——蔣重陽(yáng) 周 萍

降低心力衰竭患者30天內(nèi)再入院率的文獻(xiàn)分析與啟示

——蔣重陽(yáng) 周 萍*

基于實(shí)用性和創(chuàng)新性原則，通過文獻(xiàn)篩選，選取3篇國(guó)外有關(guān)降低心力衰竭患者30天內(nèi)再入院率的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。國(guó)際上關(guān)于心力衰竭患者30天內(nèi)再入院率的監(jiān)督管理和研究已較為普遍，但我國(guó)尚未全面開展。提出以下幾點(diǎn)建議：基于循證持續(xù)改進(jìn)臨床診療指南與績(jī)效評(píng)估指標(biāo)；提高出院后隨訪與照護(hù)品質(zhì)；創(chuàng)新管理方式，加強(qiáng)多學(xué)科合作等。

心力衰竭；患者；30天內(nèi)再入院率

First-author's address Key Laboratory of Health Technology Assessment, Ministry of Health, School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，有著高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療支出等特點(diǎn)。心力衰竭患者存活期間癥狀會(huì)多次發(fā)作并不斷惡化需反復(fù)住院，即再入院。再入院嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且占據(jù)大量醫(yī)療資源，給家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在美國(guó)，心力衰竭患者再入院率高達(dá)20%～30%，造成年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過350億美元[2]。然而美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者的再入院是可以避免的[3]。再入院率是國(guó)際上普遍評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，既是短期病情惡化的指標(biāo)，又是長(zhǎng)期預(yù)后不良的指標(biāo)，以30天內(nèi)再入院率最為常見[4]。心力衰竭疾病管理和再入院率的降低已經(jīng)成為衛(wèi)生系統(tǒng)管理人員和醫(yī)療提供者的重要任務(wù)之一。

本研究以《American Journal of Medical Quality》和《International Journal for Quality in Health Care》雜志為信息源，選取“Readmission”和“Rehospitalization”為關(guān)鍵詞，在題名和摘要中進(jìn)行檢索，時(shí)間限定為2013年1月1日-2016年7月30日。共檢索到34篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要將研究范圍鎖定在心力衰竭，進(jìn)一步閱讀10篇心力衰竭再入院的文章，基于創(chuàng)新性和實(shí)用性原則選取了其中3篇進(jìn)行文獻(xiàn)分析。

1 倡導(dǎo)科學(xué)循證下臨床診療指南行為的持續(xù)改進(jìn)

Sula Mazimba等[5]于2013年在American Journal of Medical Quality上發(fā)表了一篇文章，旨在研究充血性心力衰竭患者的出院診療行為(包括對(duì)心臟收縮功能不全的出院患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)，出院指導(dǎo)，戒煙宣教和左心室功能評(píng)估)依從性與30天內(nèi)再入院之間的關(guān)系。該研究為回顧性研究，基于4家醫(yī)院的電子病歷，納入了2001年12月-2008年12月被診斷為充血性心力衰竭的所有18歲以上的患者，共計(jì)6 063名。診斷標(biāo)準(zhǔn)依照ICD-9修訂版本。研究表明，30天內(nèi)再入院率僅與左心室功能評(píng)估有關(guān)，30天內(nèi)再入院患者未進(jìn)行左心室功能評(píng)估的幾率是30天內(nèi)未再入院患者的兩倍。

文章提到，盡管許多醫(yī)療支付者與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)將以上的臨床診療行為納入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，并與醫(yī)院質(zhì)量排名以及醫(yī)保支付等掛鉤，將評(píng)估結(jié)果公開。但遵守這些診療行為是否就能夠降低再入院率卻始終未得到科學(xué)研究的證實(shí)[6]。此外，Mazimaba還提到目前的臨床診療指南依然以專家意見為主。有一項(xiàng)研究顯示，僅22%的心衰臨床指南是基于多項(xiàng)臨床試驗(yàn)或meta分析(為A類證據(jù))的實(shí)證結(jié)果而來[7]。當(dāng)然，再入院還受到多種因素的影響，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況[8]、患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員所宣教的內(nèi)容的依從性[9]、并發(fā)癥等。

本研究也對(duì)上述4項(xiàng)臨床診療核心行為中的兩項(xiàng)(出院指導(dǎo)與戒煙宣教)是否能反映心衰患者的診療質(zhì)量提出了質(zhì)疑，并指出美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)師聯(lián)合會(huì)2011版績(jī)效指標(biāo)中確實(shí)將這兩項(xiàng)指標(biāo)剔除。另外，有研究表明，出院帶藥(如ACEIs)，適宜的使用劑量更是關(guān)鍵。Luzier等報(bào)道了多數(shù)患者出院帶藥ACEIs并非是適宜劑量[10]。更新的2011版心衰臨床指南中也增加了一些新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如患者的隨訪預(yù)約；心衰的癥狀管理計(jì)劃；在條件適宜的情況下，討論心臟復(fù)律除顫器的使用；對(duì)左射血分?jǐn)?shù)低于40%的患者給予特定的β受體阻滯劑的治療等[11]。

