周 智 謝 躍 王黎明

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300)

·外科與麻醉·

直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效

周 智 謝 躍 王黎明1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300)

目的 評價(jià)直接前方入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折患者臨床療效。方法 選擇需全髖關(guān)節(jié)置換的老年股骨頸骨折患者59例為研究對象，隨機(jī)分成觀察組和對照組。觀察組實(shí)行直接前方入路手術(shù)治療，對照組實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路手術(shù)治療。對比兩組置換過程出血量、術(shù)后引流量、假體位置、術(shù)后疼痛評分、術(shù)前術(shù)后血清肌酸激酶、置換后Harris評分、相關(guān)不良反應(yīng)等。結(jié)果 治療后，觀察組平均出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛數(shù)字評價(jià)分值、術(shù)后血清肌酸激酶均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組髖臼假體前傾角、外展角及股骨假體前傾角比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組置換后3、6、12個(gè)月Harris平均評分均顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 直接前方入路術(shù)式微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者創(chuàng)傷比較小，且患者術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對較好。

直接前方入路；微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Harris評分

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是治療老年人股骨頸骨折的有效手段，圍繞手術(shù)方法、假體應(yīng)用、術(shù)后康復(fù)等方面發(fā)展很大，但仍有較多的并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量〔1〕，這給臨床醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)。近年來微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到很多學(xué)者共識(shí)〔2〕，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)直接前方入路由Judet等〔3〕首先報(bào)道，在國外很多醫(yī)院廣泛應(yīng)用，同時(shí)手術(shù)的技術(shù)和工具的進(jìn)一步改進(jìn)，手術(shù)效果不斷完善，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。近年來我院通過直接前方入路(DAA)術(shù)式進(jìn)行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，術(shù)后臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2013年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換治療的老年股骨頸骨折患者59例。排除超重(BMI≥25 kg/m2)、肌肉發(fā)達(dá)及有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴(yán)重創(chuàng)傷及嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等患者。其中男20例，女39例；年齡61～80〔平均(69.7±9.2)〕歲。均為初次髖關(guān)節(jié)置換，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組30例，男9例，女21例，平均年齡(70.5±10.6)歲；對照組29例，男11例，女18例，平均年齡(69.1±8.9)歲，兩組患者基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組患者均采用使用硬膜外麻醉治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均使用施樂輝髖關(guān)節(jié)假體。觀察組實(shí)行DAA手術(shù)治療，對照組實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路手術(shù)治療，比較兩組置換過程出血量、術(shù)后引流量、假體位置(X片與CT測量)、術(shù)后疼痛評分(使用疼痛數(shù)字評價(jià)量表NRS評分〔4〕)、術(shù)前術(shù)后血清肌酸激酶、置換術(shù)后關(guān)節(jié)Harris評分、術(shù)后不良反應(yīng)記錄等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量對比 觀察組術(shù)中平均出血量(282.2±2.5)ml、術(shù)后第1天平均引流量(78.1±2.1)ml低于對照組〔(361.3±3.3)ml、(142.1±1.5)ml，t=3.237、3.576，P<0.05〕。

2.2 兩組治療后髖臼假體前傾角和外展角(X線片測量)以及股骨假體前傾角(CT測量)對比 觀察組髖臼假體前傾角、外展角及股骨假體前傾角分別為(16.2±2.3)°、(43.2±4.4)°、(15.8±4.8)°，對照組分別為(15.8±1.5)°、(42.9±5.3)°、(16.3±5.2)°，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.623、0.586、0.675，P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分對比 觀察組術(shù)后第1天疼痛評分(1.3±1.4)分，低于對照組(2.6±1.7)分(t=3.673，P<0.05)。

2.4 兩組血清肌酸激酶對比 術(shù)前肌酸激酶觀察組(261.2±35.5)ng/ml與對照組〔(259.2±37.3)ng/ml〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.347，P>0.05)，術(shù)后1 w肌酸激酶觀察組(286.9±31.5)ng/ml顯著低于對照組〔(314.8±34.2)ng/ml,t=2.674，P<0.05〕。

2.5 兩組Harris評分對比 治療后觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris平均評分〔(88.2±2.3)、(92.7±1.5)、(93.6±0.2)分〕，高于對照組〔(81.1±0.3)、(83.4±1.1)、(88.6±1.2)分，t=2.673、2.936、2.372，P<0.05〕。

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例大腿遠(yuǎn)端外側(cè)區(qū)域麻木并發(fā)癥，很快消失，1例發(fā)生深靜脈血栓，后治愈，1例發(fā)生異位骨化，無其他并發(fā)癥；對照組出現(xiàn)肺部感染1例，后治愈，2例發(fā)生深靜脈血栓，后治愈，3例發(fā)生異位骨化，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

