劉 超，姬 樂,李曉勇

(陜西省延安大學附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

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兒童急性胰腺炎的治療體會

劉 超，姬 樂,李曉勇

(陜西省延安大學附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

目的 對43例兒童急性胰腺炎(CAP)進行臨床治療分析，以提高治療水平，降低其合并癥及死亡率的發(fā)生。方法 回顧性分析2005年7月至2015年7月間43例CAP的治療效果。結(jié)果 保守治療37例，痊愈34例，治愈率92%，3例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率8%。手術(shù)治療6例，治愈率100%，其中1例合并急性呼吸窘迫綜合征及切口感染，1例合并腹腔大量積液，余無明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩種方法治療CAP的痊愈率(P=0.3329>0.05)、并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.4323>0.05)組間差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 詳細尋問患兒病史，結(jié)合臨床各項檢查，盡早明確診斷，并積極采取相應(yīng)治療措施，嚴格把握手術(shù)指征并合理選擇手術(shù)方式，可提高CAP的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

兒童；急性急性胰腺炎；治愈率；并發(fā)癥

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，是在胰腺局部炎癥基礎(chǔ)上合并全身性炎癥改變。兒童急性胰腺炎(child acute pancreatitis，CAP)具有與成人相似的病理生理過程，但此疾病的誘因有很大差別，成人多繼發(fā)于膽道結(jié)石(國內(nèi))或長期酗酒(歐美)，相較于成人兒童急性胰腺炎的誘因呈多樣性，多無飲酒、結(jié)石等病史，且患兒無法準確描述癥狀，故誤診、誤治率相對較高。收集2005年7月至2015年7月在延安大學附屬醫(yī)院治療的43例兒童急性胰腺炎患兒臨床病例，總結(jié)治療過程中的體會，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年7月至2015年7月在延安大學附屬醫(yī)院治療的43例兒童急性胰腺炎患兒，其中女孩11例，男孩32例；年齡6～14歲，平均(9.0±2.0)歲。

1.2診斷標準

診斷急性胰腺炎一般需以下3點中的2條：①具有急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。本定義允許淀粉酶<正常值上限3倍而診斷急性胰腺炎的可能性。如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛而血清酶水平低于正常值上限3倍，必須行CT檢查以確診急性胰腺炎。

1.3實驗室檢查

淀粉酶的測定：對懷疑急性胰腺炎的患兒，采靜脈血3mL，即時留取中段尿5mL，即時留取，隨留隨送，用西門子ADVIA 2 400進行分析。所有患兒的血清和尿淀粉酶均不同程度升高，其中血清淀粉酶500～1 000IU以上者27例，1 000～1 500IU者10例，1 500～2 000IU者4例，大于2 000IU者2例。尿淀粉酶1周恢復(fù)正常者13例，2周恢復(fù)正常者24例，4周內(nèi)恢復(fù)正常者5例，3月以上恢復(fù)正常者1例。

1.4超聲檢查

所有患兒均在院外或入院時行B超檢查。8例超聲表現(xiàn)為胰腺體積增大，與周圍組織界限不清，內(nèi)回聲不均勻，可見小片狀或條索狀強回聲，胰周或腹腔積液；4例表現(xiàn)為胰腺形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲減低；31例表現(xiàn)不典型。CT表現(xiàn)包括：38例胰腺局部或彌漫性增大；24例局部密度降低。根據(jù)病情需要復(fù)查超聲(應(yīng)用止痛泵的患兒隔日復(fù)查超聲)。

1.5治療方法的選擇

1.5.1一般首選保守治療

主要方法有：①所有急性期患兒均給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓；②補充體液、預(yù)防水電解質(zhì)失衡；③從2005年開始，在兒童組應(yīng)用生長抑素以抑制胰酶分泌，經(jīng)10年的摸索與分析，發(fā)現(xiàn)生長抑素的用量維持在200ug.kg-1.d-1，24小時輸液泵勻速維持給藥，在患兒開始恢復(fù)飲食后停藥，效果良好；④解痙止痛：因兒童對疼痛耐受性差，41例患兒要止痛藥緩減腹痛，5例患兒請麻醉科醫(yī)生給予止疼泵持續(xù)給藥，緩解疼痛，效果明顯；⑤抗感染：對29例患兒應(yīng)用抗生素治療，其中21例單獨使用三代頭孢菌素治療，8例采用三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑治療；⑥對于合并腹腔及腹膜后大量積液患兒，應(yīng)重視超聲引導下置管引流的應(yīng)用。

