吳亞哲+陳偉偉

[摘 要] 腦卒中具有發(fā)病率高、致死率高和復(fù)發(fā)率高等特點，2008年公布的中國居民第三次死因抽樣調(diào)查顯示，腦血管病是中國國民第一位死亡原因[1]。世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，中國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升[2]。腦卒中嚴(yán)重危害人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。本文就腦卒中流行情況及主要危險因素進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；流行病學(xué)；危險因素

中圖分類號：R743.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0410-05

中國卒中協(xié)會2015年首次發(fā)布的中國卒中流行報告顯示[3]，目前我國每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，每年死于腦血管病的患者約130萬，每12秒就有一人發(fā)生腦卒中，每21秒就有人死于腦卒中，腦卒中是中國居民第一位死因。腦卒中給中國造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元，且呈上升趨勢。研究證據(jù)表明，80%以上的腦卒中是可以通過控制危險因素來實現(xiàn)早期預(yù)防的[3]。掌握腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率，進行腦卒中疾病負(fù)擔(dān)研究，了解腦卒中分布規(guī)律，可以為進行優(yōu)先控制提供重要依據(jù)。探索腦卒中危險因素，進行分級管理，提高公眾對危險因素的知曉率，是實現(xiàn)腦卒中三級預(yù)防的重要手段。

1 腦卒中流行情況

1.1 腦卒中患病率：中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查四次調(diào)查結(jié)果顯示，中國腦血管病患病率呈上升趨勢，城市地區(qū)腦血管病患病率高于農(nóng)村地區(qū)，但城鄉(xiāng)差異近年來基本消除[4]（圖1）。2015中國腦卒中大會上中國工程院王隴德院士等公布了中國31省市60余萬居民進行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[5]，中國40歲以上居民的腦卒中患病率為2.37%。隨著年齡增長腦卒中患病率大幅上升（圖2）。研究還發(fā)現(xiàn)，男性比女性腦卒中患病率更高（1.23：1.00），郊區(qū)居民腦卒中患病率高于城市居民（2.5% vs 2.2%）。

1.2 腦卒中發(fā)病率：據(jù)統(tǒng)計[6]，2010年中國缺血性腦卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率為240.58/10萬（95%CI 178.00～310.63），出血性腦卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率為159.81/10萬（95%CI 117.90～211.92）。全世界范圍比較我國腦卒中發(fā)病率處于較高的水平。“天津大腦研究”[7]是一項基于人群的腦卒中監(jiān)測研究，入選了15438名城鎮(zhèn)居民，從1985年起，每年對腦卒中事件和死亡進行登記。研究者分析比較了1992～1998年、1999～2005年及2006～2012年間首發(fā)腦卒中的情況。結(jié)果顯示，上述三個時間段校正的首發(fā)腦卒中平均年發(fā)病率分別為124.5/10萬、190.0/10萬和318.2/10萬?？傮w上腦卒中發(fā)病率每年增加6.5%，45歲～65歲男性發(fā)病率每年增加12.0%，1992年～2012年間，男性首次發(fā)生腦卒中的年齡提早了3.3歲。之前也有數(shù)據(jù)表明，中國人腦卒中的平均發(fā)病年齡比美國人整整早了10年，中國為63歲，美國為73歲。

1.3 腦卒中死亡率[8]：根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2015》，2014年中國城市居民腦血管病死亡率為125.78/10萬，其中腦出血52.25/10萬，腦梗死41.99/10萬；農(nóng)村居民腦血管病死亡率為151.91/10萬。其中腦出血74.51/10萬，腦梗死45.30/10萬。

2003～2014年腦血管病死亡率總體呈上升趨勢，農(nóng)村高于城市（圖3）。數(shù)據(jù)來源于全國31個省的141個區(qū)（城市地區(qū)）和350個縣或縣級市（農(nóng)村地區(qū)）。

從圖4可見，中國居民腦卒中標(biāo)化死亡率總體呈略下降趨勢[9]，從1990年的199.7/10萬降到2013年的157.3/10萬，腦血管病死亡下降20.9%，死亡率水平男性顯著高于女性。

