尹基龍，崔現(xiàn)超，徐 征

(南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，南京 210023)

【理論探討】

徐靈胎有藥無方與有方無藥辨析

尹基龍，崔現(xiàn)超，徐 征△

(南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，南京 210023)

清代醫(yī)家徐靈胎于《醫(yī)學源流論》首次提出“有藥無方”與“有方無藥”，此論直指當世醫(yī)家臨證處方用藥之流弊。徐靈性尋本溯源，究心醫(yī)典，所論“有藥無方”，臨證按病用藥，藥雖切中而立方無法；又論“有方無藥”，執(zhí)方治病，罔思藥證而不依癥別裁；示人“有方有藥”，守立方歸旨而兼善權(quán)變。用藥靈變?nèi)舸?，可臻善境。古人制方加減微妙精詳不可思議，后世諸家臨證活法靈機變化存心。古今異軌，制方之義，頗有不同。

有藥無方；有方無藥；有方有藥；徐靈胎

徐靈胎(1693～1771)，名大椿，又名大業(yè)，晚號洄溪老人，江蘇吳江人。他究心醫(yī)學，著述嚴肅，著有《難經(jīng)經(jīng)釋》《醫(yī)學源流論》《慎疾芻言》《傷寒類方》《洄溪醫(yī)案》等。此外，還對《外科正宗》《臨證指南醫(yī)案》等著作加以評注，見識獨到，別具一格。

徐靈胎之治學嚴謹崇尚經(jīng)典，發(fā)論醒世針砭時弊。先生之治醫(yī)，破書萬卷，無師自通，數(shù)古今杏林，當為鳳毛麟角。認為“一切道術(shù)，必有本源，未有目不睹漢唐以前之書，徒記時尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者。今將學醫(yī)必讀之書并讀法開列于下，果能專心體察，則胸有定見。然后將后世之書遍觀博覽，自能辨其是非，取其長而去其短矣。[1]”明辨醫(yī)學的源流和醫(yī)家個人見解之間的區(qū)別，惟此才能學有根柢，胸有定見，不至于落入俗套，無所適從。

1 有藥無方

此言見《醫(yī)學源流論·方藥離合論》：“若夫按病用藥，藥雖切中，而立方無法，謂之有藥無方。[2]179”徐靈胎批時下醫(yī)家臨證依癥用藥，見一癥即用一藥，或用藥堆砌，不詳加辨證，流于表象，藥雖中癥而立方之法不存；或假兼?zhèn)湟孕抑?，廣絡原野。所列之藥有不中者，勢必誤己害人；或果切中病癥，然雜藥亂投，漫無章法，不知其所以取效者為何藥，亦不為后來者所師法；胸無定法，雜湊處方，此皆謂有藥而無方。

“有藥”者，一藥皆對一病癥，對于癥狀較少、病癥較輕者或可收良效，若遇癥狀復雜、寒熱交替之病癥則頗難收功。后世醫(yī)家多自擬處方，普遍存在藥味偏多，以十幾味為常見，甚至有二十余味、三四十味者，藥物劑量偏大的現(xiàn)象。陳超分析認為：“多于十三味藥物的大方且無組方規(guī)律者則可認為是中藥大處方。大處方的問題則尤其突出往往是有藥無方。[3]”

“無方”者，抑或有方之名而無方之實。方隨證出，證以統(tǒng)方，無證則無方，又有方不對證，或隨心所欲，濫為增損，使所用方藥偏離治療目標，與證不盡吻合?！肮欧ㄖ畤廊绱耍笾t(yī)者，不識此義，而又欲托名用古，取古方中一二味，則即以某方目之”[2]180。托名經(jīng)方，實際上卻對原方任意增損，而使原方名存實亡。其論切中時醫(yī)泛用藥味、不切病機之弊，亦對后人影響深遠。如楊乘六說：“見某病即用某藥，一方中必下數(shù)十味，直是一紙藥賬矣。[4]”顧錫亦謂：“不遵古方，則牽強附和，補瀉混投，溫涼雜用，散亂無紀，何以取效？[5]”皆道出用藥之精義。

