周 歡，張軍平

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

【臨床基礎(chǔ)】

“血-脈-心-神”共調(diào)理念在冠心病治療中的闡釋

周 歡1，張軍平2△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

冠心病是一種多因性、復(fù)雜性疾病，單靶點的治療雖能夠在一定程度上改善某些替代指標(biāo)，如狹窄的解除、斑塊的穩(wěn)定及脂質(zhì)水平的降低等，但始終存在著指標(biāo)改善與臨床缺血癥狀及終點心血管事件風(fēng)險不同步的矛盾。究其原因，在于對疾病認(rèn)識和治療觀的割裂現(xiàn)象，常常陷入“重結(jié)構(gòu)、輕功能”“重形病，輕神變”的誤區(qū)，把冠心病看成簡單的“血管-血液”病變，而忽略了“血-脈”“心-神”“神-脈”間的復(fù)雜關(guān)系，故筆者擬從“血-脈-心-神”共病共調(diào)的整體觀認(rèn)識來闡釋中醫(yī)藥治療冠心病可能起效的機制。 關(guān)鍵詞： 血-脈-心-神；冠心?。谎}；心神

冠心病是臨床常見病、多發(fā)病，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制的研究日趨深入，治療手段也日益豐富和具有針對性，但仍然存在許多無法解釋的問題和治療的盲區(qū)。就目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對冠心病認(rèn)識和治療上的瓶頸，探討中醫(yī)藥的優(yōu)勢和可能的起效靶點，擬構(gòu)建“血-脈-心-神”共調(diào)理念來防治冠心病。

1 冠心病治療之窘

冠心病是以冠脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣斑塊致管腔狹窄、血流受阻的缺血性心臟病，可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死甚至猝死。過去幾十年臨床醫(yī)家普遍認(rèn)為，阻塞性冠脈狹窄是導(dǎo)致心肌缺血的主要機制，將“狹窄”等同于“缺血”。然隨著介入診斷和治療技術(shù)的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄與心肌缺血并非完全對應(yīng)關(guān)系，部分患者心絞痛癥狀很重，造影卻顯示病變輕微，還有部分患者造影提示多支病變甚至慢性閉塞卻無心肌缺血證據(jù)。而針對解剖學(xué)狹窄進(jìn)行的血運重建術(shù)也未能從根本上阻斷動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)程和治愈心肌缺血。

確切地說，心外膜大血管再通與心肌有效的血流灌注還存在一定距離，真正決定心肌灌注的是微血管功能狀態(tài)，即無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，使得1/3的患者在PCI術(shù)后仍存在心絞痛癥狀，盡管造影提示罪犯狹窄已解除[1]；手術(shù)相關(guān)的機械損傷、神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的激活還可能加速最初的非罪犯病變進(jìn)展為罪犯病變，對疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2]。

鑒于此，心臟學(xué)家們意識到針對“缺血”的治療遠(yuǎn)比針對“狹窄”的治療更有意義，即使在狹窄不變的情況下，也可能通過藥物改善血液特性、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)發(fā)育、維護(hù)內(nèi)皮功能等達(dá)到改善心肌缺血和穩(wěn)定斑塊的作用，于是心血管領(lǐng)域呼吁了一場新的哥白尼革命，倡導(dǎo)多元發(fā)病機制的“心肌細(xì)胞中心說”，以心肌細(xì)胞為太陽，以嚴(yán)重冠脈狹窄、炎癥、血小板聚集和凝血、內(nèi)皮功能障礙、血管痙攣和微血管功能異常為6大行星[3]。從某種意義上來說，弱化了冠脈狹窄在導(dǎo)致心肌缺血中的作用，為中醫(yī)藥治療慢性穩(wěn)定性心絞痛提供了一個發(fā)展契機。