標(biāo)化死亡率以2011年發(fā)布的世界人口為標(biāo)準(zhǔn)人口進行計算。

同期，缺血性腦卒中上升了28.8%，而出血性腦卒中則下降了37.7%。值得注意的是，由于中國人口的老齡化等因素影響，盡管年齡標(biāo)化的死亡率略有下降，但腦血管病死亡的絕對數(shù)字仍在快速上升，2013年較1990年腦血管病死亡人數(shù)增加了47.7%。進一步分析腦血管病死亡率與人均收入成反比，最貧窮的省份死亡率最高（云南除外）。從不同區(qū)域來看，我國各省腦卒中死亡水平存在差異。東北、華北、西南的西藏和貴州地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，東南沿海地區(qū)相對較低，西藏最高（242.0/10萬），上海最低（88.9/10萬）（圖5）。標(biāo)化死亡率以2011年發(fā)布的世界人口為標(biāo)準(zhǔn)人口進行計算。

2004～2005年全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病升為第一位死因。中國心血管疾病負(fù)擔(dān)研究采用全球疾病負(fù)擔(dān)2013（GBD 2013）的研究方法，系統(tǒng)分析了中國各省份人口學(xué)和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，1990年，中國有16個省的首要死因是下呼吸道感染或早產(chǎn)并發(fā)癥。至2013年中國的首要死因有27個省是腦血管病，腦血管病死因順位仍居第一位[10]。同時腦卒中也是單病種致殘率最高的疾病。

1.4 腦卒中患病特點：腦卒中高危人群篩查的大數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示腦卒中患病具有較穩(wěn)定的規(guī)律和特點[11]，腦卒中患病率和不同教育水平呈負(fù)相關(guān)，即小學(xué)及以下文化者腦卒中患病率最高，大專及以上者最低；關(guān)于人群風(fēng)險分布情況，40歲以上人群處于高風(fēng)險水平；從人群主要危險因素流行情況看，男性吸煙、血脂異常、高血壓、超重和肥胖排在前幾位。從危險因素的年齡分布來看，中年人的血脂異常、超重和肥胖的檢出率已經(jīng)和老年人相當(dāng)，而中年男性的吸煙率遠(yuǎn)高于老年人，加之中年人工作壓力大、家庭負(fù)擔(dān)重、較少參加體育鍛煉，由此引發(fā)了腦卒中年輕化的趨勢。王隴德院士認(rèn)為：腦卒中的危險因素未能積極控制，是導(dǎo)致發(fā)病年齡越來越提前的重要原因。研究者認(rèn)為，腦卒中的流行態(tài)勢已與發(fā)達(dá)國家相近，老齡化進程、生活方式改變以及不能滿足的醫(yī)療保健需求都是促成當(dāng)前嚴(yán)峻之勢的重要因素。

2 腦卒中的危險因素

探索腦卒中危險因素，對腦卒中進行有效的一級預(yù)防、二級預(yù)防是降低腦卒中發(fā)病和死亡的重要措施。傳統(tǒng)危險因素，主要包括血壓、血糖、膽固醇水平、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、體力活動和飲食，這些危險因素和腦卒中均存在較強的關(guān)聯(lián)性[12]。

2.1 高血壓：高血壓是造成腦卒中最重要的一個危險因素[3]，70%的腦卒中與高血壓有關(guān)，降壓治療可減少40%～50%的腦卒中發(fā)生風(fēng)險[13]。從20世紀(jì)初開始，美國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，AHA/ASA組織專家系統(tǒng)分析了1900年以來腦卒中死亡率下降的原因，認(rèn)為過去幾十年里，這些顯著的改變主要歸功于對高血壓的控制[3]。2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南指出，降壓治療可能是缺血性卒中二級預(yù)防最重要的干預(yù)措施[14]。