然徐靈胎亦有《醫(yī)學源流論·單方論》：“單方者，藥不過一二味，治不過一二癥，而其效則甚捷……凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專則力濃，自有奇效。若病兼數(shù)癥，則必合數(shù)藥而成方……若皆以單方治之，則藥性專而無制，偏而不醇，有利必有害。[2]181”此單方區(qū)別于復方，即小方意，可理解為一二味藥之方，亦“有藥”意。徐靈胎肯定“單方”對癥取效甚捷，辨證用藥之特長?！坝兴帯痹谝欢ǔ潭壬暇徑獠“Y或收奇效，亦明說有利必有害，凡遇病癥皆以單方治之，以“有藥”統(tǒng)之，則其藥性之偏無以制約，終非善法。近賢裘沛然認為，大方復法看似雜亂，其中自有深意。兼?zhèn)渲ǎ⒎请s湊，其處方既寓有巧思又不失配伍之精密，是為中醫(yī)處方學造詣很深的境界[6]。裘沛然初始習以經(jīng)方絲絲入扣，但遇疑難病癥往往無從下手，而他醫(yī)以復方大法頗得奇效，令人贊嘆深思。相反相成相激，復方復法復治，非臨證老到者不能。歷當代醫(yī)家，陳亦人、鄧鐵濤、周仲瑛、潘朝曦等皆有此論。

2 有方無藥

《醫(yī)學源流論·方藥離合論》謂：“或守一方以治病，方雖良善而其藥有一二味與病不相關(guān)者，謂之有方無藥。[2]179”方誠為良方，非善用者不能盡其美。徐靈胎直言，更有醫(yī)者執(zhí)守一方以治病，猶守株以待兔。然疾病變化萬千，首末殊情。方有一二味與病不相符者，亦不去之，不知其有意為之或智者一失？此徐靈胎所謂有方而無藥。

“有方”者，徐靈胎言：“昔者圣人之制方也，推藥理之本源，識藥性之專能，察氣味之從逆，審臟腑之好惡，和君臣之配偶，而又探索病源，推求經(jīng)絡，其思遠，其義精，味不過三四，而其變化不窮。[2]180”徐靈胎一貫學務窮經(jīng)，志尚師古：“得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易血氣，以除疾病，此藥之力也。然草木之性，與人殊體，入人腸胃，何以能如人之所欲，以致其效？圣人為之制方以調(diào)劑之，或用以專攻，或用以兼治，或相輔者，或相反者，或相用者，或相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉。此方之妙也”[2]179。圣人先有定方，定方制法嚴謹，配伍精當。識藥性、察氣味、審臟腑，力求切合病機，藥中病除。此圣人之立方思遠義精，故固執(zhí)原方，方證相應，如鼓應桴。以不變應萬變，或高出后人手眼幾何。

“無藥”者，徐靈胎言：“仲景《傷寒論》中諸方，字字金科玉律，不可增減一字，猶之錄六經(jīng)四子語，豈可擅自刪改，將杜撰之語亂入耶！唯臨證增減，未嘗不可因證出入，若抄錄古文，先為變易，仍指為某方，則大亂之道矣。[7]”此述《傷寒論》諸方立法精妙，以經(jīng)類經(jīng)。復言“臨證增減，未嘗不可因證出入”。然亦有他者斷章取義，單引“仲景《傷寒論》中諸方，字字金科玉律，不可增減一字”之語，妄詆徐靈胎“尊經(jīng)復古守舊”等，有失嚴謹亦不嚴肅[8]。他嚴厲批評有方無藥者，執(zhí)死方以套活病，罔顧病情變化而不知隨證治之，然方之治病有數(shù)而病之變化無定，醫(yī)者若此，死傷無算。

臨證亦有醫(yī)家原方搬用張仲景方藥，所用方藥與原方一致，一藥不多，一藥不少。一味不加一味不減的使用原方，是對隨意加減經(jīng)方的一種矯正。但因不顧病情的變化強用原方，從而走向了隨意加減經(jīng)方的另一級端，矯枉而過正[9]。

