張江林，王錦泓，宋爽，倪平，孫虹

（1.中南大學公共衛(wèi)生學院，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

學術(shù)報告

加強醫(yī)院圍評價期管理的實踐與體會*

張江林1，王錦泓2，宋爽2，倪平2，孫虹1

（1.中南大學公共衛(wèi)生學院，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

闡述醫(yī)院加強“圍評價期”管理的具體做法，包括轉(zhuǎn)變理念、解讀標準、深入一線、評價期管理、創(chuàng)建內(nèi)部評審體系和推廣品管圈等措施，指出轉(zhuǎn)變觀念，運用科學管理工具才能切實做好為評審期管理，做好圍評審期管理對醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進具有重要意義。

圍評價期；持續(xù)改進；質(zhì)量

借鑒醫(yī)學上的“圍產(chǎn)期”和“圍術(shù)期”的概念，劉庭芳提出“圍評價期”的核心思想是：醫(yī)院評價活動是一項復雜的系統(tǒng)工程，也是動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動及持續(xù)循環(huán)的過程，“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期[1]。做好圍評審期的管理，對建立醫(yī)院評價與監(jiān)管的長效機制及醫(yī)院質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進具有良好的促進作用[2-4]。湘雅醫(yī)院先后迎接了大型醫(yī)院巡查、省衛(wèi)計委“三甲醫(yī)院復評”和國家衛(wèi)計委“醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價”等大型檢查，認真做好“圍評審期”管理，創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)部評價體系（內(nèi)審）并堅持推廣科學管理工具，在一定程度上克服中國式迎檢弊端，取得一定實效。

1 評審前期管理

評價前期是醫(yī)院評價“三期”中最重要的基本環(huán)節(jié)，是將“要醫(yī)院做”變成為“醫(yī)院自覺做”，是從“為應(yīng)對評價做”變成“真正以患者為中心做”。評價前期的結(jié)構(gòu)性能力建設(shè)和規(guī)制的落實將直接影響評價的過程與結(jié)果[1，5]。根據(jù)醫(yī)院實際情況，湘雅醫(yī)院采取以下措施。

轉(zhuǎn)變理念，系統(tǒng)管理。在全院形成“以評促建、以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵”的氛圍，避免“突擊一陣子、迎檢花架子、走老樣子”的管理模式，梳理醫(yī)院質(zhì)量管理方案，強化醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（院長為第一責任人）及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作小組（科室主任為第一責任人）的工作職能[6-7]。院領(lǐng)導分片包干，形成逐層逐級領(lǐng)導，分線分片管理，縱向橫向督導，層層負責，層層落實的縱橫交錯的管理體系。

解讀標準，自查自糾。對于醫(yī)院評審的相關(guān)標準，做到全員共同參與，理解評審項目、評審要點和評審方法。醫(yī)院除邀請國家級評審員及醫(yī)院管理專家進行解讀外，還統(tǒng)一制定評審相關(guān)應(yīng)知應(yīng)會手冊，并將其與評審標準一起印發(fā)到各科室。各科室針對與本科室相關(guān)的內(nèi)容在科內(nèi)組織學習，并根據(jù)標準發(fā)現(xiàn)問題，整改問題。同時，醫(yī)院以“重點疾病與手術(shù)、重點人群、重點場所及重點環(huán)節(jié)”為切入點，成立專家督查組和專家模擬檢查組，在全院展開醫(yī)院質(zhì)量安全評價督導及重點科室模擬檢查。另外，醫(yī)院評價辦公室自編并定期發(fā)行“醫(yī)院評審工作簡報”，通報評審動態(tài)及模擬檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并督促其整改，實現(xiàn)持續(xù)改進。

深入一線，共商對策。職能部門負責人深入呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科及急診科等臨床參加科室質(zhì)量安全持續(xù)改進活動；由醫(yī)院評價辦公室統(tǒng)一負責組織召開各類協(xié)調(diào)會，必要時，組織召開院務(wù)擴大會議，將需協(xié)商的問題進行集中處理，擴大院務(wù)會先后處理整改意見100余條。

運用工具，持續(xù)改進。醫(yī)院對相關(guān)的管理理論和工具進行系列培訓，將質(zhì)量環(huán)、追蹤方法學、根本原因分析法及品管圈（quality control circle，QCC）等一系列管理理論運用到實際工作中，促進醫(yī)院管理和質(zhì)量的提高。