2 降低計(jì)劃外再入院率

Jason Ryan等[12]于2014年在American Journal of Medical Quality上發(fā)表了一篇文章，旨在研究康涅狄格大學(xué)(康州大學(xué))醫(yī)學(xué)中心2009年推行的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃是否降低了心力衰竭患者的可預(yù)防性再入院率?；诳的腋裰葆t(yī)院協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)，該研究納入了計(jì)劃實(shí)施前(2008年1月-12月)和實(shí)施后(2011年1月-12月)從約翰·鄧普西醫(yī)院(康州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一部分)出院時(shí)被診斷為心力衰竭的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)依照ICD-9。30天內(nèi)再入院率的計(jì)算參照聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心再入院的標(biāo)準(zhǔn)。由3名不同背景的臨床專家通過病歷審查來確定再入院的可預(yù)防性。

質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃內(nèi)容包括：護(hù)士接受專門培訓(xùn)，使之能夠?yàn)樾乃セ颊咛峁┽槍?duì)性健康指導(dǎo)(包括低鹽飲食,體重管理、正確服藥)，并有專職護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者的健康行為依從性；每個(gè)心衰患者都配有專門的照護(hù)小組，包括營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、社工/志愿服務(wù)者等，心衰患者出院后由其住院時(shí)的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行一個(gè)7天的隨訪，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者出院后的醫(yī)療護(hù)理，每月一次評(píng)估，內(nèi)容包括患者與社區(qū)衛(wèi)生人員或責(zé)任醫(yī)生的溝通和患者健康教育的落實(shí)情況等。結(jié)果顯示，相比2008年，2011年再入院率降低了28%，可預(yù)見性再入院比例減少，可預(yù)見分?jǐn)?shù)從2008年的2.15下降到2011年的1.35。

本研究的另一個(gè)值得注意的發(fā)現(xiàn)是不可預(yù)防性再入院，專家評(píng)審員對(duì)于單個(gè)特定再入院可預(yù)防性的確定有時(shí)意見會(huì)相左，但每個(gè)專家評(píng)審的再入院類型的分布卻十分相似，專家評(píng)審員認(rèn)為大部分再入院是不可預(yù)見的。Joynt[13]等也指出很多再入院是不可預(yù)防，不受醫(yī)院實(shí)踐影響，大多再入院受患者和社區(qū)層面因素影響。

3 以創(chuàng)新方式提升醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)

Amber E.Johnson等[14]于2014年在American Journal of Medical Quality上發(fā)表了一篇文章，旨在研究精益西格瑪、設(shè)計(jì)思維和精益創(chuàng)業(yè)的管理方法對(duì)全因心力衰竭患者30天內(nèi)再入院的影響。這是一項(xiàng)由約翰霍普金斯貝維尤醫(yī)學(xué)中心開展的前瞻性研究，這個(gè)融合的管理方法在2011年發(fā)展并運(yùn)用于實(shí)踐。基于醫(yī)院的電子病歷，此研究通過比較2012年和2010年的數(shù)據(jù)來探討這項(xiàng)干預(yù)的影響。結(jié)果顯示，2010年690名心力衰竭患者中有28.4%在出院后30天內(nèi)再入院，2012年703名心力衰竭患者的再入院率為18.9%(P<0.01)，這種從科技和制造行業(yè)引進(jìn)的管理方法可以降低心力衰竭患者30天內(nèi)再入院率。

該項(xiàng)研究在醫(yī)院內(nèi)成立了一個(gè)包括醫(yī)生、藥劑師、物理治療醫(yī)師、行為學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和護(hù)理人員的多學(xué)科小組,共同探討心力衰竭患者醫(yī)療護(hù)理過程中可能存在的問題、需求和障礙，目的是建立一個(gè)以患者為中心的照護(hù)方案來降低再入院率，提高心力衰竭患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。多學(xué)科小組運(yùn)用精益西格瑪定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制(DMAIC)框架、流程地圖、魚骨圖等來定義再入院?jiǎn)栴}的范圍，當(dāng)對(duì)心力衰竭患者再入院有了更好地理解后,開始運(yùn)用設(shè)計(jì)思維和精益創(chuàng)業(yè)探索解決方案。在理解根源問題、充分挖掘可用資源的基礎(chǔ)上，小組在小范圍內(nèi)進(jìn)行解決方案測(cè)試，通過運(yùn)用設(shè)計(jì)思維方式，仔細(xì)觀察并連續(xù)實(shí)時(shí)反饋，對(duì)最有效的試點(diǎn)干預(yù)措施進(jìn)行擴(kuò)展或修改,形成解決方案。方案中醫(yī)院活動(dòng)包括篩查患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)，跨學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃,鼓勵(lì)患者和家屬的自我管理,7～10天的出院隨訪,提供過渡期(出院后到社區(qū)，由社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù))的照護(hù)指南和/或居家照護(hù)高?；颊叩?。