股骨頸骨折高發(fā)年齡在60～80歲，且女性多于男性。青壯年股骨頸骨折多采取內(nèi)固定治療，但遠(yuǎn)期骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率較高，最終需要關(guān)節(jié)置換；老年人選用內(nèi)固定治療需臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，愈合概率較低，故目前關(guān)節(jié)置換成為治療老年人股骨頸骨折的首選，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對更可靠，且遠(yuǎn)期效果換優(yōu)于人工股骨頭置換，患者早期下床活動(dòng)，患者的生活質(zhì)量得到提高，降低老年病發(fā)生率，生存時(shí)間延長，實(shí)現(xiàn)顯著的效果〔5〕。

傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)傷口長，破壞肌肉關(guān)節(jié)囊等軟組織，在一定程度上影響了治療效果，往往出現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙〔6〕，比如疼痛、跛行、假體松動(dòng)下沉、深靜脈血栓、異位骨化、感染等。近年來出現(xiàn)一種在常規(guī)性全髖關(guān)節(jié)置換基礎(chǔ)上呈現(xiàn)的新型小切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，對患者創(chuàng)傷較小，同樣具有較好的顯露效果，筆者認(rèn)為傷口小不代表微創(chuàng)，現(xiàn)在所謂的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的深層入路與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基本一樣，不是真正意義上的微創(chuàng)。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已出現(xiàn)前側(cè)、雙切口、前外側(cè)和后外側(cè)等入路方式，DAA利用闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌之間的肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)，目前世界上許多國家醫(yī)院報(bào)道使用DAA進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，Ludemann等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在闊筋膜張肌及臀小肌區(qū)域可發(fā)現(xiàn)有脂肪浸潤增加提示少許損傷，在臀中肌區(qū)域則沒有檢測到明顯損傷，故髖部重要肌肉得到保護(hù)，術(shù)后髖部功能未損害，減少跛行的發(fā)生；Lamontagne等〔8〕及Restrepo等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)DAA全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后步態(tài)較其他入路更好，患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分及下肢功能評分明顯好于外側(cè)入路。所以該入路雖然切口不一定短，但該入路對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷較小，術(shù)后患者假體周圍軟組織保留完整性，軟組織平衡好，患者的術(shù)后患肢功能就會(huì)相對好。

本研究結(jié)果表明DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅具有對患者損傷小，假體安放與常用入路無差異，同時(shí)對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義。分析如下：①前方肌間隙入路主要是從肌間隙進(jìn)入，不切斷髖部任何肌肉，故軟組織損傷降低到最小，反映軟組織損傷的血清肌酸激酶明顯較低，術(shù)中降低出血量，大大降低了感染率以及異位骨化的可能性。②前方肌間隙入路避免了對組織的分離破壞，髖部組織內(nèi)感覺神經(jīng)亦很少破壞，故減少病患的疼痛感。③髖關(guān)節(jié)假體周圍軟組織保持解剖完整性，患者術(shù)后的疼痛感輕，軟組織肌肉力量無影響，這些均有利于患者的早期快速康復(fù)，降低術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，研究組近期及遠(yuǎn)期的Harris髖關(guān)節(jié)評分明顯好于對照組標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路。

此外，根據(jù)手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為該術(shù)式手術(shù)中有幾點(diǎn)需要注意：①DAA原則上適用于骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等需要髖關(guān)節(jié)置換的患者，尤其是需要保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的患者，禁忌證與髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路基本相同，但股骨近端存在復(fù)雜變形扭曲，比如股骨頸縮短、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)攣縮等和不能完成下肢過度伸展內(nèi)收的患者不能接受該手術(shù)入路，另該入路術(shù)式需要特殊手術(shù)工具，需彎曲、成角及帶有偏距〔10〕。②DAA手術(shù)切口需要保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)，可以通過保護(hù)內(nèi)側(cè)皮下脂肪墊加以預(yù)防，分離并暴露肌肉間隙時(shí)可以將股骨頸內(nèi)側(cè)拉鉤牽拉方向與腹股溝韌帶垂直，可以防止拉鉤損傷股血管神經(jīng)，本研究中有股神經(jīng)損傷病例，后自行緩解。③術(shù)中股骨頭及髖臼的暴露遇到困難時(shí)盡量清理關(guān)節(jié)周圍的硬性組織，減少損失肌肉軟組織，同時(shí)避免股骨劈裂性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的患者，DAA全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)時(shí)間會(huì)長，應(yīng)由有三級(jí)以上醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師開展，促進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換中的發(fā)展。本研究由經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科教授完成手術(shù)，未出現(xiàn)股骨骨折、假體位置不滿意、脫位及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。④DAA微創(chuàng)手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，可以考慮應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)時(shí)手術(shù)會(huì)更便捷，減少手術(shù)時(shí)間，關(guān)節(jié)假體的位置會(huì)更精準(zhǔn)。

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〔2015-11-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.NSFC81171745)

周 智(1982-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)05-1190-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.072

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科