2 中醫(yī)藥有效之思

誠然，中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢不在“狹窄”問題上，對于狹窄直接相關(guān)的大面積心肌缺血，恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熆梢约皶r、有效地開通堵塞血管，恢復(fù)血流灌注，甚至可達(dá)到冠脈血流動力學(xué)的臨床痊愈。在這個層面上，中醫(yī)藥顯然處于劣勢，它不可能在短期內(nèi)解除或大幅度減輕罪犯血管的狹窄。但是在不改變狹窄的情況下，諸多中醫(yī)藥治療的患者在數(shù)年內(nèi)可能并不發(fā)生急性冠脈事件，心絞痛癥狀和生活質(zhì)量還能得到改善；還有部分成功PCI術(shù)后，罪犯狹窄雖解除但仍存在反復(fù)心絞痛癥狀的患者，也可通過中醫(yī)藥干預(yù)達(dá)到癥狀的緩解。于是我們不禁要思考，中醫(yī)藥究竟起效何處？筆者通過臨床實踐和文獻(xiàn)回顧，初步認(rèn)為可能與以下機制有關(guān)：一是改善血液的易損性，通過干預(yù)凝血/纖溶失衡、脂質(zhì)沉積等促進(jìn)血液流變學(xué)健康態(tài)的恢復(fù)，高效發(fā)揮“血主濡之”功能[4-5]；二是促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，實現(xiàn)缺血冠脈的自我搭橋，通過發(fā)育良好的側(cè)支循環(huán)代償性增加心肌血流灌注[6-8]；三是增加心肌細(xì)胞的缺氧耐受，維持心肌能量代謝，促進(jìn)其在缺氧條件下的自存活[9-11]；四是疏泄情志，調(diào)暢氣機，形神兼顧，雙心同治。運用中醫(yī)藥多靶點優(yōu)勢在血、脈、心、神等多個環(huán)節(jié)多管齊下，共奏養(yǎng)血生脈、利脈行血、養(yǎng)心育心、安和五臟之效。

3 “血-脈-心-神”整體干預(yù)冠心病理念的提出

總體來講，動脈粥樣硬化是一種與增齡、衰老相關(guān)的退行性病變，其特征是血管在人體的生命過程中因受到反復(fù)血液沖刷以及各種代謝產(chǎn)物、神經(jīng)內(nèi)分泌因子的刺激而發(fā)生的一系列諸如內(nèi)皮功能障礙、平滑肌增殖、膠原重構(gòu)在內(nèi)的病生理過程。從中醫(yī)角度而言，它是人體先天之稟賦漸衰、后天之養(yǎng)分不足或偏頗而致的關(guān)乎“血-脈-心-神”功能障礙的系統(tǒng)性疾病。先后天之養(yǎng)心、育心功能減退，心失所養(yǎng)；心虛則血脈無主，無氣推動而血液凝澀，化生無權(quán)而血少脈稀，且凝澀之血終成有形之瘀，一則阻脈道更礙血行，二則因瘀血久留而生新無望。如此，已虛之心體因濡養(yǎng)不及、后援不足而愈虛，血脈的化生和代謝穩(wěn)態(tài)進(jìn)一步紊亂和失序形成惡性循環(huán)；同時心藏神，神魂依附于氣血，“血脈和利，精神乃居”，反之氣血失和，神無所附，則焦慮、抑郁疊生，雙心共病，而諸情志之病又通過影響氣機升降而擾亂血行、波及心體，故“血-脈-心-神”軸是生理上相互聯(lián)系、病理上相互影響的一個整體，不應(yīng)該單純機械地以某一方面作為治療的惟一靶點，而是在理解該軸共生共變的基礎(chǔ)上，把它作為整體的治療單元，集和調(diào)血脈、養(yǎng)心育心、調(diào)神定志為一體，系統(tǒng)論治。