1.5.2保守治療的錄入標準及排除標準

所有患兒以保守為主，當出現(xiàn)手術(shù)指征時，才選擇手術(shù)治療。

1.5.3手術(shù)治療指征

遵循以下原則：①膽道疾病誘發(fā)胰腺炎者，胰腺炎易于控制或膽道疾病表現(xiàn)較輕者，待胰腺炎治愈后行膽道手術(shù)包括內(nèi)鏡手術(shù)；②膽道疾病嚴重，胰腺炎較輕，先行膽道手術(shù)包括內(nèi)鏡手術(shù)；③胰周、腹腔積液較多或繼發(fā)感染全身炎癥反應(yīng)較重者行手術(shù)治療(經(jīng)腹、經(jīng)后腹膜、B超引導下穿刺治療)。

2結(jié)果

2.1臨床資料

保守治療37例，痊愈34例，治愈率92%；開放手術(shù)治療6例，未見明顯手術(shù)并發(fā)癥；43例患兒均無死亡，見表1。

43例病人中，10例合并膽道疾病，其中7例以胰腺炎為主要表現(xiàn)，在胰腺炎癥狀控制后2至3月后擇期手術(shù)治療(3例膽結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)，2例為先天性膽總管囊腫患兒行膽總管囊腫切除、膽腸吻合術(shù)；1例膽總管結(jié)石患者行膽囊切除、膽總管切口取石、T管引流術(shù)；1例胰膽管合流異常行膽腸吻合術(shù))。胰腺炎手術(shù)治療6例，其中3例行膽道探查術(shù)，3例行胰周引流術(shù)。3例膽道探查患兒均為胰腺炎合并膽囊及膽總管結(jié)石，膽道梗阻癥狀明顯，急診行膽囊切除膽總管探查術(shù)治療，其中1例患兒術(shù)后腹腔積液明顯，經(jīng)B超引導下腹腔積液穿刺置管引流術(shù)，引流液淀粉酶20 000IU/L，積液消失后拔出腹腔引流管，治愈。3例胰周引流患兒，其中1例行傳統(tǒng)胰周引流術(shù)，術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及切口感染(ICU呼吸支持治療一周后轉(zhuǎn)回普通病房)。另外2例患兒系胰周積液明顯，在B超引導下經(jīng)后腹膜穿刺置管引流，效果不佳1周后復(fù)查胰周積液量較大，且仍有發(fā)熱癥狀，故行微創(chuàng)后腹膜入路胰腺壞死組織清除術(shù)，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。

表1 43例兒童胰腺炎的治療結(jié)果

2.2保守治療與手術(shù)治療結(jié)局及比較

經(jīng)統(tǒng)計學比較，兩組痊愈率、并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義，見表2、表3。

表2 兩組方法治療急性胰腺炎痊愈率組間比較[n(%)]

Table 2 Comparison of cure rate between two methods in treatment of acute pancreatitis[n(%)]

表3 兩組方法治療急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率組間比較[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of complications between two methods in treatment of acute pancreatitis[n(%)]

