1.河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河 462000)

2.河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河462300)

張振勇1 王海波2 婁曉宇1苗寶娟1 宋躍鋒1 孫素芳1王 沖1 孟 靜1

磁共振肩關(guān)節(jié)造影在肩袖部分撕裂診斷的臨床應(yīng)用＊

1.河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河 462000)

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張振勇1王海波2婁曉宇1苗寶娟1宋躍鋒1孫素芳1王 沖1孟 靜1

目的探討MRA檢查對(duì)肩袖部分撕裂的診斷價(jià)值。方法回顧性分析79例肩袖部分撕裂的MRA及MRI表現(xiàn)，與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果對(duì)照。結(jié)果79例肩袖部分撕裂病例，MRI診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別是94.74%、76.12%和95.18%；MRA僅能對(duì)肩袖部分撕裂中的32例內(nèi)層(關(guān)節(jié)面)撕裂明確顯示，其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為96.88%、100%、98.73%，明顯高于常規(guī)MRI診斷，與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比，其一致性極佳(Kappa=0.970)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；而對(duì)于部分撕裂中的外層(滑囊面)撕裂和中間層(肌腱內(nèi))撕裂，MRA均不能顯示。結(jié)論MRA能準(zhǔn)確判斷肩袖內(nèi)層撕裂范圍及程度，是MRI診斷肩袖部分撕裂的有效補(bǔ)充，為臨床診斷和治療能提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，而對(duì)于肩袖外層撕裂和中間層撕裂，MRA均不能顯示其損傷部位及程度，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行診斷。

磁共振成像；肩關(guān)節(jié)造影；肩袖；部分撕裂

肩袖損傷在臨床較為常見，主要引起肩部疼痛和功能障礙，常由肩峰下撞擊綜合征或外傷導(dǎo)致，分為部分性和完全性撕裂，且撕裂后不易修復(fù)，早期明確診斷及治療尤為重要。肩袖部分撕裂可分為關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑囊面及肌腱內(nèi)撕裂[1]。磁共振(magnet ic resonance imaging，MRI)以其極好的軟組織分辨力和多序列、多方位成像，已成為診斷肩袖病變的首選檢查方法[2]；但常規(guī)MRI檢查對(duì)肩袖損傷的顯示仍然有其局限性，存在較多可疑診斷[3]。磁共振關(guān)節(jié)造影(MR Ar thrography，MRA)通過(guò)肩關(guān)節(jié)穿刺造影后，運(yùn)用MRI T1WI序列對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，在對(duì)比劑襯托下，可以清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨及肩袖的形態(tài)、信號(hào)改變，理論上可以準(zhǔn)確診斷肩袖損傷情況?，F(xiàn)回顧性分析79例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)為肩袖部分撕裂的常規(guī)MRI及MRA影像資料，評(píng)價(jià)常規(guī)MRI及MRA在肩袖部分撕裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料搜集漯河醫(yī)專二附院和漯河醫(yī)專一附院2011年5月～2015年7月收治肩袖部分撕裂患者79例，男43例，女36例；年齡25～71歲，平均39.1歲；左肩32例，右肩47例；17例有明確外傷史，52例無(wú)明確外傷史。臨床主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛并伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。所有病例均行常規(guī)MRI及MRA檢查并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)為肩袖部分撕裂。

1.2 采用設(shè)備及檢查技術(shù)采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的GE Hde Signa 1.5T超導(dǎo)型MRI儀，GPFLEX軟線圈。平掃及造影檢查均采用仰臥位，頭先進(jìn)，手中立位(拇指朝上)。常規(guī)MRI掃描斜冠狀位：FSE T1WI(TR 550ms，TE 10.5ms)、FSE PDWI(TR 2550ms，TE 35ms)；軸位：GRE T2*WI(TR 1200ms，TE 6.8ms)；斜矢狀位：FSE PDWI(TR 2500ms，TE 42ms)；矩陣288×192，F(xiàn)OV 16 cm×16cm，層厚4mm，層距0.5mm，NEX 2～4。

MRA：將1ml釓噴酸葡胺注射液(0.5mmol/L，廣州康臣藥業(yè)有限公司)用100ml生理鹽水稀釋，吸取5ml對(duì)比劑稀釋液，再混入利多卡因5ml及碘普羅胺注射液5ml；利用回形針在X線透視下定位，在肱盂關(guān)節(jié)上部間隙選擇穿刺點(diǎn)(喙突外下緣、肱盂關(guān)節(jié)下1/3處)，皮膚消毒后穿刺關(guān)節(jié)腔，先注射少許對(duì)比劑經(jīng)透視確定位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再注入對(duì)比劑約12～15ml，充分活動(dòng)肩關(guān)節(jié)30分鐘后行橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位壓脂T1WI(TR 550ms，TE 10.5ms)，F(xiàn)OV 16cm×16cm，層厚4mm，層距0.5mm，NEX 2。

