劉洋洋，馮佩明，聶明輝，李義學(xué)，吳文瑛，劉會(huì)玲

·經(jīng)驗(yàn)交流·

超聲在宮頸深部型子宮內(nèi)膜異位囊腫檢查中的應(yīng)用價(jià)值

劉洋洋，馮佩明，聶明輝，李義學(xué)，吳文瑛，劉會(huì)玲

宮頸深部型子宮內(nèi)膜異位囊腫；超聲檢查

子宮內(nèi)膜異位是常見的婦科疾病，但累及宮頸者少見，而深部型子宮內(nèi)膜異位癥更加少見。因病灶位置較深，早期可不出現(xiàn)臨床癥狀或出現(xiàn)痛經(jīng)，當(dāng)宮頸子宮內(nèi)膜異位囊腫穿破宮頸黏膜層后，出現(xiàn)陰道出血。筆者報(bào)道1例宮頸深部子宮內(nèi)膜異位囊腫，超聲及臨床均無法確診，現(xiàn)將此病例臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)知識(shí)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般情況 患者女性，46歲，以月經(jīng)改變、痛經(jīng)半年，同房出血、發(fā)現(xiàn)盆腔腫物20 d入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)改變，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長伴痛經(jīng)，月經(jīng)量增多，約為既往正常月經(jīng)量2倍，色暗紅，伴大量血塊。自覺痛經(jīng)進(jìn)行性加重不明顯，疼痛主要位于下腹部，性質(zhì)為墜痛，伴肛門墜脹感，疼痛不劇烈，可忍受，向腰背部放射?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律無痛經(jīng)病史，無經(jīng)間期陰道異常出血及排液，無同房后陰道異常出血。20 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)同房后陰道異常出血，色鮮紅，自覺初始量較多，約為既往正常月經(jīng)量1/3，后出血量較少，點(diǎn)滴出血，出血共持續(xù)1 d后自止，無陰道異常排液，無腹痛腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查盆腔彩超提示盆腔腫物，直徑約5.9 cm，考慮“盆腔腫物”。8年前曾因“闊韌帶肌瘤”行“闊韌帶肌瘤切除術(shù)”，孕2產(chǎn)2，均足月順產(chǎn)，宮腔節(jié)育器避孕。婦科檢查于宮頸左側(cè)可及直徑約5 cm的包塊，宮頸后方可及1個(gè)直徑約5 cm包塊，均與宮頸無明顯界限。

1.2 輔助檢查 查子宮附件彩超示：子宮體57.3 mm×50.6 mm×61.3 mm，形態(tài)飽滿，回聲均勻，子宮右前壁肌層可見25.9 mm×21.8 mm×27.3 mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)整，宮頸后壁處可見64.4 mm×40.4 mm×42.7 mm厚壁型無回聲，壁薄厚不一，形態(tài)不規(guī)整，宮頸旁可見58.0 mm×36.1 mm×46.0 mm厚壁型無回聲，壁薄厚不一，形態(tài)不規(guī)整，兩者似覺有一細(xì)線樣竇道相通，2個(gè)無回聲內(nèi)均可見絮狀弱回聲。超聲提示：宮頸后壁處及宮頸旁厚壁型無回聲，內(nèi)部較黏稠，子宮體積增大，子宮肌瘤。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.65×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.95×1012/L，血紅蛋白103 g/L，血小板計(jì)數(shù)363×109/L。診刮病理回報(bào)：黏液及凝血塊(診刮宮頸管)內(nèi)見少量炎性宮頸內(nèi)膜；凝血塊(診刮宮腔)內(nèi)見少量增生期子宮內(nèi)膜?；颊邔m頸深部型子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲圖見圖1。