3討論

3.1兒童急性胰腺炎的誘因與成人不同

通過總結(jié)臨床病例及相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)兒童急性胰腺炎發(fā)病與成人不同[1]，與以下因素關(guān)系密切：①細菌及病毒感染可導致兒童急性胰腺炎發(fā)病，在本研究中10例患兒均發(fā)病于流行性腮腺炎，其中2012年8例，與2012年腮腺炎在本地局部暴發(fā)流行有關(guān)。關(guān)于感染造成胰腺炎的原因，考慮與病毒或細菌直接破壞胰腺腺泡細胞所致，或形成免疫復(fù)合物沉淀于胰腺組織造成免疫攻擊所致[2]；②消化道病變導致膽汁反流進入胰腺，激活各種消化酶，進而引起胰腺炎。本組患兒中有3例膽結(jié)石，2例先天性膽總管囊腫，1例反復(fù)發(fā)作胰腺炎患兒術(shù)中探膽管發(fā)現(xiàn)膽管下段小結(jié)石；③部分全身性疾病也可引起胰腺炎[3]，因其可引起血管炎，使血管壁發(fā)生炎癥、壞死及血栓，進而導致胰腺炎的發(fā)病。本組有1例患兒，胰腺橫向跨越脊柱，在治療過敏性紫癜時突發(fā)腹痛，后確定為急性胰腺炎發(fā)作；④外傷性胰腺炎：外傷可導致急性胰腺炎[4]。本組中有1例患兒在騎自行車過程中發(fā)生意外，車把撞擊劍突下，導致外傷性胰腺炎；⑤某些藥物和毒素也可引起急性胰腺炎，如：大量應(yīng)用免疫抑制劑、腎上腺激素、左旋門冬酰胺類藥物以及嗎啡等。因此，在問診時一定詳細詢問病史，有上述誘因；再結(jié)合血清淀粉酶500～1 000IU以上(本組有27例)；超聲示：胰腺體積增大，與周圍組織界限不清，內(nèi)回聲不均勻，可見小片狀或條索狀強回聲，胰周或腹腔積液(本組有8例)。CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大，或者局部密度降低等上述檢查，可早期明確兒童急性胰腺炎的診斷。

3.2治療過程應(yīng)注意止疼泵和抗生素的應(yīng)用

在治療中，因兒童對疼痛耐受性差，自2012年以來，5例患兒給予止疼泵持續(xù)給藥，效果良好。在應(yīng)用過程中，應(yīng)密切觀察患兒腹部體征變化，防止持續(xù)給藥造成的病情掩蓋。除采取常規(guī)診療方法外，在應(yīng)用止疼泵期間每日行床頭B超檢查，對比胰腺及胰周積液變化情況。目前，對于抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用，仍然存在異議，熊光蘇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的使用效果在對照組和治療組之間，胰腺感染發(fā)生率和死亡率并無統(tǒng)計學差異。故認為在兒童急性胰腺炎治療中不應(yīng)常規(guī)使用抗生素，只有當患兒出現(xiàn)發(fā)熱或者血常規(guī)化驗白細胞計數(shù)超過12×109/L，才使用抗生素治療，常規(guī)選用三代頭孢菌素，若合并嚴重感染，如高熱不退，白細胞計數(shù)超過18×109/L，則選用三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑治療。

3.3以保守治療為主，嚴格把握手術(shù)指征及手術(shù)方式。

本組43例患兒采取治療，其中保守治療37例，手術(shù)治療6例，經(jīng)統(tǒng)計學比較，兩組痊愈率、并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義。保守治療37例，痊愈34例，治愈率92%，2例發(fā)生胰周積液并感染后轉(zhuǎn)入手術(shù)治療，1例發(fā)生胰腺假性囊腫。手術(shù)治療6例，包括3例膽道探查術(shù)和3例胰周引流術(shù)。1例膽道探查術(shù)后腹腔積液明顯行超聲引導下穿刺引流。1例行傳統(tǒng)胰周引流術(shù)，術(shù)后發(fā)生ARDS及切口感染，其余2例膽囊切除加膽總管探查術(shù)和微創(chuàng)后腹膜入路胰腺壞死組織清除術(shù)后，未見明顯手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)國外等Sleeman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，部分病情變化快的胰腺炎患者，其胰腺周圍、盆腔有大量滲出液，可采用B超引導下置管引流，降低腹腔壓力，減少多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。本組患兒26例存在不同程度的腹腔或后腹膜積液，其中15例B超引導下穿刺置管引流，大多數(shù)效果理想；僅2例患兒1周后復(fù)查積液量變化不大，仍有間歇性發(fā)熱癥狀，行微創(chuàng)后腹膜入路胰腺壞死組織清除術(shù)。在微創(chuàng)外科的治療模式下，壞死組織清除方式主要包括內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流術(shù)和視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(shù)(video-assistedretroperitoneal debridement，VARD)[7]。另對2例行腹腔穿刺置管引流效果不佳的患者行微創(chuàng)后腹膜入路胰腺壞死組織清除術(shù)，使用泌尿外科微創(chuàng)擴張引流套件，將原引流管竇道逐一擴張至F30，留置套鞘，置入膽道鏡，去除松動壞死感染組織，達到控制局部感染，減輕全身炎癥反應(yīng)，具有其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。

