蔣承建，郭航遠(yuǎn)，池菊芳

早期心臟康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位

蔣承建，郭航遠(yuǎn)*，池菊芳

心血管疾病的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。越來(lái)越多的證據(jù)表明心臟康復(fù)和預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和病死率的一項(xiàng)費(fèi)用效益比良好的方法。本文主要是從心臟康復(fù)的概念、對(duì)心功能的影響、遠(yuǎn)期預(yù)后、基礎(chǔ)理論研究新熱點(diǎn)和康復(fù)模式的更新5個(gè)方面進(jìn)行闡述，并根據(jù)我國(guó)康復(fù)建設(shè)和發(fā)展的現(xiàn)狀強(qiáng)調(diào)心臟早期康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位。

康復(fù)；心臟??；預(yù)后

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現(xiàn)階段,逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管疾病的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。特別是近幾年因急性心肌梗死治療及預(yù)后，給社會(huì)造成巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使得冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)的病死率有明顯下降，但是心絞痛、心肌梗死和心源性死亡等并發(fā)癥仍具有較高的復(fù)發(fā)率。研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善患者心功能，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得到降低，提示心臟康復(fù)是心血管疾病治療方面一項(xiàng)必不可少的部分[1]。

1 心臟康復(fù)概念

心臟康復(fù)是指通過(guò)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、心臟危險(xiǎn)因素的干預(yù)以及健康教育使心血管疾病患者恢復(fù)一定的體力、心理和社會(huì)適應(yīng)能力，減輕心血管疾病的心理和生理影響，減少患者再次發(fā)生心肌梗死和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，并使患者依靠通過(guò)自己的活動(dòng)和努力盡可能改善自己的生活質(zhì)量，提高在社會(huì)中的價(jià)值。

心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)主要由康復(fù)治療師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心血管疾病醫(yī)師以及心理咨詢師等組成；心臟康復(fù)目標(biāo)人群主要集中在以下患者，如心肌梗死、急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，目前慢性心力衰竭和外周動(dòng)脈疾病也是心臟康復(fù)的首選人群，通過(guò)改善患者生活方式和體能，減少各種易患因素，減慢或終止動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程，降低冠心病事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，心臟康復(fù)可減少痛苦，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，使患者恢復(fù)和保持最佳生理、心理和社會(huì)職業(yè)狀態(tài)[2]。

2 對(duì)心功能的影響

ROGERS[3]認(rèn)為心臟循環(huán)和神經(jīng)激素模型強(qiáng)調(diào)左心室射血分?jǐn)?shù)和心臟輸出，對(duì)呼吸困難和疲勞的癥狀沒(méi)有提供適當(dāng)?shù)慕忉?。肌肉假說(shuō)補(bǔ)充了這些傳統(tǒng)模型。該研究認(rèn)為，心力衰竭時(shí)異常的骨骼肌激活肌肉能感受器，導(dǎo)致呼吸急促，疲勞感，以及交感神經(jīng)的激活。至少有1/4的慢性心力衰竭患者受到骨骼肌異常而不是心臟輸出的限制。心臟康復(fù)訓(xùn)練可以導(dǎo)致鍛煉能力的增加，這比從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑獲得的鍛煉能力更強(qiáng)。BELARDINELLI等[4]隨機(jī)連續(xù)入組118 例行PCI的患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果提示接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者峰值攝氧量和生活質(zhì)量方面有顯著改善，血管造影再狹窄率未受到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的影響，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(CS)后沒(méi)有明顯的差異；然而，接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者剩余直徑狹窄程度較低(-29.7%)；在血管造影再狹窄的患者中，鉈的吸收僅為接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者(19%；P<0.001)；隨訪期間，接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者不良事件發(fā)生率〔11.9%與32.2%，RR=0.71,95%CI(0.60，0.91)〕和住院率〔18.6%與46.0%，RR=0.69,95%CI(0.55，0.93)〕明顯低于對(duì)照組。GADEMAN等[5]研究認(rèn)為，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可降低血中兒茶酚胺的水平，降低外周血管的張力，從而降低心臟的負(fù)荷，使心功能得到改善。GIALLAURIA等[6]調(diào)查了心肌梗死后患者左心房重塑的變化，結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)6個(gè)月的康復(fù)鍛煉，左心房及左心室容積明顯下降，峰值攝氧量明顯改善。一項(xiàng)在缺血性心力衰竭患者的研究中，評(píng)價(jià)了6 個(gè)月的體育鍛煉對(duì)左心室形態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力及安全性的影響，共50例患者，隨機(jī)分為鍛煉組(25例)，非鍛煉組(25例)，完成6個(gè)月的觀察后，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，結(jié)果顯示鍛煉組左心室指標(biāo)：包括射血分?jǐn)?shù)、舒張末容積、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)均有改善趨勢(shì)，而非鍛煉組則趨勢(shì)相反[7]。在另一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，入選50例患者，在ST段抬高型心肌梗死后(9±3)d開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)6個(gè)月，其中康復(fù)組24例(運(yùn)用自行車測(cè)力計(jì))，對(duì)照組26例(只進(jìn)行了日常運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和改善生活方式)，應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示在康復(fù)組，壓力誘導(dǎo)的心肌缺血減少；靜息和運(yùn)動(dòng)后心肌活動(dòng)及室壁厚度積分指數(shù)得到改善；通氣功能也得到提高[8]。

