蕊紅

近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于做好2016-2017年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（下稱(chēng)《通知》），圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理體系、分級(jí)診療中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化、重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制、日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理、提升縣醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平等五方面，明確了今后一年中的重點(diǎn)工作內(nèi)容。

實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”是發(fā)展方向

在外界看來(lái)，當(dāng)前醫(yī)改正向深水區(qū)邁進(jìn)，這或?qū)⒊蔀閲?guó)家層面向診療服務(wù)提出同步跟進(jìn)要求的積極信號(hào)。當(dāng)然，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言，其提供的一系列診療服務(wù)能否確保質(zhì)量不斷提升，事關(guān)患者生命健康安全?；诖耍t(yī)療質(zhì)量在醫(yī)療業(yè)界一直被視為“醫(yī)院的生命”。

所謂醫(yī)療質(zhì)量，本質(zhì)而言就是指醫(yī)療服務(wù)能否及時(shí)、有效和安全地確保病患得到應(yīng)有治療并最終走向康復(fù)。在我國(guó)，醫(yī)療質(zhì)量往往被賦予了多層次的含義。比如，醫(yī)療質(zhì)量不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人滿(mǎn)意度、醫(yī)療工作效率等一切圍繞醫(yī)院和病患雙方關(guān)系展開(kāi)的診療服務(wù)提供。而在實(shí)踐層面，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響了醫(yī)患關(guān)系，且與醫(yī)院自身利益息息相關(guān)，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)比、考核上被視為重要指標(biāo)內(nèi)容。

當(dāng)然，有必要認(rèn)清的是，醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是病人的生命與健康，這與一般意義上的企業(yè)生產(chǎn)不同，其服務(wù)質(zhì)量與一般商品的產(chǎn)品質(zhì)量也有所不同。畢竟，產(chǎn)品質(zhì)量不合格，可以采取類(lèi)似退換貨的措施加以彌補(bǔ)，而一旦醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，病患的生命健康勢(shì)必遭遇風(fēng)險(xiǎn)。就此意義而言，確保醫(yī)療質(zhì)量提升理應(yīng)嚴(yán)格于一般商品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《通知》不難發(fā)現(xiàn)，其間明確的五方面重點(diǎn)工作內(nèi)容涵蓋了我國(guó)醫(yī)院診療服務(wù)中多發(fā)質(zhì)量問(wèn)題的環(huán)節(jié)。尤其值得一提的是，《通知》不僅將分級(jí)診療中如何確保質(zhì)量連續(xù)化納入要求，更將縣域醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)納入其中，意在凸顯均衡診療資源的醫(yī)改核心要求。

在筆者看來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量一直是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，只不過(guò)在醫(yī)改明確醫(yī)藥分開(kāi)、分級(jí)診療等一系列改革內(nèi)容之后，醫(yī)療質(zhì)量理應(yīng)向醫(yī)改要求對(duì)接。在這一層面上，《通知》本質(zhì)上亦肩負(fù)著如何貫徹和實(shí)施一系列醫(yī)改措施的重任。在具體操作層面，能否切實(shí)按照既定制度性安排確保各參與主體按部就班，從而一步一步按照診療規(guī)范精準(zhǔn)實(shí)施救護(hù)工作，才是檢驗(yàn)一項(xiàng)制度決策是否正確的標(biāo)準(zhǔn)。從這一點(diǎn)看，《通知》中明確的五方面任務(wù)大有將醫(yī)改重任推向精耕細(xì)作的意味。

比如，在加強(qiáng)疾病分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理方面，《通知》指出，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心、以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

如果能夠真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”，而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”，想必任何醫(yī)院在接納患者入院方面都能夠確保醫(yī)療質(zhì)量的提升。如果說(shuō)在思想認(rèn)識(shí)層面確保不同級(jí)別醫(yī)院從業(yè)者樹(shù)立“以患者為中心”的意識(shí)還略顯簡(jiǎn)單，那么，如何“以疾病為鏈條”則是難點(diǎn)。畢竟，不同級(jí)別醫(yī)院間的診療設(shè)施、醫(yī)師水平參差不齊，如何真正在“連續(xù)”上達(dá)到無(wú)縫，想必難點(diǎn)重重，諸如檢查結(jié)果能否互認(rèn)、首診是否準(zhǔn)確、重癥患者轉(zhuǎn)移途中的診療介入是否妥當(dāng)?shù)榷紤?yīng)納入考量。

醫(yī)院“以查養(yǎng)醫(yī)”將違背醫(yī)改初衷

在山東省濟(jì)南市，自6月1日起駐濟(jì)公立醫(yī)院的藥品一律實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售，濟(jì)南市及所轄區(qū)公立醫(yī)院同步啟動(dòng)改革。實(shí)施月余，各方聲音不斷，有一種觀點(diǎn)是“醫(yī)院虧大了”。一位綜合醫(yī)院的院長(zhǎng)坦言；一個(gè)月下來(lái)，少收入百余萬(wàn)元，還要為無(wú)利的藥房“倒貼”工資數(shù)萬(wàn)元。沾了“便宜”的患者們發(fā)現(xiàn)，藥價(jià)的確降了一塊，而檢查項(xiàng)目卻多出一些。由此，讓人擔(dān)憂(yōu)的“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”現(xiàn)象出現(xiàn)，結(jié)果是“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”。

有專(zhuān)家直言，盡管與藥品“零差價(jià)”并行的CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格降低幅度較大，但一些普通的檢查項(xiàng)目則沒(méi)有較大的改變，依然存在“以查養(yǎng)醫(yī)”的空間，醫(yī)生會(huì)千方百計(jì)通過(guò)多開(kāi)檢查單來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收入的不足。

