周主華,黃樹紅

陽信縣人民醫(yī)院,山東陽信 251800

針對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)情況的調(diào)查研究不斷深入，從這些調(diào)查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前很多農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體系還很不健全，無論是在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員還是在治療水平等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到相關(guān)要求，這一結(jié)果說明在廣大的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策的落實(shí)存在較大的困難。

以T縣某村為例，實(shí)地考察得知，當(dāng)?shù)氐拇寮?jí)醫(yī)療衛(wèi)生室并沒有被納入全縣的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有完成本地的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。作為最低一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，近年來國家出臺(tái)政策將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣一來就可以保證農(nóng)民在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)也能夠享受新農(nóng)合報(bào)銷。但是T縣某村的實(shí)際情況是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被沒有被納入當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這也就是說當(dāng)?shù)剞r(nóng)民在治療過程中無法享受新農(nóng)合報(bào)銷，不少農(nóng)民為了達(dá)到報(bào)銷目的，往往直接到當(dāng)?shù)乜h城就診。這一現(xiàn)象一方面增加了農(nóng)民看病治病的成本，另一方面大量農(nóng)民繞開當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接到縣城衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，使得本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者大幅度減少，因此嚴(yán)重影響到本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮，同時(shí)村醫(yī)的收入也進(jìn)一步降低。

該次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目未能得到有效落實(shí)，這直接影響到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)治安的穩(wěn)定，因?yàn)椴簧俎r(nóng)民會(huì)因?yàn)榇耸逻M(jìn)行上訪活動(dòng)，另一方面基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)不力進(jìn)一步增加了實(shí)施成本，嚴(yán)重影響到其實(shí)施效果。

以上分析結(jié)果顯示農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)存在較大困難，為了全面分析其原因，該文分別從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局以及農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，找出導(dǎo)致政策難以有效落實(shí)的相關(guān)原因。

1 農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)困境分析

1.1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系情況不容樂觀

1.1.1 農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量較少，部分村為空白 實(shí)地考察發(fā)現(xiàn)T縣共有125個(gè)行政村，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示該縣農(nóng)村共有95名注冊村醫(yī)，由于某些鄉(xiāng)村不止1名注冊村醫(yī)，加上還有不少醫(yī)生只是在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊，實(shí)際上并沒有在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)，這些因素綜合起來使得該縣不少農(nóng)村存在較大醫(yī)療空白。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示在某鎮(zhèn)12個(gè)行政村中僅有2名注冊村醫(yī)。這說明農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到實(shí)際需要，這也會(huì)直接影響到相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策的實(shí)施和開展。

1.1.2 村醫(yī)年齡偏大，醫(yī)療水平相對(duì)落后 村醫(yī)的來源比較復(fù)雜，一般可以分為3類，①人民公社時(shí)期的赤腳醫(yī)生，②改革開放以后通過自費(fèi)學(xué)習(xí)產(chǎn)生的農(nóng)村醫(yī)生，③2004年以后由相關(guān)院校培養(yǎng)產(chǎn)生的醫(yī)生。通過對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)素質(zhì)進(jìn)行調(diào)查研究，不難發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍偏大，其中年齡在50歲以上的占比65.5%，40～50歲占比18.5%。另一方面由于村醫(yī)成分復(fù)雜，部分醫(yī)生并未接受系統(tǒng)綜合的醫(yī)學(xué)教學(xué)，這也使得村醫(yī)的醫(yī)療水平參差不齊，整體水平較低。

1.1.3 村醫(yī)業(yè)務(wù)逐年縮減，收入較低，很多醫(yī)生以從事其他職業(yè)以增加收入 如前文所述，由于很多農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有納入新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，因此當(dāng)?shù)鼐用駷榱藞?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)直接到縣城就診，這導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生室的患者大量外流，農(nóng)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)急劇萎縮。對(duì)T縣村醫(yī)收入調(diào)查結(jié)果顯示，業(yè)務(wù)較好的醫(yī)生年收入可以達(dá)到4萬以上，但是更多的村醫(yī)平均每天收治的患者不到2例，因此其收入非常低。由于無法通過正常業(yè)務(wù)獲取足夠的生活費(fèi)用，使得很多村醫(yī)在正常工作以外還從事其他職業(yè)。

1.1.4 村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍較低，工作積極性不夠 村醫(yī)的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)落后，加上年齡因素使得村醫(yī)的學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，此外農(nóng)村醫(yī)療體系存在諸多不合理的地方，難以做到規(guī)范科學(xué)，因此農(nóng)村醫(yī)療體系的治療水平往往停留在一個(gè)相對(duì)較低的水平上。還有部分醫(yī)療工作人員正在考慮轉(zhuǎn)變職業(yè)，這種村醫(yī)的學(xué)習(xí)積極性更低。

1.1.5 農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)性別失衡，缺乏婦科醫(yī)生 調(diào)查研究顯示，T縣內(nèi)共有村醫(yī)95人，其中男性70人，女性25人，這充分顯示農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部性別嚴(yán)重失衡， 主要是缺乏婦科醫(yī)生。近年來由于農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力大量外出務(wù)工，使得農(nóng)村留守人群以老年人、婦女、小孩為主，很多農(nóng)村婦女受到傳統(tǒng)思想影響不愿意接受男性醫(yī)生的治療，因此導(dǎo)致其病情被延誤。此外婦科醫(yī)生的缺乏也無法順利開展相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，很難為農(nóng)村婦女進(jìn)行常規(guī)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)婦科疾病，實(shí)現(xiàn)有病早治療，無病早預(yù)防。