1.3 評(píng)價(jià)方法MRA及MRI診斷由兩名(或以上)高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，主要觀察肩袖的輪廓、形態(tài)、信號(hào)，繼而觀察肩袖周圍結(jié)構(gòu)及肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)情況。結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)討論最終達(dá)成一致，最后與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。肩袖部分撕裂MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：在PDWI顯示有灶性的、達(dá)岡上肌腱一側(cè)面的、但未貫穿全層的高信號(hào)影。肩袖部分撕裂類型，見表1。

表1 肩袖部分撕裂的類型

1.4 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由關(guān)節(jié)骨科同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，對(duì)MRI及MRA提示病損部位重點(diǎn)檢查，并與MRI及MRA圖像認(rèn)真比對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以肩關(guān)節(jié)鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果，計(jì)算MRI和MRA對(duì)診斷肩袖部分撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性；采用χ2檢驗(yàn)明確MRI及MRA診斷肩袖部分撕裂與關(guān)節(jié)鏡的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果本組79例肩袖部分撕裂，關(guān)節(jié)鏡診斷：內(nèi)層撕裂32例(占40.51%)、外層撕裂14例(占17.72%)、肌腱內(nèi)撕裂33 例(占41.77%)。MRI診斷：內(nèi)層撕裂(見圖1)33例(占41.77%)、外層撕裂見(圖2)12例(占15.19%)、肌腱內(nèi)撕裂(見圖3)3 4例(占43.04%)。MRA診斷：內(nèi)層撕裂(見圖4)31例(占40.51%)，表現(xiàn)為肱骨解剖頸部的關(guān)節(jié)囊形態(tài)不規(guī)則，有潰瘍樣改變，對(duì)比劑進(jìn)入肩袖肌腱，而肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑；外層撕裂(見圖5)0例、肌腱內(nèi)撕裂(圖6)0例，見表2。

表2 常規(guī)MRI、MRA診斷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果所見對(duì)照(單位：例)

表3 常規(guī)MRI與MRA對(duì)肩袖部分撕裂的診斷效能比較(%)

2.2 評(píng)價(jià)結(jié)果MRI診斷與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比，其一致性較好(Kappa=0.858)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別是94.74%、76.12%和95.18%。MRA診斷肩袖內(nèi)層撕裂的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為96.88%、100%、98.73%，與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比，其一致性極佳(Kappa=0.970)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而對(duì)于肩袖外層撕裂和肌腱內(nèi)撕裂，MRA均不能顯示其損傷部位及程度，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行診斷，見表3。

3 討 論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱所構(gòu)成的袖套樣結(jié)構(gòu)，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分。肩袖肌腱肥大、骨贅以及肩峰下和肩鎖關(guān)節(jié)退變可以導(dǎo)致肩部摩擦或者碰撞，從而致肩袖撕裂。肩袖撕裂最常發(fā)生在岡上肌腱距離肱骨大結(jié)節(jié)(止點(diǎn))1cm處的缺血危險(xiǎn)區(qū)[6]，該區(qū)域缺乏血液供應(yīng)，因此容易受傷導(dǎo)致部分性或者完全性撕裂，部分性撕裂未獲妥善處理或未能修復(fù)時(shí)常發(fā)展為完全性撕裂，且撕裂后不易修復(fù)，常引起肩部疼痛和功能障礙，因此早期明確診斷及治療尤為重要。

肩袖損傷的程度不同，其形態(tài)學(xué)改變亦有差異，這將影響到治療方法的選擇及療效[7]。正常肩袖肌腱可以看做3層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)層(關(guān)節(jié)面)、中間層(肌腱內(nèi))及外層(滑囊面)[8]。肩袖部分撕裂為上述三層結(jié)構(gòu)任一層結(jié)構(gòu)的撕裂，其中以內(nèi)層撕裂較為常見[9-10]。

關(guān)節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，但由于其為侵入性檢查，技術(shù)要求和費(fèi)用都比較高，所以不能作為常規(guī)診斷肩袖損傷的方法。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI在臨床廣泛應(yīng)用，以其特異的形態(tài)與信號(hào)反應(yīng)，可以清楚地顯示肩袖結(jié)構(gòu)及病變[12]，是肩袖損傷的首選檢查方法。

正常肩袖肌腱在MRI所有序列均呈低信號(hào)。肩袖損傷引起的病理改變主要是缺血性變化，撕裂肩袖遠(yuǎn)側(cè)殘端結(jié)構(gòu)有明顯的肉芽組織生成，近側(cè)殘端結(jié)構(gòu)見細(xì)胞化生軟骨細(xì)胞[13]。肩袖損傷時(shí)可見肌腱外形及信號(hào)改變，肩袖部分撕裂時(shí)主要在壓脂PDWI序列觀察到肌腱局部的高信號(hào)影，這與肩袖損傷的病理相關(guān)。本組79例肩袖部分撕裂與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比，MRI診斷肩袖部分撕裂的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別是94.74%、76.12%和95.18%；與劉佳超[1]等研究結(jié)果類似。