3.1 血-脈-心-神的內(nèi)在生理聯(lián)系

血液循脈周流全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外濡四肢百骸，為人身之精華。脈為血府，能裹血、舍血，亦為奇恒之腑主氣化，以行血并主導(dǎo)血之清濁更替和組織彌散。血隨脈才得以聯(lián)絡(luò)臟腑百骸，無所不貫，發(fā)揮濡養(yǎng)功能，故有“脈道以通，血氣乃行”，血之行止與順逆皆由脈氣所帥。又血脈同為心所主，其生根源于心，其用更賴于心氣推動，心臟有序、有效的搏動是保證血脈運行不息、如環(huán)無端的根本，五臟六腑通過各級絡(luò)脈與心相連，感知心的指令。同時脈為心之合，其不僅是傳遞信息的使道，作為奇恒之腑之一，更能通過自身特異性氣化影響不同臟腑的血行狀態(tài)。故心為“五臟六腑之大主”，為“君主之官”，而脈分屬各級，既被動接受心之指令，亦具有一定的自主性，以達(dá)到與所屬臟腑獨特病生理特征的匹配，爾后形成共振反饋于心。故可言心與脈共主行血，心、脈、血組成一個循環(huán)于周身的獨立密閉系統(tǒng)，一病則俱病[12]。

關(guān)于神的問題，歷代醫(yī)家存在爭議，有 “心主神明”“腦主神明”及 “心腦共主神明”之說[13]。縱然隨著現(xiàn)代病生理學(xué)的日益發(fā)展，人們對腦-靶腺-激素系統(tǒng)調(diào)控臟腑功能和精神情志的認(rèn)識愈發(fā)深刻，但腦的功能必以心主血脈為基礎(chǔ)，血脈和利，腦內(nèi)玄府才能開闔有度，元神得以安養(yǎng)。鄧鐵濤在《心主神明論的科學(xué)性》中明言：“心臟不僅有泵血的機械作用，它一定還有能作用于大腦的分泌物”[14]，這也許就是我們所常提的“心激素”或者心電磁場的作用。總之，它提示心腦間亦存在神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，這從心臟移植術(shù)后性格改變及人工心臟植入后雖可正常泵血但卻接連出現(xiàn)腦、腎等多臟衰竭中得到佐證[15]。故可言神之常以“血-脈-心”功能正常為根本，而神之變常以腦為中介，通過中樞系統(tǒng)的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)復(fù)作用于相應(yīng)的效應(yīng)器如心、脈等，以調(diào)控其機械活動、電活動等，從而表現(xiàn)出不斷變化的心、脈搏動節(jié)律。故神以心為體，以腦為用，血、脈、心、神是一個緊密聯(lián)系的整體，一變則全局皆變。

3.2 血-脈-心-神整體干預(yù)的具體體現(xiàn)

3.2.1 血脈同治 動脈粥樣硬化的發(fā)病基礎(chǔ)是血脈病變，或血病及脈，或脈病及血，血脈共病，終致心之體用受限。年過五旬脾腎漸衰，加之平素飲食失節(jié)，勞逸失度，痰濁內(nèi)阻，壅遏氣血，血液循行規(guī)律改變，或血行滯緩，或局部凝聚。滯緩之血終因津少無力載舟而愈聚愈緊，凝聚之血則因日久發(fā)酵化熱成毒，而為積為癰，此血病及脈之謂，體現(xiàn)了血瘀日漸、瘀毒從化、絡(luò)損脈塞的病理演變。又《血證論》有云：“舊血不去，則新血斷然不生?！别鲅舸鏁璧K血、脈化生，新血不生則舊血難去，新脈不生則代償無望；脈為血府，血少脈稀亦是瘀血及脈的重要體現(xiàn)。自然衰老或情志過激，導(dǎo)致脈之氣化異常，脈管舒縮無序亦可致血液凝澀、濡養(yǎng)失職，此脈病及血也。然血、脈相將隨行，常相互影響，而成血脈共病，誠如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言: “病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”，血和則經(jīng)脈流行。

