劉逾前 李海波 張曉慧 康 哲 王志輝

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院老年病科，吉林 長春 130012)

不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊的相關因素

劉逾前 李海波 張曉慧 康 哲 王志輝

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院老年病科，吉林 長春 130012)

目的探討引起不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊的相關因素。方法根據(jù)頸動脈彩色多普勒超聲儀檢查結果選取有頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊的患者50例為觀察組；選擇同期確診有頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊患者50例為對照組。收集兩組一般臨床資料，分析兩組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)水平。結果兩組體重指數(shù)(BMI)、吸煙史者比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；兩組HbA1cgt;7%者、LDL-Cgt;3.10 mmol/L者差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；兩組患者中UAgt;428 μmol/L者差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結論不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊與HbA1c及LDL-C值升高有明顯相關性，但與BMI、吸煙及UA值無明顯相關性。

頸動脈粥樣硬化斑塊；糖化血紅蛋白；低密度脂蛋白膽固醇；彩色多普勒超聲

頸動脈粥樣硬化斑塊是引起缺血性腦血管病的危險因素之一。目前認為，受累動脈血管內(nèi)通常伴有類脂質沉著、纖維組織增生及鈣沉著，其發(fā)病機制主要是頸動脈粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄，部分患者可伴有動脈中層的病理性改變，最終引發(fā)患者血流動力學改變，如不穩(wěn)定斑塊脫落還可在受累血管內(nèi)形成栓子阻塞腦血管供血，即使脫落的斑塊未引起腦血管的嚴重狹窄,也可引起患者出現(xiàn)不同程度的缺血性腦卒中癥狀〔1,2〕。頸動脈粥樣硬化斑塊常發(fā)于老年男性或絕經(jīng)后的女性，腦力勞動者較為多見，其已成為老年患者的臨床常見病及致死因素之一。探索形成頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的相關因素在臨床預防及治療方面具有重要意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年10月至2017年4月入住吉林省前衛(wèi)醫(yī)院并診斷為頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊患者50例為觀察組，男27例，女23例，將同期收治的頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定性斑塊患者50例對照組，男29例，女21例。入組患者的頸動脈粥樣硬化斑塊均使用吉林省前衛(wèi)醫(yī)院彩超室荷蘭飛利浦iE-33彩色超聲儀由高年資超聲醫(yī)生測定，以頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1.2 mm確定為斑塊形成。判斷標準：頸動脈粥樣硬化斑塊表面光滑，超聲回聲表現(xiàn)為強回聲或中等強度均質型回聲判斷為穩(wěn)定斑塊歸入對照組，符合以下標準之一者為不穩(wěn)定斑塊并歸入觀察組：頸動脈粥樣硬化斑塊超聲回聲表現(xiàn)為低回聲或不規(guī)則低回聲暗區(qū)；斑塊的表面不光滑，像沙丘樣向管腔內(nèi)隆起；一側斑塊較厚，與對側IMT厚度之比gt;2；斑塊內(nèi)有血流信號(提示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血)。如患者同時存在以上兩種斑塊則判斷為不穩(wěn)定斑塊歸入觀察組。兩組年齡均55～79歲，兩組基本信息比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

1.2排除標準 (1)年齡≥80歲；(2)伴有心、肝、腎等臟器嚴重疾病的患者；(3)同時合并有惡性腫瘤、急性感染、血液系統(tǒng)疾病的患者；(4)3個月內(nèi)有外科手術或外傷史的患者。

1.3檢測方法 入組患者均詳細記錄體重指數(shù)(BMI)、吸煙史，測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)值。(1)HbA1c、LDL-C及UA測定時囑患者早晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血5 ml，由BECKMAN COULTER AU5811生化分析儀進行測定，測定操作嚴格按照說明書進行。(2)煙齡≥10年或每日吸煙量≥10支者定義為有吸煙史。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

觀察組與對照組BMIgt;24 kg/m2者(23 vs 20例)、有吸煙史者(38 vs 32例)、UAgt;428 μmol/L者(30 vs 26例)比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。HbA1cgt;7%者(38 vs 23例)、LDL-Cgt;3.10 mmol/L者(39 vs 24例)比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

3 討 論

動脈粥樣硬化是一種進行性疾病，其顯著特征包括脂質、纖維素在大動脈壁的大量累積。動脈粥樣硬化的病變早期表現(xiàn)主要是病灶內(nèi)膜大量泡沫細胞的聚集，而泡沫細胞主要由平滑肌細胞和巨噬細胞受刺激而產(chǎn)生，因為泡沫細胞內(nèi)含有大量脂質成分，因此隨著病情的進一步發(fā)展，平滑肌細胞可出現(xiàn)增生并分泌大量細胞外基質，這些外基質分泌物可在斑塊表面形成厚薄不一的纖維帽，從而導致泡沫細胞內(nèi)的脂質成分被不斷深埋，繼而發(fā)展成為斑塊的核心部分。隨著斑塊體積的不斷增大，可誘發(fā)多種繼發(fā)病變，如鈣化、斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、斑塊表面形成潰瘍、平滑肌萎縮伴隨彈性下降。因此可以認為頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是機體內(nèi)多種因素共同調(diào)控的結果。

