楊 明 肖連波 張玉輝 李國靖 周繼梧

(滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州 061000)

體外循環(huán)不停搏下冠脈搭橋手術治療高危冠心病的臨床療效

楊 明 肖連波 張玉輝 李國靖 周繼梧

(滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州 061000)

目的 探討體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動脈搭橋術(OPCABG)在高危冠心病患者中的應用價值。方法 行體外循環(huán)下OPCABG術患者41例，比較術前及術后心功能變化。結(jié)果 術后早期臨床效果良好，平均遠端吻合口數(shù)目(2.7±0.8)個，呼吸機輔助時間(30.1±16)h、監(jiān)護時間(3.5±2.4)d、院內(nèi)死亡率5%。結(jié)論 體外循環(huán)下OPCABG術在高危冠心病患者是一種安全、有效的手術方式。

體外循環(huán)；心臟不停搏；冠狀動脈搭橋術

冠心病的治療隨著冠狀動脈搭橋術及藥物洗脫支架的發(fā)展有了明顯進步。非體外循環(huán)不停搏冠狀動脈搭橋術(OPCABG)避免了體外循環(huán)及心臟停搏的不良影響，減少了術后并發(fā)癥，但對于心功能低下、大心臟等患者，術中操作可造成循環(huán)不平穩(wěn)、心律失常，增加了手術風險。常規(guī)體外循環(huán)心臟停搏下冠狀動脈搭橋手術(CCABG)需要阻斷升主動脈及心臟停搏，在高危患者也明顯增加了手術風險。為了避免心臟停搏液的不良反應及減少心肌缺血，并保證OPCABG手術的循環(huán)平穩(wěn)，本文探討體外循環(huán)輔助OPCABG治療高危冠心病患者的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年1月至2014年11月我院對41例高危冠心病患者進行了OPCABG手術治療。高?；颊咧竾乐刈笾鞲刹∽?，急性心肌梗死后，不穩(wěn)定型心絞痛及嚴重左心功能不全患者。有室壁瘤及二尖瓣中度以上功能障礙排除在外。其中男29例，女12例，年齡(66.3±10.3)歲，糖尿病10例，高血壓29例，頸動脈狹窄34例，血脂異常31例，不穩(wěn)定型心絞痛12例，氯吡格雷6例，術前應用主動脈球囊反搏(IABP)3例，心肌梗死病史33例，術前左室射血分數(shù)(LVEF)(33±6)%；冠狀動脈病變血管雙支血管病變13例，三支血管病變16例，左主干病變12例。

1.2 術前準備 根據(jù)患者心功能，給予強心、利尿及擴血管藥物，改善心功能。對不穩(wěn)定型心絞痛，應用硝酸酯類藥物緩解和控制癥狀，癥狀嚴重者持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油或應用IABP。術前盡量停用氯吡格雷5～7 d，口服阿司匹林至術前1 d。對糖尿病及吸煙患者，積極控制血糖及指導呼吸鍛煉。

1.3 手術方法 患者常規(guī)行靜脈聯(lián)合吸入復合麻醉，所有手術均是胸部正中切口，在獲得左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)和大隱靜脈后，全身肝素化3 mg/kg，在升主動脈及右房腔插管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈插管行左心吸引，激活凝血酶時間(ACT)達到480 s后轉(zhuǎn)機，術中溫度維持在36℃。遠端吻合應用冠脈分流栓及心臟固定器，近端吻合應用主動脈側(cè)壁鉗或近端吻合器(易扣)。LIMA到前降支(LAD)優(yōu)先吻合，接著進行回旋支及右冠狀動脈分支的吻合。遠端吻合應用7-0或 8-0 prolene線。術中每個遠端吻合造成的局部缺血時間為8.6～15.8 min。遠端吻合口完成，可應用體外循環(huán)經(jīng)橋血管進行溫血灌注。近端吻合應用側(cè)壁鉗，鈣化嚴重可應用近端吻合器(易扣)，用5-0或6-0 prolene線完成吻合。體外循環(huán)脫機及拔管后應用魚精蛋白中和肝素(1∶1.5)。5例體外脫機困難應用IABP支持，均順利脫機。

2 結(jié) 果

平均每個患者搭橋(2.7±0.8)根，LIMA應用了37次。4例患者因開胸后循環(huán)不平穩(wěn)，未獲取乳內(nèi)動脈，直接應用大隱靜脈。LAD在所有患者均進行了血運重建。鈍緣支在35例患者進行了血運重建，右冠狀動脈及分支有37例，后降支有28例，對角支有23例。38例達到了完全血運重建。平均體外循環(huán)時間(89±26)min，總手術時間(210±41)min。