3 影響遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素

目前的研究已表明，影響冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的因素中，糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙占據(jù)重要地位[9]。國(guó)外研究證實(shí)，心臟康復(fù)可改善血壓、血脂、血糖等水平，可以提高運(yùn)動(dòng)耐量，并有助于糾正不良生活習(xí)慣，從而降低心肌梗死患者再次心肌梗死發(fā)生率和中遠(yuǎn)期病死率[10]。9 項(xiàng)臨床研究的薈萃分析表明，337 例2 型糖尿病(T2DM)患者分為兩組，在服用降糖藥物基礎(chǔ)上，隨訪8年，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使T2DM發(fā)作的危險(xiǎn)減少58%，并且體質(zhì)量也減輕。然而藥物治療使T2DM發(fā)作的危險(xiǎn)減少僅31%[11]。MACDONALD等[12]組織8例邊緣期收縮期高血壓患者完成30 min的循環(huán)測(cè)量，在70%的峰值攝氧量和30 min的安靜休息后，受試者完成了70 min的輕度運(yùn)動(dòng)和模擬日常生活活動(dòng)能力，利用動(dòng)脈導(dǎo)管全程監(jiān)測(cè)血壓；運(yùn)動(dòng)鍛煉降低了收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓力(MAP)，與對(duì)照組相比，SBP、DBP、MAP之間的最大差異分別為26、7、13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均差異分別為16、5、8 mm Hg；此外，試驗(yàn)期間，運(yùn)動(dòng)后期血壓值明顯低于運(yùn)動(dòng)前的血壓值。這一研究進(jìn)一步證明運(yùn)動(dòng)具有降壓作用。BADER等[13]將入組的449例心臟康復(fù)患者，按體質(zhì)指數(shù)(BMI)分為正常體質(zhì)量、超重和肥胖3組，根據(jù)心臟危險(xiǎn)因素和飲食習(xí)慣進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受性、體質(zhì)量和脂質(zhì)譜進(jìn)行了測(cè)量；與正常體質(zhì)量患者相比，肥胖患者更年輕，并且具有更大的不良風(fēng)險(xiǎn)特征(糖尿病和高血壓患病率較高，腰圍更大，運(yùn)動(dòng)能力較低，高密度脂蛋白膽固醇水平較低)；10周后，各組患者運(yùn)動(dòng)能力明顯提高，肥胖患者體質(zhì)量減輕。提示減肥是心臟康復(fù)的重要組成部分，在現(xiàn)代心臟康復(fù)項(xiàng)目中針對(duì)體質(zhì)量管理進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)是很重要的。