“穩(wěn)定斑塊”和“不穩(wěn)定斑塊”的概念最早在1988年被提出〔3〕，其中不穩(wěn)定斑塊主要是因形成斑塊的纖維帽不穩(wěn)定從而致使斑塊有發(fā)生破裂傾向，使患者易出現(xiàn)腦卒中或發(fā)生血栓。從組織病理學角度看，動脈粥樣硬化斑塊是由脂質核心、炎性細胞浸潤的纖維帽、新生血管組成，其中判斷斑塊是否穩(wěn)定的關鍵主要是脂質核心中脂質成分的多少。有學者指出，脂質核心主要由游離的膽固醇、膽固醇結晶和膽固醇酯組成，不穩(wěn)定性斑塊的核心部分占整個斑塊體積的40%以上，其脂質分布多呈“偏心型”且其纖維帽比較薄，一般厚度≤65 μm，同時其纖維帽的細胞外基質和平滑肌細胞的含量均較少。在不穩(wěn)定斑塊中，由于斑塊破裂引起的血栓形成占整體血栓比例的75%，由于斑塊表面糜爛、潰瘍、斑塊內(nèi)出血、鈣化結節(jié)等因素引起血栓形成占25%〔4，5〕。

彩色雙功能超聲可以將二維實時彩色多普勒的血流圖像迭加在實時灰階B超圖像上，可以在同一個層面上同時觀察靜態(tài)的解剖結構及動態(tài)的血流，同時可以在同一層面上進行血流取樣及頻譜分析。頸動脈顱外段走向表淺，因此進行超聲檢查可清晰的顯示超聲圖像，具有方便快捷的特點，通過分析其成像結果不但可以直觀了解血管走向、管徑大小、管壁厚度等基本血液流變學信息及有無斑塊形成、斑塊大小等斑塊信息，還能實時檢測多項血流參數(shù)，為全面分析血流動力學指標和計算出狹窄程度打下堅實的基礎。

頸動脈斑塊在超聲圖像上依據(jù)其回聲可以分為以下6種類型，(1)軟斑(包括扁平性斑塊)：超聲圖像表現(xiàn)為低回聲或者低水平的均質型回聲特征；(2)纖維性斑塊：一般為中等強度的均質型回聲(等回聲)；(3)鈣化性斑塊：超聲影像可顯示在斑塊內(nèi)部有明顯的回聲增強現(xiàn)象(強回聲)；(4)混合性斑塊(包括潰瘍性斑塊)：超聲影像顯示斑塊內(nèi)部回聲呈現(xiàn)明顯的點片狀分布，回聲信號不均勻，強中低回聲均混雜其中；(5)斑塊內(nèi)出血：超聲影像顯示斑塊周邊呈現(xiàn)等回聲，而在斑塊中央則為無回聲或者低回聲；(6)血管閉塞：超聲影像中可見血流信號中斷并且血液返流。

動脈粥樣硬化常見的危險因素有年齡、吸煙、高血壓、高血脂、高血糖等，但不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素還有待進一步研究。本研究結果提示頸動脈粥樣硬化斑塊形成可能與吸煙史、UA升高有一定相關性，但以上兩個因素與頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性關系不大。本研究結果未發(fā)現(xiàn)BMI與頸動脈粥樣硬化斑塊的形成及穩(wěn)定性有明顯相關性，考慮與研究例數(shù)較少等因素有關。

不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊是引起血栓形成的重要原因之一，因此臨床上積極預防、治療不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊具有重要的實際意義。本研究顯示，頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊與HbA1c、LDL-C升高關系密切，所以通過積極控制血糖、血脂，使HbA1c、LDL-C保持在正常范圍內(nèi)，對防止不穩(wěn)定性頸動脈粥樣硬化斑塊形成可能具有重要意義。對已形成的不穩(wěn)定性斑塊早期除服用抗血小板藥物外可同時加用他汀類藥物控制其進一步進展，積極控制血糖也可能會起到減慢頸動脈粥樣硬化發(fā)展的作用。同時，建立健康生活方式，合理膳食、適量運動、保持良好心態(tài)，對控制病情發(fā)展也會有積極作用。

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2賈偉華,田桂玲.頸動脈斑塊穩(wěn)定性的研究進展〔J〕.國外醫(yī)學·腦血管疾病分冊,2004;12(2):145-8.

3郭愛桃.冠狀動脈粥樣硬化斑塊組成成分與斑塊破裂的關系〔J〕.中國動脈硬化雜志,1999;7(4):357-9.

4韋立新.不穩(wěn)定斑塊破裂的形態(tài)學及發(fā)生機制的病理學研究進展〔J〕.國外醫(yī)學·生理病理科學與臨床分冊,2003;23(5):441-3.

5Ballotta E,Dagiau G,Renon L.Carotid plaque grossmorphology and clinical presentation:aprospective study of 457 carotid artery specimens〔J〕.J Surg Res,2000;89(1):78-84.

〔2017-10-15修回〕

(編輯 滕欣航)

R543.5

A

1005-9202(2017)22-5597-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.049

李海波(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事老年病科研究。

劉逾前(1971-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事老年病科研究。