MRI對(duì)肩袖損傷的診斷技術(shù)日臻成熟,但常規(guī)MRI檢查對(duì)肩袖損傷的顯示仍然有其局限性，存在較多可疑(不確定)診斷[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，常規(guī)MRI對(duì)肌腱內(nèi)部撕裂及肌腱內(nèi)表面小的撕裂等診斷準(zhǔn)確性較差。MRA是通過(guò)穿刺關(guān)節(jié)腔，注入對(duì)比劑，使關(guān)節(jié)囊充盈，可使對(duì)比劑進(jìn)入撕裂后的缺損區(qū)或撕裂的纖維內(nèi)，提高了韌帶與周圍結(jié)構(gòu)的對(duì)比度，從而提高診斷的敏感性。本組79例肩袖部分撕裂中，MRA對(duì)31例肩袖內(nèi)層撕裂做出了準(zhǔn)確診斷，其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為96.88%、100%、98.73%，均明顯高于常規(guī)MRI；其中1例MRA診斷為肩袖全層小口撕裂病例，關(guān)節(jié)鏡診斷為肩袖內(nèi)層撕裂，主要因?yàn)樗毫烟庱：劢M織增生、充填而造成了誤診；而對(duì)于肩袖外層撕裂及肌腱內(nèi)撕裂，MRA均不能顯示其損傷部位及程度，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行診斷。

圖1-3 肩袖部分撕裂，常規(guī)MRI斜冠狀面PDWI。圖1 肩袖內(nèi)層(關(guān)節(jié)面?zhèn)?撕裂，示肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊木窒扌愿咝盘?hào)影；圖2 肩袖外層(滑囊面?zhèn)?撕裂，示肩袖滑囊面的局限性高信號(hào)影；圖3 肩袖中間層(肌腱內(nèi))撕裂，示肌腱內(nèi)的局限性高信號(hào)影。圖4-5 肩袖部分撕裂，MRA斜冠狀面T1WI壓脂像。圖4與圖1為同一病例(部位)，示肱骨解剖頸部的關(guān)節(jié)囊形態(tài)不規(guī)則，有潰瘍樣改變，對(duì)比劑進(jìn)入肩袖肌腱，而肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑；圖5與圖2為同一病例(部位)、圖6與圖3為同一病例(部位)，均未見對(duì)比劑進(jìn)入肩袖肌腱內(nèi)。

綜上所述，MRA可以較準(zhǔn)確觀察、診斷肩袖內(nèi)層撕裂范圍及程度，較常規(guī)MRI診斷準(zhǔn)確度高，但其對(duì)肩袖外層撕裂和肌腱內(nèi)撕裂難以顯示，且不能反映肩袖組織的病理變化過(guò)程，并且為侵襲性檢查方法；而常規(guī)MRI以其較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，可以對(duì)肩袖外層撕裂和肌腱內(nèi)撕裂進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷。因此，MRA和MRI對(duì)肩袖部分撕裂診斷的診斷具有較好的互補(bǔ)性，兩者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)肩袖部分撕裂的診斷會(huì)更加準(zhǔn)確，能為臨床診治提供更為可靠的依據(jù)。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

The Clinical Application of MR Shoulder Arthrography in Diagnosis of Partial Tear of Rotator Cuff*

ZHANG Zhen-yong, WANG Hai-bo, LOU Xiao-yu,et al．, Department of Medical Imaging, The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College, Luohe 462000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the value of MR arthrography (MRA) in the diagnosis of partial tear of rotator cuff．MethodsA retrospectively analysis was made to MRA and MRI performance of 79 cases With partial tear of rotator cuff, and contrasted it With the results of arthroscopy．ResultsFor all 79 cases With partial tear of rotator cuff, the diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of MR I w ere respectively 94．74%,76．12% and 95．18%． MRA could only clearly show 32 cases With the inner layer (articular surface) tear of rotator cuff, and the sensitivity, specificity and accuracy were respectively 96．88%,100% and 98．73%, which were obviously higher than conventional MRI． Compared With arthroscopy, the diagnostic results showed excellent consistency(Kappa=0．970), and the difference had statistical significance(P＜0．05)．However, MRA wasn't able to show the outer layer (slippery bursa) and the intermediate layer (tendon) tear of rotator cuff．ConclusionMRA, an effective complement of MR I in the diagnosis of partial tear of rotator cuff, can accurately determ ine the scope and degree of the inner layer tear of rotator cuff, and it can provide more accurate basis for clinical diagnosis and treatment． However, for the outer layer and the intermediate layer tear of rotator cuff, MRA are not able to diagnose and show the damage the location and degree．

Magnetic Resonance Imaging (MR I); Shoulder Arthrography; Rotator Cuff; Partial Tear

R445.2;R739.4

A

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；痦?xiàng)目(2015-S-LMC21)

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.12.040

張振勇

2016-10-24