圖1 患者宮頸深部型子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲圖

2 結(jié)果

2.1 診治經(jīng)過 患者就診原因也是最明顯的癥狀即同房后陰道出血，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量增多，而痛經(jīng)癥狀輕微、不顯著。婦科檢查除發(fā)現(xiàn)宮頸及盆腔可觸及包塊外，無其他特殊。宮頸未見散在的充血斑點(diǎn)，未見活動(dòng)性出血，未見竇口。超聲顯示宮頸及盆腔均可見透聲較差的厚壁型無回聲，且壁薄厚不一，而兩者似覺有一細(xì)線樣竇道相通，說明兩者很可能是同源性。血常規(guī)紅細(xì)胞及血紅蛋白正常，而白細(xì)胞增高，不能除外炎性包塊或合并感染；血CA125稍高于正常，雖然子宮內(nèi)膜異位癥患者的血CA125水平可以增高，但對于中年女性，臨床不能除外惡性病變可能。此例盆腔腫物考慮來源于宮頸可能性大，性質(zhì)不明確，因患者無生育要求遂行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見：子宮體較正常略增大，左側(cè)乙狀結(jié)腸與子宮后壁闊韌帶后葉及左附件粘連，給予分離，見左附件正常，右附件外觀正常，宮頸膨大，左側(cè)突出直徑約6 cm大小包塊，與腸管粘連。遂行全子宮切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。依據(jù)術(shù)中探查情況診斷為子宮肌腺病、宮頸子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后病理證實(shí)。

2.2 隨訪 患者術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.36×109/L，考慮為手術(shù)應(yīng)激所致，而其余指標(biāo)均正常，3個(gè)月及半年復(fù)查血常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物均恢復(fù)正常，彩超顯示未見復(fù)發(fā)病灶。

3 討論

3.1 診斷不明原因分析 深部型宮頸子宮內(nèi)膜異位癥是一種盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，因多無特異性癥狀及體征而常常漏診誤診。病灶較小時(shí)，多數(shù)是在手術(shù)時(shí)或術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)病灶足夠大時(shí)，超聲可發(fā)現(xiàn)宮頸異?；芈暎秩菀茁?lián)想到是宮頸肌瘤或其他占位性病變等常見疾病。本病例造成診斷不明的主要原因：(1)圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)出現(xiàn)改變，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)期延長，月經(jīng)量增多，易傾向于功能性子宮出血[1]。(2)患者沒有發(fā)熱但白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，為16.65×109/L，而超聲圖像顯示宮頸及盆腔的囊性包塊，且兩者之間可見細(xì)線樣竇道樣回聲相連通，包塊內(nèi)透聲較差，內(nèi)容物較粘稠，易誤導(dǎo)為膿腫或炎性包塊。(3)因患者曾因闊韌帶肌瘤行手術(shù)治療，所以同樣有巨大宮頸肌瘤伴內(nèi)部液化壞死的可能。(4)診刮宮頸及宮腔未能有陽性發(fā)現(xiàn)。(5)血CA125高于正常，為38.55 U/ml，不能完全除外惡性病變可能。(6)本例患者2次生產(chǎn)史均為順產(chǎn)，若患者有剖宮產(chǎn)史，也需要與子宮前壁下段切口瘢痕處的巨大憩室相鑒別。

因?qū)m頸深部子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)病率低，超聲及臨床醫(yī)師均未對此病引起重視?，F(xiàn)就該病例對宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

3.2 宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的成因及分型 子宮內(nèi)膜異位癥指具有活性的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位[2]，雖然是良性病變，但可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長，具有類似惡性腫瘤的特性。

宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，公認(rèn)的學(xué)說有以下幾種：(1)子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：包括經(jīng)血倒流及淋巴、靜脈播散。子宮內(nèi)膜細(xì)胞隨經(jīng)血逆流種植是最被公認(rèn)的理論[3]。有研究顯示，月經(jīng)后的子宮內(nèi)膜主要由基底細(xì)胞構(gòu)成，最具成長活力[4]。分娩、流產(chǎn)及宮頸手術(shù)等各種原因?qū)е聦m頸損傷，當(dāng)創(chuàng)面尚未愈合而月經(jīng)來潮時(shí)，子宮內(nèi)膜可隨經(jīng)血種植到損傷創(chuàng)面處；若宮頸裂傷，子宮內(nèi)膜種植于宮頸深層的纖維肌肉中，病變位置深在，可能是深部型宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的形成原因；而盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等外面的病灶局部蔓延至宮頸深部也可能是另一原因。從理論上說，子宮內(nèi)膜種植學(xué)說更多的導(dǎo)致表淺型宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，而很少是深部型，而宮頸的損傷可能是宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的主要誘因[5]。本例患者孕2產(chǎn)2，均為足月順產(chǎn)，無流產(chǎn)及宮頸手術(shù)史，第二次生產(chǎn)距發(fā)病20年。(2)體腔上皮化生學(xué)說：宮頸上皮細(xì)胞在經(jīng)血、激素或慢性炎癥的長期反復(fù)刺激下，可以化生為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。(3)誘導(dǎo)學(xué)說：同時(shí)還與免疫、遺傳、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[6]。深部型可能是由于苗勒管組織在宮頸間質(zhì)中殘留形成異位的內(nèi)膜組織，這些一般保持休眠狀態(tài)而無癥狀，但在局部手術(shù)或分娩創(chuàng)傷后暴露于月經(jīng)血時(shí)，或特殊愈合環(huán)境下可能刺激其生長[7]。

3.3 宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 表淺型宮頸子宮內(nèi)膜異位癥主要表現(xiàn)為月經(jīng)前陰道少量出血，且可出現(xiàn)接觸性出血[8]。婦科檢查宮頸可見凸出黏膜表面的暗紫色水皰、充血點(diǎn)或小結(jié)節(jié)，如病變較小時(shí)，可于月經(jīng)前出現(xiàn)而月經(jīng)后隨之消失。如病變聚集，面積較大且糜爛，可見活動(dòng)性出血；如病灶位于宮頸管表面，可有接觸性出血，易被誤診為其他婦科疾病，但結(jié)合病史及輔助檢查不難做出診斷。

深部型宮頸子宮內(nèi)膜異位癥初期因位置關(guān)系可無臨床癥狀。若病變位置較深在并且單獨(dú)存在，婦科檢查可見宮頸表面光整，無異常發(fā)現(xiàn)，特別是病變位于后壁者，超聲檢查可提示宮頸管內(nèi)囊性病變且囊內(nèi)可見細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲，有周期性變化的特性。由于宮頸缺乏平滑肌組織，一旦宮頸深部子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)，局部可大量出血造成失血性休克，危機(jī)患者生命，為迅速止血搶救患者生命需緊急行子宮全切術(shù)，使患者喪失生育能力，而明確診斷往往依靠術(shù)后病理。本例患者宮頸內(nèi)囊腫經(jīng)由細(xì)小的竇道向盆腔凸出，囊腫體積較大，如果破裂，必然造成大量出血。

3.4 深部型宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷 需要特殊指出的是，如本例患者有剖宮產(chǎn)史，需與囊性子宮切口妊娠相鑒別。當(dāng)囊性子宮切口妊娠病灶較大時(shí)，局部解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，難以區(qū)分其來源于宮頸或是子宮下段，且本例病灶細(xì)線樣裂隙與切口憩室高度相似。但結(jié)合臨床病史及HCG檢查，不難區(qū)分。

對于有大量陰道出血的患者，常規(guī)治療功血的方法比如清宮術(shù)或激素療法效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮到特殊罕見的疾病的可能，要求超聲醫(yī)生仔細(xì)觀察超聲聲像圖特征，仔細(xì)詢問病史，比如月經(jīng)史，結(jié)合臨床其他檢查，比如診刮及檢驗(yàn)結(jié)果，綜合分析。同時(shí)也須臨床醫(yī)生引起對該病的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷率及符合率，并且重視保護(hù)宮頸，避免不必要的宮頸損傷。

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(本文編輯：張陣陣)

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