過去幾十年，我們治療冠心病主要著眼于 “斑塊”和“狹窄”，雖說從單純關(guān)注管腔狹窄拓展到斑塊組分是一個質(zhì)的飛躍，但它仍然具有片面性，因為其關(guān)注點始終只是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的血管壁，忽略了中醫(yī)“血”和“脈”功能層次的異常對心之體用的關(guān)鍵作用。斑塊的產(chǎn)生、管腔的狹窄抑或是某個時期的某些易損斑塊，都不能直接與心血管事件的發(fā)生構(gòu)成因果關(guān)系。斑塊產(chǎn)生和一定程度的狹窄是伴隨衰老的普遍現(xiàn)象，且斑塊的表型始終處于動態(tài)變化中，不斷重復(fù)著微小的破裂-愈合過程和易損-穩(wěn)定-易損的環(huán)式演變[16-17]。所以，需要我們付諸努力的不是處于動態(tài)變化中的斑塊本身，而是尋求導(dǎo)致這些變化的周遭環(huán)境。

血主濡養(yǎng)、充脈、舍神；脈為奇恒之腑，有氣化之能，可主動調(diào)節(jié)血液的運行、輸布和清濁改變；然脈亦需血養(yǎng)，這是保證其氣化功能正常和作為神機、氣血使道的基礎(chǔ)?！把⒅诿}，充則實，少則澀，生旺則諸經(jīng)恃其長養(yǎng)，衰竭則百脈由此空虛”。血虛或血滯則脈體失養(yǎng)、舒縮無序，更助凝澀之勢。又“脈為心體，血為心用”，血脈瘀滯則心體失濡，心用衰減。心虛血脈無主、鼓動無力，進(jìn)一步擴大血脈功能障礙的不利影響，形成惡性循環(huán)。故治療上應(yīng)樹立全局觀念，以恢復(fù)脈之氣化、血之濡養(yǎng)功能為目標(biāo)，血脈同治，各司其職。

3.2.2 心腦(神)同治 “心神同病、同治”是近年備受關(guān)注的理論，體現(xiàn)了中醫(yī)“治重神氣，形神合一，以人為本”的思想，也順應(yīng)了目前所廣泛推崇的雙重健康理念。形病及神的例子不勝枚舉，然心病及神具有更可靠的理論基礎(chǔ)?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》亦云：“心者，生之本，神之變也。”心所藏之神不僅包括廣義之神，即人體一切生命活動及外在表現(xiàn)，也包括狹義之神，即人的思維意識活動。神雖無形但必以血脈為基礎(chǔ)，君火通明、血脈和利則五臟得秉而各司其職，此為廣義之“神”的表現(xiàn)形式。反之，“主不明則十二官?！?，諸臟為之不平，故心為五臟六腑之大主，統(tǒng)攝一身且無可厚非。心通過泵血及體液調(diào)節(jié)對腦發(fā)出指令，腦通過信息整合及傳出反作用于各級臟腑，并表現(xiàn)出一定的思維意識活動。如果把“心”比作中央決策中心，那么“腦”就是總指揮部，負(fù)責(zé)執(zhí)行命令和意見反饋，在此過程中，心-脈-血既作為上級指揮者，也是效應(yīng)接受者，故心腦(神)也是統(tǒng)一的整體，一變則俱變。

心傷神易損得之于四方面，一即心腦血管病變基礎(chǔ)相同，實同源而異位；二因心為君主，心脈功能異常則諸臟不寧，腦為奇恒之腑之一，亦不例外；三源于心脈病變致激素、細(xì)胞因子等可溶性物質(zhì)通過血腦屏障作用于腦，導(dǎo)致其功能異常而出現(xiàn)神志、性格改變[15]。從臨床上心血管病患者抑郁高發(fā)現(xiàn)象中可窺見一斑[18]，心傷神損具有其內(nèi)在的生物學(xué)基礎(chǔ)。