近年來(lái)研究報(bào)道說(shuō)明PCI能迅速改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，提供心肌供血，使患者心功能和臨床癥狀得到及時(shí)改善，但是PCI只是緩解了臨床癥狀，動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)并沒(méi)有改變，PCI術(shù)后再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高[14]。有研究證實(shí)PCI術(shù)后患者適合做心臟康復(fù)，并且證明PCI術(shù)后患者經(jīng)心臟康復(fù)治療后可顯著增加運(yùn)動(dòng)貯量，改善心功能，減少心肌耗氧量，降低血脂水平，顯著減少心血管事件發(fā)生率[15-16]。由此可見(jiàn)，早期心臟康復(fù)對(duì)PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果顯著。

戒煙是冠心病患者最有效的二級(jí)預(yù)防措施之一。已有報(bào)道表明接受心臟康復(fù)的患者1年后運(yùn)動(dòng)與飲食等出現(xiàn)明顯改善。隨訪顯示，1年督導(dǎo)式家庭心臟康復(fù)能有效改善吸煙和運(yùn)動(dòng)等生活方式，且依從性較高[16]。

4 基礎(chǔ)理論研究新熱點(diǎn)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的核心作用指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要是形成心臟側(cè)支循環(huán)，提高冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，提高心肌內(nèi)在收縮性，逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈病變[17]。缺血是激發(fā)或促進(jìn)血管閉塞性疾病自我保護(hù)機(jī)制的誘因，而側(cè)支循環(huán)形成是保護(hù)心肌的重要因素。研究已經(jīng)證明心肌缺血是促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成的必要條件，心絞痛患者發(fā)生心肌梗死或致死性心肌梗死比例較?。患韧鶡o(wú)心絞痛病史患者反而容易并發(fā)致死性心肌梗死等心血管事件[18]。目前國(guó)外正開(kāi)展基因療法促進(jìn)血管再生以治療各種動(dòng)脈閉塞性疾病的研究，但是基因轉(zhuǎn)入與缺血心肌很難達(dá)到準(zhǔn)確的銜接，何況基因轉(zhuǎn)錄方式也有困難和危險(xiǎn)[19]。通過(guò)缺血有效地促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，或許成為基因轉(zhuǎn)錄到缺血心肌的導(dǎo)向因素，從而開(kāi)創(chuàng)新的治療途徑。NOЁL等[20]選擇22例缺血性心臟病患者，隨機(jī)分配到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目標(biāo)強(qiáng)度是誘發(fā)心肌缺血(運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組)，或遵循當(dāng)前的指導(dǎo)方針(對(duì)照組)。在持續(xù)的心電圖監(jiān)測(cè)下，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練逐漸增加到60 min。以不同的時(shí)間間隔測(cè)量心臟肌鈣蛋白T(cTnT)；在6周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)兩組患者均沒(méi)有明顯的心律失?；騝TnT水平升高，并且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組左心室功能未見(jiàn)受損。此項(xiàng)研究有力證明，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練雖然誘發(fā)心肌缺血，卻不會(huì)誘發(fā)累加性的心臟損害和惡性心律失常發(fā)生。

外周適應(yīng)作用普遍認(rèn)可的心臟康復(fù)治療機(jī)制是指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變。(1)其主要內(nèi)容是指長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后心肌毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)毛細(xì)血管開(kāi)放的數(shù)量和口徑增加，血液-細(xì)胞氣體交換的面積和效率相對(duì)增加[21]；(2)外周骨骼肌適應(yīng)作用：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的心臟康復(fù)治療機(jī)制。