此言不虛。報(bào)載，廣西某醫(yī)院“零差價(jià)”后要求醫(yī)生少開(kāi)無(wú)利藥品，多開(kāi)可掙錢(qián)的檢查化驗(yàn)，達(dá)標(biāo)者有“提成”，不達(dá)標(biāo)者則重罰。為完成任務(wù)，有的醫(yī)生不得不把職業(yè)操守放在一邊，而堅(jiān)持原則的月績(jī)效獎(jiǎng)金甚至被扣成負(fù)數(shù)。廣東某醫(yī)院某醫(yī)生勸退前來(lái)開(kāi)藥的患者時(shí)說(shuō)，不是不愿意開(kāi)藥，而是如果只開(kāi)藥不做檢查或者治療的話(huà)，我們將因?yàn)橥瓴怀啥~要被扣獎(jiǎng)金。在某縣級(jí)醫(yī)院，一年間對(duì)患者的檢查次數(shù)上升了50%?？梢哉f(shuō)，“以查養(yǎng)醫(yī)”目前在醫(yī)院已成為診療的重點(diǎn)，患者在不知不覺(jué)中多花了檢查費(fèi)，醫(yī)院的創(chuàng)收重點(diǎn)也從藥品轉(zhuǎn)移到了檢查。

當(dāng)然，醫(yī)院也有難處。以此次實(shí)行改革的山東濟(jì)南33家公立醫(yī)院為例，藥品加成率平均為13.77%，醫(yī)院通過(guò)藥品獲取的利潤(rùn)為10億元。這10個(gè)億一部分靠提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一部分要靠政府不低于10%的補(bǔ)償，醫(yī)院還要加強(qiáng)核算、節(jié)約成本等，顯然缺口不容易填補(bǔ)。但不得不說(shuō)的是，公立醫(yī)院具有公益性，如若把公立醫(yī)院當(dāng)搖錢(qián)樹(shù)，天天琢磨著怎么賺大錢(qián)，從患者身上吃點(diǎn)虧就覺(jué)得受委屈，顯然是不應(yīng)該的。

因此，防止醫(yī)院陷入“以查養(yǎng)醫(yī)”的怪圈，需要在管理層面制定檢查指標(biāo)。只有不斷提高檢查有效率，才能減少患者花在檢查上的冤枉錢(qián)；同時(shí)，要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療檢查結(jié)果在不同醫(yī)院之間互認(rèn)，盡量減少重復(fù)性檢查。當(dāng)然，也應(yīng)建立醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)院收支指標(biāo)考核與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，制定監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常的應(yīng)急預(yù)案，使服務(wù)價(jià)格與價(jià)值逐步相一致。此外，政府要完善、建立起靈活的補(bǔ)償機(jī)制等。因?yàn)?，解決老百姓看病難、看病貴問(wèn)題，是醫(yī)改的核心目標(biāo)之一，如果“按下葫蘆起了瓢”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以查養(yǎng)醫(yī)”，無(wú)論如何都說(shuō)不過(guò)去，這也違背了醫(yī)改的初衷。

醫(yī)療質(zhì)量提升讓醫(yī)改走向精耕細(xì)作

根據(jù)《通知》要求，在提升縣醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平方面，要以縣級(jí)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。一是強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，指導(dǎo)縣級(jí)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院加強(qiáng)專(zhuān)科能力建設(shè)。三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

不難發(fā)現(xiàn)，不同于三甲醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提升是更多側(cè)重于不同部門(mén)間工作如何更好地銜接以降低病患和診療風(fēng)險(xiǎn)，縣域醫(yī)院和一些民營(yíng)醫(yī)院的質(zhì)量提升更強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療。畢竟，在醫(yī)療人才層面，縣域醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院面臨的人才缺口巨大，這其中既與我國(guó)醫(yī)療人才培養(yǎng)體制有關(guān)，也與當(dāng)前國(guó)家層面對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)政策放開(kāi)有關(guān)。

一方面，要解決基層醫(yī)院人才缺口，培養(yǎng)和鼓勵(lì)更多可用之才深入基層，奠定堅(jiān)實(shí)的基層診療基礎(chǔ)，由此為分級(jí)診療推進(jìn)和緩解“就醫(yī)難”做好鋪墊；另一方面，要鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，但也要通過(guò)體制機(jī)制，在放開(kāi)診療服務(wù)市場(chǎng)門(mén)檻的同時(shí)，嚴(yán)格診療規(guī)范，杜絕民營(yíng)醫(yī)院牟利傾向。

筆者以為，在醫(yī)改大計(jì)不斷深入推進(jìn)的背景下，提高醫(yī)療質(zhì)量堪稱(chēng)當(dāng)務(wù)之急。且作為衡量診療服務(wù)是否合格的重要指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量絕不可出現(xiàn)放松，尤其是要謹(jǐn)防“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆轲B(yǎng)醫(yī)”。特別是納入醫(yī)改范疇的醫(yī)療質(zhì)量提升，作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，亟須盡快走上制度化分工明確的道路。否則，一旦醫(yī)療質(zhì)量關(guān)難以把控，勢(shì)必會(huì)對(duì)后續(xù)發(fā)力的分級(jí)診療等分項(xiàng)改革內(nèi)容形成阻礙?；诖?，在醫(yī)改大計(jì)不斷深入推進(jìn)的背景下，提高醫(yī)療質(zhì)量堪稱(chēng)當(dāng)務(wù)之急。特別是納入醫(yī)改范疇的醫(yī)療質(zhì)量提升，作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，亟須盡快走上制度化分工明確的道路。