2 評審期管理

評價期并非醫(yī)院評價本周期的終點，而是下一周期的起點[1]。

統(tǒng)籌管理，從容應(yīng)對。醫(yī)院評價辦公室統(tǒng)一評審安排，成立協(xié)調(diào)組、陪檢組、記錄組和聯(lián)絡(luò)組等，對評審活動進行統(tǒng)一管理。對于評審發(fā)現(xiàn)的問題，由醫(yī)院評價辦統(tǒng)一匯總，統(tǒng)一反饋。

積極響應(yīng)，快速整改。省衛(wèi)計委“三甲醫(yī)院復評”和國家衛(wèi)計委“醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價”都是采取的追蹤法，包括患者追蹤和系統(tǒng)追蹤。各科室負責人充分認識到評審的重要性，將個案追蹤法和系統(tǒng)追蹤法與自己科室質(zhì)量管理相結(jié)合，規(guī)范、科學地提高科室的質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績效。針對專家反饋的問題，及時反饋給各相關(guān)科室，快速進行整改。在專家離開前針對整改好的問題向?qū)＜姨峤粫鎴蟾妗?/p>

3 評審后期管理

為確保在評審期表現(xiàn)好的項目繼續(xù)保持，并不斷改進，醫(yī)院創(chuàng)建了內(nèi)審評價體系并大力推廣品管圈活動，初步建立全面、系統(tǒng)的自檢體系，切實提升醫(yī)院管理水平。

3.1 創(chuàng)建內(nèi)部評審體系

醫(yī)院自我評估（內(nèi)部評審）不僅是國際多種評審認證的重要步驟和階段，也是我國新一輪醫(yī)院評審重要特點之一[8]，堅持實行外審內(nèi)評相結(jié)合，醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機制才能有效構(gòu)建。國外對內(nèi)部評審有一定的研究，如美國、德國等，借鑒歐洲品質(zhì)管理基金會的業(yè)務(wù)卓越模型為醫(yī)院提供自我業(yè)務(wù)評價和改進工具[9]。目前，國內(nèi)對內(nèi)部評價體系構(gòu)建的系統(tǒng)研究尚處于初級階段[10]。在國內(nèi)外醫(yī)院內(nèi)部評價成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際情況，湘雅醫(yī)院創(chuàng)建內(nèi)部評審體系，促進工作從被動評審向主動內(nèi)審轉(zhuǎn)變。

創(chuàng)建內(nèi)審員團隊。高素質(zhì)的內(nèi)審員是成功內(nèi)審的基礎(chǔ)，內(nèi)審員隊伍的素質(zhì)和水平的高低直接影響著內(nèi)審活動的有效性，醫(yī)院秉著“全院參與，擇優(yōu)選用”的原則，設(shè)立內(nèi)審員準入標準，內(nèi)審員除具備一定基本能力（如：具有強烈的責任感，具有團隊合作精神和交流溝通協(xié)調(diào)能力等）外，還應(yīng)具備一定的工作經(jīng)驗和能力（管理內(nèi)審員要求具備工作≥3年工作經(jīng)驗，醫(yī)療內(nèi)審員要求為主治醫(yī)師及以上者，護理內(nèi)審員要求主管護師及以上者，醫(yī)技內(nèi)審員要求為主管技師及以上者）[11-13]，成立一支100余人的內(nèi)審員隊伍，由醫(yī)院評價辦公室進行統(tǒng)一管理。

打造內(nèi)審培訓體系。內(nèi)審員不僅應(yīng)該了解本組織（單位）的工作流程，還應(yīng)熟知評審準則和評審技巧。為提升內(nèi)審員隊伍水平，湘雅醫(yī)院打造以“提升醫(yī)院質(zhì)量”為核心的內(nèi)審培訓體系。除積極派送內(nèi)審員參加國家認證機構(gòu)或培訓機構(gòu)組織的培訓或研討班，不定期邀請國家級評審員來院授課外，還將周二15∶30～16∶30定為內(nèi)審員固定培訓時間，每2周進行1次培訓，培訓內(nèi)容涵蓋評審標準解讀，評審方法和技巧、質(zhì)量管理工具應(yīng)用及醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范等，不斷提升內(nèi)審員素養(yǎng)。