5 康復(fù)模式轉(zhuǎn)變新趨向

除了提倡規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防之外，心臟康復(fù)正從住院康復(fù)模式轉(zhuǎn)向社區(qū)康復(fù)與家庭康復(fù)模式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外康復(fù)專業(yè)人士進(jìn)行了積極的嘗試后，又提出了疾病的自我管理模式，其核心理念是強(qiáng)調(diào)在醫(yī)生和患者共同參與下，充分調(diào)動(dòng)患者家屬、志愿者參與的積極性，使患者主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)、改善不良生活方式、合理飲食、戒煙限酒以達(dá)到促進(jìn)和保持自身健康的目的。另一方面，在網(wǎng)絡(luò)康復(fù)模式流行的架構(gòu)下，采取與在線康復(fù)專家、營(yíng)養(yǎng)師或護(hù)師一對(duì)一的交流，打破空間和距離的限制，可下載的運(yùn)動(dòng)心率、血壓、體質(zhì)量和血糖的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，教會(huì)患者各項(xiàng)自我監(jiān)測(cè)手段，并且可隨時(shí)保持醫(yī)患、患患之間的互動(dòng)性，這種基于互聯(lián)網(wǎng)的心臟康復(fù)在臨床上顯著改善了風(fēng)險(xiǎn)因素和與得到標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)相似的鍛煉能力，成功幫助了那些無(wú)法進(jìn)入傳統(tǒng)醫(yī)院心臟康復(fù)的患者[22]。此外，以問(wèn)題為導(dǎo)向的康復(fù)模式是指近期發(fā)生冠心病事件患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上幫助患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和解決影響健康的各種問(wèn)題，提示活動(dòng)監(jiān)視器可測(cè)量這些患者的身體活動(dòng)，較低水平的體育活動(dòng)比間接數(shù)據(jù)更重要[23]。

6 問(wèn)題和展望

目前我國(guó)心血管疾病危險(xiǎn)因素沒(méi)能得到有效控制，人口老齡化增加了冠心病的發(fā)病率和病死率，雖然目前介入技術(shù)的發(fā)展，最大挽救了瀕死和缺血心肌。研究表明心臟康復(fù)和預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和病死率的一項(xiàng)費(fèi)用效益比良好的方法[18]。國(guó)際上已將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、急性冠脈綜合征或PCI術(shù)后患者行ⅠA 類推薦心臟康復(fù)[24]。我國(guó)以往一直將重點(diǎn)放在心血管疾病急性發(fā)作救治的技術(shù)上，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后以及生活質(zhì)量重視不夠，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和意識(shí)的轉(zhuǎn)變，社會(huì)各界對(duì)康復(fù)的日益重視，心臟康復(fù)作為心血管疾病防治不可分割的一部分，在維持治療效果，減少費(fèi)用支出，提高生活質(zhì)量以及降低疾病的復(fù)發(fā)率發(fā)揮著不可替代的作用，望進(jìn)一步完善及提升早期心臟康復(fù)在心血管學(xué)科建設(shè)中的地位。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中文版)、PubMed。中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中文版)檢索策略：高級(jí)檢索；標(biāo)題中包含：心臟康復(fù)，關(guān)鍵詞中包含：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，共檢索到34篇符合條件的論文。PubMed檢索策略：ADVANCED；標(biāo)題中包含：Cardiac rehabilitation，關(guān)鍵詞中包含：exercise training，共檢索到4 952篇符合條件的論文。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合心臟康復(fù)；(2)近10年內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)；(3)影響力較高的雜志發(fā)表。

作者貢獻(xiàn)：蔣承建進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文；池菊芳進(jìn)行論文的修訂；郭航遠(yuǎn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Role of Early Cardiac Rehabilitation in Cardiovascular Disease Discipline Development

JIANGCheng-jian,GUOHang-yuan*,CHIJu-fang

ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:GUOHang-yuan,Professor，Doctoralsupervisor；E-mail:ghangyuan@hotmail.com

The incidence and mortality of cardiovascular disease are increasing year by year.A growing body of evidence suggests that cardiac rehabilitation and prevention is a method with good cost-effectiveness ratio for reducing cardiovascular morbidity and mortality.We elaborated the concept,theoretical basis and research trend of cardiac rehabilitation,effects of cardiac rehabilitation on cardiac function and long-term prognosis,and recent developments in cardiac rehabilitation models,as well as highlighted the role of early cardiac rehabilitation in cardiovascular disease discipline development based on the status of domestic cardiac rehabilitation development.

Rehabilitation；Heart diseases；Prognosis

R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.001

2017-04-13；

2017-06-06)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院

*通信作者：郭航遠(yuǎn)，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail:ghangyuan@hotmail.com