1.1.6 農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備落后，嚴(yán)重限制了治療開展 當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療工作者在診斷過程中主要使用的器材依然是體溫計(jì)、血壓計(jì)和聽診器，此外村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的其它設(shè)備也無法及時(shí)更新或者根本沒有，這些因素使得農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療水平難以達(dá)到理想狀態(tài)。村醫(yī)在診治過程中往往依靠自身經(jīng)驗(yàn)，這使得治療具有一定的盲目性和不科學(xué)性。

1.2 縣級(jí)衛(wèi)生局在落實(shí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策方面的問題

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)較差，導(dǎo)致相關(guān)政策的開展落實(shí)存在困難。對(duì)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行問卷調(diào)查可知，正是由于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在人員老化、設(shè)備不足、醫(yī)療水平低下等問題，使得各項(xiàng)政策的落實(shí)無法有效實(shí)現(xiàn)。其中最顯著的一點(diǎn)就是很多鄉(xiāng)村存在醫(yī)療空白，而且在當(dāng)?shù)貙?shí)際行醫(yī)的注冊醫(yī)生只占到20%左右，在這種情況下推行相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策如新農(nóng)合以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)等，往往難以達(dá)到預(yù)期效果，其受益面非常狹窄，而且隨著政策實(shí)施開展而來的績效考核等一系列問題也會(huì)給相關(guān)部門帶來不少壓力。在具體管理過程中由于縣鄉(xiāng)兩級(jí)在人員配置、經(jīng)費(fèi)撥付方面都存在較大局限性，使得在開展新農(nóng)合政策以后對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營狀況難以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，這在一定程度上增加了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨显虍?dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門不愿意開展醫(yī)療衛(wèi)生政策。

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為，受到多種主觀原因以及客觀原因的共同作用，使得村醫(yī)群體客觀上沒有能力和對(duì)應(yīng)的環(huán)境按照國家相關(guān)政策要求落實(shí)國家對(duì)應(yīng)政策方案，進(jìn)而順利完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作任務(wù)，在這種情況下為了應(yīng)付上級(jí)行政命令，很多基層村醫(yī)在具體的操作過程中調(diào)整政策方案，對(duì)政策的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改或者根據(jù)本地實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)，把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目都交給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施。這一行為的直接結(jié)果就是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)助資金無法直接撥付到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而是被轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這一操作明顯損害了鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，導(dǎo)致村醫(yī)難以得到有效的資金、物資等方面的資助，從一定程度上講，村醫(yī)在各種資源方面的匱乏是造成政策難落實(shí)的主要原因。

2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)的對(duì)策分析

2.1 加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)以及引進(jìn)

針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜、年齡老化、業(yè)務(wù)水平低下等問題，需要建立健全農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療人才引進(jìn)制度，同時(shí)要在統(tǒng)計(jì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用駱?gòu)成配備必須的醫(yī)療工作人員，力求全面消滅空白村。因?yàn)槿绻r(nóng)村地區(qū)缺乏必要的醫(yī)療工作者，那么落實(shí)各種政策也就無從說起，國家醫(yī)療衛(wèi)生政策難以在農(nóng)村地區(qū)得到開展。還要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)兩級(jí)的醫(yī)療工作者執(zhí)業(yè)資格制度，從而有效保護(hù)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的相關(guān)權(quán)益。

2.2 將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合

作為國家在農(nóng)村地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生政策，新農(nóng)合必須得到貫徹實(shí)施。相關(guān)研究指出新農(nóng)合基金中以住院為主要支出，共占到85%以上，而門診費(fèi)用則相對(duì)較少。這說明將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合，一方面可以方便當(dāng)?shù)剞r(nóng)民就近治療，還可以有效提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者數(shù)量和收入。值得注意的是將農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合不會(huì)對(duì)其資金運(yùn)行產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此外這一舉措還可以有效分流城鎮(zhèn)醫(yī)院的患者，減輕其治療負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以適當(dāng)精簡部分科室職能，集中精力解決村衛(wèi)生室無法解決治療問題。主管部門可適當(dāng)放寬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率等控制指標(biāo)，從而有效減輕門診量減少的相關(guān)不良影響。

2.3 理順鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利運(yùn)行

考慮到當(dāng)前很多農(nóng)村地區(qū)青壯年勞動(dòng)力都外出務(wù)工，農(nóng)村地區(qū)以老人、婦女、小孩為主，相關(guān)政策部門需要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置科學(xué)具體的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)量，要保證任務(wù)量符合當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)際需要，同時(shí)注意避免超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)工作能力之外。為了促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利實(shí)現(xiàn)其職能，可以將權(quán)利一定程度下放。還要有效理清鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，避免互相掣肘，互相影響。

要解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)不力的問題，需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系理清、確定，在此基礎(chǔ)上針對(duì)農(nóng)村具體情況開展新農(nóng)合、引進(jìn)人才，為各項(xiàng)政策的開展落實(shí)打下基礎(chǔ)。

[1]田孟.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策落實(shí)的困境、原因與對(duì)策——以F縣新農(nóng)合政策和基本公共衛(wèi)生政策為例[J].中國衛(wèi)生政策研究,2017,10(4):65-70.

[2]李潔.“個(gè)體化”視角下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策實(shí)施[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,35(6):681-685.

[3]程文兵,張建,孟彥辰,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施背景下村衛(wèi)生室服務(wù)能力現(xiàn)狀研究—以M縣為個(gè)案[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2016,30(8):13-15.