建立內(nèi)審質(zhì)量體系。在醫(yī)院質(zhì)量安全管理中，科室質(zhì)量安全管理起到舉足輕重的作用。內(nèi)審員做為本科室質(zhì)量安全持續(xù)改進小組成員，科學管理工具的推廣者，協(xié)助科室主任做好科室質(zhì)量管理，同時對科室相關(guān)質(zhì)量指標進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。對于醫(yī)院普遍存在的問題，醫(yī)院評價辦公室定期組織內(nèi)審員進行互查，并將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，督促其進行整改。另外，對于科室無法解決的問題，醫(yī)院評價辦公室每季度向院務(wù)會報告，從醫(yī)院層面進行解決。初步形成發(fā)現(xiàn)問題，整改問題的質(zhì)量持續(xù)改進模式。

完善內(nèi)審考核機制。為保障內(nèi)審活動質(zhì)量，湘雅醫(yī)院完善內(nèi)審考核機制如下：①建立完善的內(nèi)審員檔案；②制定內(nèi)審員考核制度；③年終進行內(nèi)審員評優(yōu)；④將科室內(nèi)審活動配合情況納入年終科主任績效考核。

3.2 大力推廣品管圈

QCC是采取發(fā)動員工自愿主動組合的方法開展質(zhì)量促進活動的一種質(zhì)量管理方式[14]。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進過程中。推廣和應(yīng)用品管圈等管理工具，具有重要意義[15-16]。醫(yī)院自2012年引入品管圈，推行全員參與、全方位展開及全過程追蹤的“三全管理”，以“小品管”做“大質(zhì)量”。隨著一系列品管活動的開展，醫(yī)務(wù)人員對品管圈的關(guān)注度和認知度逐漸提升，品管圈活動也由點及面，從護理逐步拓展到醫(yī)技、行政、后勤、醫(yī)療等領(lǐng)域，成績備受肯定。

突破關(guān)鍵，全院參與。醫(yī)院于2012年首次從護理系統(tǒng)引入品管圈活動，充分發(fā)揮護理系統(tǒng)的帶頭作用，鼓勵護理工作人員與臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員聯(lián)合組圈，逐步實現(xiàn)醫(yī)護技一體的改善活動，形成良好的品管圈氛圍。近兩年醫(yī)院舉辦全院品管圈大賽，有近100余圈積極參與并獲得醫(yī)院資金資助。

穩(wěn)步提升，擴大推廣。為及時了解各品管圈活動的進展情況，提高管理部門和品管小組的工作效率，促進數(shù)據(jù)整合，醫(yī)院根據(jù)品管圈活動的步驟，開發(fā)專門的品管圈信息化管理軟件，目前該軟件已在入圍2016年度品管圈大賽的圈組中試用。2016年1月，湘雅醫(yī)院舉辦2015年度護理品管圈成果標準化及護理創(chuàng)新成果獎比賽，進一步推動護理工作的流程化、標準化，促進活動成果在全院內(nèi)的推廣應(yīng)用。同時為進一步推廣開展品管圈的經(jīng)驗，加強與醫(yī)院同行的交流，湘雅醫(yī)院2015年承辦省級繼續(xù)教育項目，2016年承辦國家級繼續(xù)教育項目，獲得同行的認可。

成績斐然，備受肯定。醫(yī)院連續(xù)兩屆選拔優(yōu)秀圈組參加全國醫(yī)院品管圈大賽。2015年，“舒適圈”獲第三屆全國醫(yī)院品管圈大賽護理場一等獎，“藥‘裁’圈”獲第三屆全國醫(yī)院品管圈大賽綜合場三等獎；2014年，“脈動圈”獲第二屆全國醫(yī)院品管圈大賽三等獎。湘雅醫(yī)院在推廣品管圈活動中的一系列舉措及所獲佳績，贏得中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟的肯定，目前院長孫虹已被聘為中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟副主席，湘雅醫(yī)院已被認定為中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟首批培訓基地、湖南省聯(lián)絡(luò)基地與示范基地及護理專業(yè)委員會常務(wù)委員單位，同時醫(yī)院已納入全國品管圈聯(lián)盟課題研究醫(yī)院，并獲得首屆中國醫(yī)院品管圈高峰論壇的承辦權(quán)。此外，湘雅醫(yī)院曾受邀參加“全國醫(yī)院品管圈活動與追蹤評價工具應(yīng)用成果匯報暨學術(shù)報告會”、第三屆全國品管圈大賽籌備會議暨中國醫(yī)院品管圈第二次工作會議及第四屆全國醫(yī)院品管圈大賽籌備會議暨中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟第三次工作會議，在會議中分享經(jīng)驗，并就全國品管圈推廣活動等事宜提出建設(shè)性建議。