2.2 心房顫動：無論持續(xù)性心房顫動還是陣發(fā)性心房顫動都是首次或再發(fā)腦卒中的強烈預(yù)測因素[15]。中國最大規(guī)模心房顫動調(diào)查結(jié)果顯示：我國10年心房顫動患病率增加了20倍，與其相關(guān)的腦卒中增加了13倍。解放軍總醫(yī)院王玉堂等[16]研究發(fā)現(xiàn)，從2001年～2012年，中國年齡≥20歲居民心房顫動患病率大幅上漲，由2001年的0.01%升至0.2%，心房顫動相關(guān)腦卒中由2001年的0.01‰增加至2012年的0.13‰。在2001年～2012年間共發(fā)生13304例腦卒中，有59例是心房顫動相關(guān)腦卒中，心房顫動患者的腦卒中發(fā)生率顯著高于非心房顫動患者（6.4% vs 2.8%），心房顫動使腦卒中發(fā)生率增加128%[16]?？鼓委熓穷A(yù)防心房顫動患者發(fā)生腦卒中的有效方法之一。華法林是預(yù)防心房顫動卒中的重要藥物，而在該研究中，華法林應(yīng)用率僅4%[16]。

2014年天壇會議王擁軍教授指出[17]：“2007年～2013年我國有了腦卒中治療現(xiàn)狀數(shù)據(jù)，從數(shù)據(jù)可以看出，我國5年前心房顫動患者使用抗凝劑的比例為20%，到今天仍然是20%，而美國這一數(shù)據(jù)是100%。我國在這個問題上距離發(fā)達(dá)國家相去甚遠(yuǎn)，抗凝治療影響卒中二級預(yù)防，如得不到改善，腦卒中患者治療效果將被局限。2016年2月Stroke雜志發(fā)表文章，對中國心房顫動伴缺血性卒中患者的抗凝現(xiàn)狀進行了分析，探索了當(dāng)前影響華法林在中國使用的潛在原因和影響因素。研究結(jié)果顯示[18]，從2012年6月到2013年1月，來自219個城市醫(yī)院的952名非瓣膜心房顫動的缺血性腦卒中患者中，擔(dān)心出血風(fēng)險（52.8%）和患者拒絕（31.9%）是限制抗凝劑使用的主要原因，大的教學(xué)醫(yī)院更有可能開具華法林處方，而老年、酗酒、入院時中風(fēng)危險分層分?jǐn)?shù)更高的患者給予華法林的可能性較小。有心力衰竭病史的患者、住院期間INR控制在2.0～3.0之間者，出院時華法林應(yīng)用明顯增加。醫(yī)院規(guī)模及學(xué)術(shù)地位、病人年齡、心臟衰竭、酗酒、住院期間的INR、入院時中風(fēng)的嚴(yán)重程度，均影響出院時華法林的使用。同時醫(yī)生的認(rèn)識及患者的依從性也是影響其使用的主要因素。結(jié)論顯示，在中國，非瓣膜性心房顫動的缺血性腦卒中患者華法林的使用率仍很低，預(yù)防非瓣膜心房顫動患者的中風(fēng)尚有很多改進的空間[18]。

2.3 亞臨床心房快速型心律失常：美國心腦血管病報告2016報道，大量的證據(jù)提高了人們對隱匿性心房顫動的認(rèn)識，在近期植入起搏器和除顫器的既往無心房顫動病史的患者中，發(fā)現(xiàn)了10.1%亞臨床心房快速型心律失常患者，這些亞臨床心房快速型心律失常使臨床患心房顫動風(fēng)險增高5.6倍。增加了13%的缺血性中風(fēng)或栓塞的風(fēng)險[19]。有專家建議：對于急性缺血性腦卒中和TIA發(fā)作患者，在發(fā)病6個月內(nèi)，有理由考慮長期心率監(jiān)測[20]。

2.4 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：TIA與缺血性腦卒中有著相同的病理生理基礎(chǔ)，同時TIA也是缺血性腦卒中的最重要的獨立危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報。Rothwell等[21]對2416例腦卒中患者資料進行回顧性總結(jié)，發(fā)現(xiàn)23%在腦卒中前30d有TIA發(fā)作史。TIA發(fā)生在腦卒中當(dāng)天者占17%，在前1d者占9%，在前7d者占43%[21]。TIA后腦卒中甚至比腦卒中后再次腦卒中的發(fā)生率更高。Evans等[22]報道，CT證實有腦梗死的TIA患者，在之后的10年隨訪中死亡的危險性提高了109%。