3 有方有藥

以“有藥無方”與“有方無藥”兩者結(jié)合，提出“有方有藥”的理解。徐靈胎雖未明言“有方有藥”，然他在《醫(yī)學源流論·古方加減論》中處處示人“有方有藥”的思想，直指臨證立方要旨。譬如“能識病情與古方合者，則全用之；有別癥，則據(jù)古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之，必使無一藥之不對癥，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣?！毙祆`胎認為：“即使果識其病而用古方，支離零亂，豈有效乎？遂相戒以為古方難用，不知全失古方之精義，故與病毫無益而反有害也。[2]180”既有古方制方大義，又不失臨證活法圓機，非古方難用，誠不得其法也。

徐靈胎臨證運用古方，強調(diào)審證求因，力倡主方主藥，一病必有主方，一方必有主藥，且要隨病情之變化進行加減，不可盲目遣方用藥。《執(zhí)方治病論》有言：“欲用古方，必先審病者所患之癥，悉與古方前所陳列之癥皆合。更檢方中所用之藥，無一不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用，否則必須加減。無可加減，則另擇一方，斷不可道聽途說，聞某方可以治某病，不論其因之異同，癥之出入，而冒昧施治。雖所用悉本于古方，而害益大矣。[2]186”徐靈胎所言極是，醫(yī)者臨證當明辨慎思，對所處方藥胸有定見；至于危重疑難之證須博考群方，以求變法，有方有藥，兼收并蓄。

4 啟示思考

徐靈胎《醫(yī)學源流論》所批判的“有藥無方”與“有方無藥”，客觀真實地反映了歷代醫(yī)家臨證面臨的必然問題。他深入剖析了方與藥之內(nèi)的聯(lián)系，于“方藥離合論”“古方加減論”“單方論”“執(zhí)方治病論”等諸篇中探討臨證處方用藥之法度，切中時弊，發(fā)人深思。

醫(yī)者臨證貴在辨證精準，再議方藥。據(jù)法選方，據(jù)方議藥，所立方藥恰到好處，增一味則嫌多，減一味則嫌少，無一藥游離，無一藥泛用，可謂有方有藥。然如何做到有方有藥，則必究徐靈胎之治學：學務窮經(jīng)，志尚師古。從源以及流，上溯《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，下及時醫(yī)名流，必先胸有定見，后旁觸諸家，轉(zhuǎn)益多師，兼收并蓄；不可執(zhí)迷一家之言，目障一葉。勤于臨證，靈活思辨，圓機活法，或可臻有方有藥之境。

[1] 徐大椿. 徐大椿醫(yī)書全集·慎疾芻言[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：562.

[2] 徐大椿. 徐大椿醫(yī)書全集·醫(yī)學源流論[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1988.

[3] 陳超. 中藥大處方對肝病的負面影響及其對策[J]. 中國全科醫(yī)學,2010,34:3929-3930.

[4] 楊乘六. 醫(yī)宗己任·四明醫(yī)案[M]. 上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：93.

[5] 顧錫. 銀海指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1960：6.

[6] 裘沛然. 壺天散墨[M]. 上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2011：15-16.

[7] 徐大椿. 徐大椿醫(yī)書全集·醫(yī)貫砭[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：124.

[8] 吳云波. 徐大椿《醫(yī)貫砭》學術(shù)價值管窺[J]. 南京中醫(yī)學院學報,1988,2:51-53.

[9] 趙鳴芳.經(jīng)方應用的現(xiàn)狀、存在問題及對策(上)[J]. 江蘇中醫(yī),2000,9:1-3.

尹基龍(1990-)，男，江蘇徐州人，醫(yī)學碩士，從事五臟系統(tǒng)病證的規(guī)范研究。

△通訊作者：徐 征(1975-)，女，江蘇揚州人，副教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，從事中醫(yī)診斷學教學及教材編寫研究，Tel：15850505960,E-mail：xuzheng_75@163.com。

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2016-10-19