)胞凋亡和機(jī)體抗氧化能力[30]等密切相關(guān)。HO-1基因定位于人染色體22q12，具有4個(gè)內(nèi)含子和5個(gè)外顯子，目前研究最多的是啟動(dòng)子區(qū)(GT)n雙核苷酸長(zhǎng)度重復(fù)多態(tài)性，(GT)n重復(fù)次數(shù)越多，HO-1基因的表達(dá)上調(diào)能力越低。Leaf 等[31]對(duì)2 377例體外循環(huán)手術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)相比短等位基因(GT重復(fù)次數(shù)<27)雙拷貝的患者，長(zhǎng)等位基因(GT重復(fù)次數(shù)≥27)雙拷貝患者急性腎損傷的發(fā)生率增加50%以上。研究提示HO-1基因可能參與心臟術(shù)后AKI的發(fā)生，并可作為治療的潛在靶點(diǎn)。

9 存在的問(wèn)題

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，將個(gè)體疾病的遺傳學(xué)信息用于指導(dǎo)其診斷或治療，已成為目前疾病診治發(fā)展的重要方向之一。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的提升，人類基因組圖譜的完善，早期檢測(cè)的基因多態(tài)性可有效提高對(duì)高危AKI人群判別，優(yōu)化個(gè)體化防治，為AKI的早期診斷和預(yù)后判斷提供新的思路。目前AKI基因多態(tài)性的研究已有較多進(jìn)展，但仍存在多種問(wèn)題，如樣本量少，研究人群種族單一，多限于回顧性研究，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不一等，今后的研究仍需繼續(xù)探索基因在AKI發(fā)病過(guò)程中的作用機(jī)制，并在前瞻性、多種族、大樣本的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(責(zé)任編輯： 盧 萍， 羅 森)

Progress in genetic polymorphism and acute kidney injury

WANG Ze-min1, ZHOU Fang-fang2, LUO Qun2

(1MedicalSchoolofNingboUniversity,2TheSecondMunicipalHospitalofNingboCity,
Ningbo315010,China.E-mail:nbluoqun@163.com)

Acute kidney injury (AKI) is a frequent syndrome in hospitalized patients. Recently, a number of studies have been reported that the close relationship exists between genetic polymorphism and AKI. The current research on genetic polymorphism related with AKI is reviewed in this article.

急性腎損傷； 基因多態(tài)性

Acute kidney injury; Genetic polymorphism

1000- 4718(2017)01- 0189- 04

2016- 06- 22

2016- 08- 25

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(No. 2013KYB236; No. 2015KYA200； No. 2017KY592)； 寧波市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No. 2013A610266)

R363

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2017.01.033

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△通訊作者 Tel: 0574-83870219; E-mail: nbluoqun@163.com