綜上所述，通過提高對兒童急性胰腺炎發(fā)病原因的認識，早期明確兒童急性胰腺炎的診斷，進行合理治療，對于患兒愈后起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)本組的經(jīng)驗，對腹腔及腹膜后大量積液的治療應(yīng)重視超聲引導下置管引流。此方法可替代大部分胰周引流手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的特點。其中對腹腔積液的引流效果要優(yōu)于對腹膜后積液的引流效果。少數(shù)效果不佳者可通過微創(chuàng)后腹膜入路的胰周引流術(shù)治療，也可達到滿意效果，且此種手術(shù)方法并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)方法。

[1]王曉曄,謝藝,崔華雷.兒童急性胰腺炎的診斷、治療及病因分析[J].中華小兒外科雜志,2012,33(1):24-27.

[2]Tan C,Ling Z,Huang Y,etal.Dysbiosis of intestinal microbiota associated with inflammation involved in the progression of acute pancreatitis[J].Pancrea,2015,44(6):868-875.

[3]Mikolasevic I,Milic S,Orlic L,etal.Metabolic syndrome and acute pancreatitis[J]. Eur J Intern Med,2016,32:79-83.

[4]朱真闖,段栩飛,卞紅強,等.兒童外傷性胰腺炎13例報告[J].中國普通外科雜志,2013,22(3):340-343.

[5]熊光蘇,吳叔明,王震華,等.重癥急性胰腺炎預(yù)防性抗生素治療的薈萃分析[J].胰腺病學,2005,5(1):12-16.

[6]Sleeman D,Levi D M,Cheung M C,etal.Percutaneous lavage as primary treatment for infected pancreatic necrosis[J].J Am Coll Surg,2011,212(4):748-752.

[7]Bakker O J,van Santvoort H C,van Brunschot S,etal.Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial[J].JAMA,2012,307(10):1053-1061.

[專業(yè)責任編輯：李 鵬]

Treatment experience on child acute pancreatitis

LIU Chao, JI Le,LI Xiao-yong

(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Yan'an University, Shaanxi Yan’an 716000, China)

Objective To improve treatment level and reduce the occurrence of complications and mortality by analyzing the clinical treatment of 43 cases of child acute pancreatitis (CAP). Methods Retrospective analysis was conducted on therapeutic effect of 43 cases of CAP from July 2005 to July 2015. Results Among 37 cases with conservative treatment, 34 cases were cured and the cure rate was 92%. Complications occurred in 3 cases, and the incidence rate was 8%. The other 6 cases received surgical treatment with cure rate of 100%, including 1 case with ARDS and incision infection and 1 case combined with massive ascites. No significant complications were found in other cases. There were no significant differences in cure rate (P=0.3329>0.05) and incidence of complication (P=0.4323>0.05) between two methods. Conclusion Cure rate of CAP can be improved and complications will be reduced by acquiring detailed medical history, diagnosing based on clinical examinations, taking corresponding treatment actively, grasping surgical indications strictly and reasonable choice for surgery.

child; acute pancreatitis; cure rate; complicatioins

2016-08-26

劉 超(1980-),男,主治醫(yī)師,主要從事肝、膽、胰腺疾病的研究。

李曉勇，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.038

R725.7

A

1673-5293(2016)12-1543-03