術后死亡2例，1例死于反復心室顫動，1例死于低心排綜合征。其他39例患者沒有出現(xiàn)圍手術期心肌梗死。4例患者在術后監(jiān)護室發(fā)現(xiàn)短暫的腎功能不全，心房纖顫9例，切口并發(fā)癥2例，主動脈球囊反搏5例，室性心律失常4例。術后引流量(1 430±911)ml，術后根據(jù)血栓彈力圖針對性地補充了新鮮血漿及血小板，本組患者術后沒有因引流多行二次開胸止血。平均呼吸機輔助時間(30.1±16)h，平均監(jiān)護時間(3.5±2.4)d，平均術后住院時間(11.2±8.1)d。所有患者出院前行心臟超聲評價心功能，平均LVEF(37.4±9.2)%。

出院患者術后接受1年的隨訪，平均隨訪時間(17±6)個月，隨訪項目包括經(jīng)胸心臟超聲及臨床檢查。1例患者術后4個月猝死。其他患者心功能Ⅱ～Ⅲ級，平均LVEF(41.2±10.1)%。隨訪過程無腦血管不良事件，無心絞痛復發(fā)。

3 討 論

常規(guī)體外循環(huán)CABG的相關并發(fā)癥來源于炎癥因子釋放，心臟灌注停搏液，主動脈阻斷及缺血再灌注損傷。在高危患者，體外循環(huán)心臟停搏下手術可能不是最佳的治療方案，尤其是心臟停搏及主動脈阻斷被認為是急性冠脈綜合征及嚴重心功能不全患者手術的獨立的危險因素。OPCABG發(fā)展很快，它避免了體外循環(huán)、低溫和心臟停搏造成的全身炎癥反應及心臟停搏后的缺血及缺血-再灌注損傷，減少了術后心腦血管及肺、腎并發(fā)癥，效果明顯。但在冠脈彌漫病變，左主干病變，心臟大及心功能不全患者，術中不易顯露靶血管，強行搬動心臟顯露冠脈，尤其是顯露回旋支系統(tǒng)時，易造成循環(huán)不穩(wěn)定或心律失常，嚴重時需緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術，增加了圍術期死亡率〔1,2〕。為了循環(huán)平穩(wěn)，可能會少搭橋，導致不完全血管化。體外循環(huán)心臟不停搏下手術結(jié)合了兩者的優(yōu)點，體外循環(huán)為手術提供了循環(huán)支持，避免了外科操作時循環(huán)波動，心臟在“半空虛”狀態(tài)下易于搬動顯露靶血管，利于提高吻合質(zhì)量，利于實現(xiàn)完全再血管化〔3〕。同時，術中保持了冠脈及全身的波動性血流，符合生理狀態(tài)，利于保護腦、腎等臟器功能，減少術后相關并發(fā)癥〔4〕。

本組患者2例升主動脈鈣化明顯，未選擇升主動脈插管，選擇股動脈插管轉(zhuǎn)機，靜脈近端吻合口應用近端吻合器“易扣”進行吻合，避免應用側(cè)壁鉗鉗夾主動脈。此處近端也可吻合在無明顯硬化斑塊的無名動脈上。本組4例因循環(huán)不穩(wěn)定，未游離乳內(nèi)動脈，開胸后盡快建立體外循環(huán)，應用大隱靜脈完成血運重建。本組術中優(yōu)先進行LAD的搭橋，以改善左心血供，為后續(xù)操作提供基礎。但在部分大心臟患者，可優(yōu)先進行右冠及回旋支分支的搭橋，LAD留在最后，以避免在搬動心臟時牽拉影響乳內(nèi)動脈。本組3例患者術前心功能差，術中未行完全血運重建，根據(jù)術前心電圖、冠脈造影及心臟超聲，選擇“罪犯”血管行血運重建，以減少體外循環(huán)及手術時間。患者術后恢復及隨訪無心絞痛復發(fā)。Rastan等〔5〕報道不完全血運重建不是遠期死亡及再次血運重建的危險因素。考慮可能與完成LAD搭橋有關。

患者圍術期需重視心肌保護，麻醉誘導時維持循環(huán)平穩(wěn)，如病情不平穩(wěn)可預先置入IABP，增加冠脈血供，減少心臟后負荷，較少心肌氧耗〔6〕。研究表明，圍術期積極使用IABP可增加心臟各項指標，并可減少心臟搭橋手術時間、術后插管時間，改善患者預后〔7,8〕。

本組患者術后引流量比較多，這與患者術前應用低分子肝素及抗血小板藥物相關，術后根據(jù)血栓彈力圖及時補充凝血物質(zhì)可有效減少出血量。同時，術中我們常規(guī)應用血液回收裝置，明顯減少了異體血輸注，也減輕了患者花費。目前研究顯示，高危患者從阿司匹林治療中的抗血栓事件獲益要遠高于手術出血的風險。所有患者術前可不停用阿司匹林〔9〕。 術后患者監(jiān)護時間比常規(guī)CABG長，這與既往報道相一致〔10〕?？傊琌PCABG對高危冠心病患者是一種安全、有效的治療措施。由于本研究病例及隨訪時間有限，其遠期效果需進一步研究。

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〔2016-10-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

周繼梧(1962-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟外科常見病的外科治療研究。

楊 明(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠心病外科治療研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1143-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.046