中國慢性病及其危險因素監(jiān)測[23]（CCDRFS）2010年對98658名成人做橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國TIA的年齡標(biāo)化患病率是2.27%。照此推算中國TIA患者高達(dá)2390萬。TIA更多見于女性、老年、教育水平低、當(dāng)前吸煙、農(nóng)村或不發(fā)達(dá)地區(qū)，有吸煙史、高血壓史、心肌梗死史、脂代謝紊亂史或糖尿病史者。ABCD2評分≥4分的患者占78.17%，大約3.08%的成人知曉TIA。有TIA者，只有5.02%接受治療，4.07%接受了指南推薦的治療。

以上調(diào)查顯示，對TIA作出早期診斷并及時治療可減少缺血性腦卒中的發(fā)生率或延緩其發(fā)生及復(fù)發(fā)。急診室及其首診醫(yī)師對TIA患者的早期識別和正確干預(yù)至關(guān)重要。對于TIA的評估，DWI檢查卻有無可比擬的優(yōu)勢。臨床研究表明，DWI評價TIA損傷的敏感性和特異性高于CT和MRI[24]。DWI異常反應(yīng)的是TIA患者存在病變部位的急性腦損傷，因此，對DWI異常的TIA患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)給予更多的關(guān)注，早期干預(yù)，恢復(fù)血供，使DWI顯示的腦損傷區(qū)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。

2.5 其他：中國卒中一級預(yù)防試驗（CSPPT）對深圳市60個社區(qū)5935名居民所做的調(diào)查研究顯示：高血壓人群中高Hcy血癥與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險有關(guān)。給予原發(fā)性高血壓患者補充葉酸，能降低Hcy水平[25]。北京大學(xué)第一醫(yī)院在江蘇省和安徽省的32個社區(qū)20702名高血壓患者中開展的隨機對照研究表明，降壓藥與葉酸聯(lián)用，比單用降壓藥能更多地降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險[26]。

中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化（CICAS）前瞻性多中心研究，中國22家醫(yī)院連續(xù)入組2864例發(fā)病在7天以內(nèi)、年齡在18～80歲之間的急性腦缺血患者。急性缺血性腦卒中患者最主要原因為顱內(nèi)動脈狹窄，其患病率高達(dá)46.6%，顱內(nèi)動脈狹窄程度越高，患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)缺血性腦血管病的風(fēng)險越高。顱內(nèi)動脈狹窄的患者如果合并三個危險因素，其復(fù)發(fā)風(fēng)險會增加數(shù)倍[27]。

開灤研究，是以功能社區(qū)職業(yè)人群為基礎(chǔ)的隊列研究。2010年，選取5440例組成卒中隊列，研究顱內(nèi)外動脈狹窄與腦卒中早期預(yù)測的價值以及易損斑塊破裂的早期分子標(biāo)志物等。研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征是中老年人群腦卒中首次發(fā)生的獨立因素，理想心血管健康指數(shù)與缺血性腦卒中和出血性腦卒中均為負(fù)相關(guān)[28]。

隨著對腦卒中危險因素不斷的研究，后續(xù)又發(fā)現(xiàn)了一些可能的新型危險因素。例如血液/尿液中的生物標(biāo)志物（N末端B型利尿鈉肽，尿蛋白肌酐比、瘦素、血清脂肪酸等），膳食因素（食鹽攝入、咖啡和茶、膳食、黃酮類、巧克力、紅肉等），環(huán)境地理因素（PM2.5、NO2、腦卒中地帶等）、心理因素（抑郁等）、體力活動和肥胖等[12]。

國內(nèi)外的成功經(jīng)驗表明，控制腦卒中危險因素和規(guī)范化治療，可有效降低其發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率，腦卒中是可防、可控、可治的疾病。了解腦卒中流行趨勢，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，針對腦卒中的危險因素、危險度層級和可改變程度，實施綜合干預(yù)措施。同時防控腦卒中要全社會都“動起來”，尤其是臨床醫(yī)生，讓廣大公眾特別是中年人群，了解并學(xué)會如何控制危險因素，鼓勵患者開展自我健康管理，降低腦卒中疾病負(fù)擔(dān)，保障生命健康而服務(wù)。

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（收稿日期：2016-11-3）