文章提到再入院率下降到18.9%，低于全國(guó)平均再入院率(24.6%)[15]，能為患者人均每年節(jié)省近1 056美元，如果在全國(guó)范圍內(nèi)推廣將減少超過10億美元的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。精益西格瑪為分析根本原因提供了一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，并為制定干預(yù)措施提供了概念框架；設(shè)計(jì)思維能依靠觀察的力量來豐富想法觸發(fā)創(chuàng)意；精益創(chuàng)業(yè)能促進(jìn)開展快速實(shí)時(shí)的測(cè)試干預(yù)效果的實(shí)踐研究。這些方法共同使用有利于促進(jìn)多學(xué)科合作，引導(dǎo)創(chuàng)造。這些方法已被普遍用于制造業(yè)和非醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。這項(xiàng)研究表明，它們也可以應(yīng)用于醫(yī)院。

除了Amber等[14]的研究外，加利福尼亞大學(xué)舊金山醫(yī)學(xué)中心注重提高醫(yī)療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，并將患者入院、治療、康復(fù)和出院后保健計(jì)劃的信息及時(shí)告知初級(jí)保健醫(yī)生、案例管理者、家庭保健和護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)人員，將患者出院后30天內(nèi)再入院率從22%降低到16%[10]。

4 啟示

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心從2007年6月開始公開發(fā)布醫(yī)院急性心肌梗死和心臟衰竭的30天全因再入院率，并作為監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[16]。我國(guó)無論是在監(jiān)督管理方面，還是在研究方面，對(duì)再入院的重視程度均不足[4]。根據(jù)2015年的中國(guó)心血管報(bào)告[17]，心血管病死亡占我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。

4.1 持續(xù)改進(jìn)臨床診療指南與績(jī)效評(píng)估指標(biāo)

科學(xué)實(shí)用的臨床診療指南與績(jī)效評(píng)估指標(biāo)對(duì)于提高臨床診療水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全具有重要作用。循證醫(yī)學(xué)不過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威專家意見，而是將設(shè)計(jì)良好的臨床研究特別是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)作為指導(dǎo)臨床決策的最佳證據(jù),有利于制定和改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)行為標(biāo)準(zhǔn)，基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，確定最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),提升醫(yī)療質(zhì)量。

4.2 提高出院后隨訪與照護(hù)品質(zhì)

僅小部分30天內(nèi)再入院是可預(yù)防的，大部分再入院是非計(jì)劃性的，不受醫(yī)院控制，而受到患者和社區(qū)層面因素的影響[13]。這就需要醫(yī)療服務(wù)人員的橫向整合與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的縱向整合，促進(jìn)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)和功能的有效鏈接，提高出院后隨訪和照護(hù)質(zhì)量。出院后隨訪是對(duì)患者持續(xù)性評(píng)估的一部分，包括電話隨訪、護(hù)理隨訪、門診隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)控和家庭體質(zhì)量監(jiān)測(cè)等，能顯著改善心力衰竭患者的預(yù)后[1]。

4.3 加強(qiáng)多學(xué)科合作

精益西格瑪在心力衰竭患者醫(yī)療照護(hù)工作中的創(chuàng)新應(yīng)用，從多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)特定問題的根源性進(jìn)行分析，針對(duì)問題的干預(yù)措施設(shè)計(jì)，干預(yù)措施的預(yù)實(shí)驗(yàn)與測(cè)試，到對(duì)測(cè)試措施的效果評(píng)估，再到良好措施的優(yōu)化與推廣，以及制定相應(yīng)管理指南等，這一系統(tǒng)從管理方式上的創(chuàng)新實(shí)踐，不僅對(duì)心力衰竭患者照護(hù)取得了顯著成效，更適用于其它慢性疾病的管理。這些創(chuàng)新的管理模式，使得慢病管理不斷向科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展，并重視跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員在整個(gè)管理過程中的充分參與、協(xié)同創(chuàng)新與合作實(shí)踐，真正從制度流程優(yōu)化到人員素質(zhì)提升再到實(shí)踐行為改變，從而更加全面、系統(tǒng)地改善心力衰竭患者的醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)。

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Literature Analysis on Reduction of Readmission Rate within 30 Days for Patients with Heart Failure

JIANG Chongyang,ZHOU Ping.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):94-96

Based on the principle of practicability and innovation, three studies on reduction of readmission rate within 30 days for patients with heart failure were analyzed by literature screening. International supervision and management of readmission rate of heart failure patients within 30 days has been more common, but the application in China is rather limited. The following recommendations were proposed: evidence-based continuous improvement of clinical diagnosis and treatment guidelines and performance evaluation indicators; improvement of follow-up and care quality; innovative management methods to strengthen multi-disciplinary cooperation.

Heart Failure; Patients; 30-Day Readmission Rate

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.28

2016-08-23

周 萍

周 萍：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理教研室副教授

E-mail：15211020048@fudan.edu.cn

修回日期：2016-09-22

責(zé)任編輯：吳小紅

蔣重陽(yáng) 周 萍*

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032