神傷亦致心易損，長期憂思?xì)饨Y(jié)或暴怒氣逆、脈神無主、氣化失司則血行無序，濡養(yǎng)失職，血脈運行以氣為本，以通為順。然氣機的高度有序不是被動過程，而是統(tǒng)一接受高級指揮中心特異性指令而發(fā)生的帶有一定主動性和臟腑針對性的動作，具體表現(xiàn)就是五神主五臟，而統(tǒng)歸于心腦(神)。有學(xué)者通過量化的情緒圖片系統(tǒng)驗證了情志-氣機-腦功能軸與精神性疾病的關(guān)系[19]。借鑒過來，可以用情志-氣機-腦(神)-心、脈來闡釋神傷心損的機理，情志異常以腦(神)為中介反作用于心、脈，神無所倚、氣化失司則節(jié)律紊亂。而關(guān)于抑郁成倍增加新發(fā)心血管病風(fēng)險和導(dǎo)致已有病變不良預(yù)后的特征已得到廣泛的臨床驗證[20-21]。故心腦(神)亦為相互關(guān)聯(lián)、協(xié)同作用的整體，心腦同治，雙心并調(diào)，神形兼顧才是適應(yīng)其發(fā)病模式的正治之法，且關(guān)注“神”的治療往往是提高療效的關(guān)鍵。

4 結(jié)語

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由“血-脈”病變非線性演變?yōu)椤靶?神”病變的共病整體。單純以“脈”道狹窄的改變作為治療切入點和療效評價標(biāo)準(zhǔn)已越來越受到質(zhì)疑和詬病。跳出斑塊、狹窄的苑囿，我們發(fā)現(xiàn)可以從改善血液易損性、治療性血管新生、增加心肌缺氧耐受等多角度入手，并兼顧生物-心理醫(yī)學(xué)模式下的形神合一、雙心同治，力達(dá)活血生血、通脈養(yǎng)脈而助心之體用、調(diào)神之常變；養(yǎng)心育心以助神之守位，促血脈循其常道。如此，則“血-脈-心-神”一體共為疾病單元協(xié)同起效，關(guān)聯(lián)發(fā)病。

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Concept of Co-regulating of Blood-vessel-heart-Shen in the Treatment of Coronary Heart Disease

ZHOU Huan1,ZHANG Jun-pin2△

(1．TianjinUniversityofTCM，Tianjin300193，China; 2．FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofTCM，Tianjin300193，China)

Coronary heart disease (CHD) is a kind of multifactorial disease, single target treatment can improve some alternative indicators such as stenosis elimination, plaque stabilization and lipid lowering,but there used to be contradiction between the target improvement and ischemic symptoms or the risk of cardiovascular events. The reason lies on the split phenomenon, both in pathogenesis and in treatment,always getting trapped in “Paying attention to the structure while ignoring the function”“focusing on body complaint while underestimating the spirits discomfort”. Namely,putting the coronary heart disease simply as “blood vessels-blood”lesion,but overlooking the complicated dependence of “blood-pulse”“heart-spirit”“spirit-pulse”.So this essay would to interpretate the effective mechanism of traditional Chinese medicine from the cognition of co-regulating the “blood-pulse-heart-spirit” for CHD treatment.

Blood-pulse-heart-spirit; Coronary heart disease; Blood-pulse; Heart-spirit

國家自然科學(xué)基金資助項目(81473634)-從滋養(yǎng)血管成熟化探討四妙勇安湯穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的機制；國家中醫(yī)藥管理局項目(國醫(yī)大師阮士怡名醫(yī)傳承工作室)

周 歡，女，湖北孝感人，在讀博士,從事中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化的臨床與研究。

△通訊作者：張軍平，男，甘肅平?jīng)鋈耍淌?，博士后，博士研究生?dǎo)師， 從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病的臨床與研究，E-mail：zjtcm@163.com。

R541.4

A

1006-3250(2017)05-0651-03

2016-09-11