3.3 醫(yī)院加強”圍評價期”的思考

轉(zhuǎn)變觀念，運用科學管理工具才能切實做好為評審期管理。只有首先轉(zhuǎn)變觀念，從被動評審向主動改進轉(zhuǎn)變，才能做到主動提高醫(yī)療質(zhì)量。有主動提高的思想，并運用科學管理工具才能真正做好“圍評審期”管理，提升醫(yī)院質(zhì)量。

做好圍評審期管理對醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進具有重要意義。外部評審為“以評促建、以評促改，評建結(jié)合，重在內(nèi)涵“為理念，以”質(zhì)量、安全、服務(wù)和管理“為評價內(nèi)容，采用追蹤方法學對醫(yī)院進行全面評價。旨在形成長效機制，體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)院不只要做好評審前和評審期間的準備和管理，在評審后更好注重對發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)改進，形成有效的質(zhì)量管理體系和監(jiān)督機制，才能真正提升醫(yī)院質(zhì)量安全水平。

[1]劉庭芳.基于“圍評價期”理論的醫(yī)院評價模式探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(4):250-254.

[2]劉庭芳.“圍評價期”醫(yī)院評價理論與實證研究[J].中國醫(yī)院,2011,15(5):20-24.

[3]劉庭芳.以“圍評價期”理論創(chuàng)新醫(yī)院評價模式 [J].中國衛(wèi)生,2010(4):58-60.

[4]劉庭芳.“圍評價期”理論革新醫(yī)院評價[J].中國醫(yī)院院長,2010(11):74-77.

[5]李清,李巖,張俊.第三方醫(yī)院評價體系構(gòu)建探析[J].醫(yī)院管理論壇,2016,33(10):11-14.

[6]張譽錚,陳虎,陳曉紅,等.我國及國際醫(yī)院評審概況探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):2-5.

[7]劉慶春,劉海峰,彭衛(wèi)平,等.搞好醫(yī)院等級評審促進醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J].人民軍醫(yī),2014,57(11):1266-1268.

[8]丁晶宏,許樹強,趙麗,等.醫(yī)院評審自評工作的實踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(11):808-810.

[9]HENSEN P,JUHRA C,RAUSCH A,et al.Introduction of quality management with the EFQM Self-Assessment method.Implementation and experience in a university department of dermatology[J].Z Arztl Fortbild Qualitatssich,2005,97(9):531-546.

[10]石羽茜,劉庭芳.“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系構(gòu)建研究[J].中國醫(yī)院,2016,20(4):23-26.

[11]周紅麗,李洪瑞.內(nèi)審員在質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核中的作用[J].護理管理雜志,2004,4(9):20-21.

[12]申煥英,鄧衛(wèi)東,李威,等.如何搞好組織內(nèi)審員隊伍建設(shè)[J].石油工業(yè)技術(shù)監(jiān)督,1999,15(2):26-27.

[13]吳建中,紀連海,王炳霞.內(nèi)審員在企業(yè)質(zhì)量體系建設(shè)中的作用探討[J].天津冶金,2001,3(101):42-44.

[14]李佳勛,孫秀麗,栗克清.管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(2):1-3.

[15]梁銘會,劉庭芳,董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(2):37-39.

[16]晨耘,符林秋,陳克妮,等.以點帶面全面推行醫(yī)院護理品管圈活動[J].護理學雜志,2013,28(13):4-6.

（李科 編輯）

R197.3

C

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.031

1005-8982（2017）12-0142-03

2017-01-04

中國博士后科學基金第57批面上項目（No：2015M572275）；中南大學博士后基金（No：149883）

孫虹，E-mail：shjhaj@vip.163.com