王鵬 栗樹偉 王東

(通訊作者)

030000山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死的研究進(jìn)展

王鵬 栗樹偉 王東

(通訊作者)

030000山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

青少年股骨頸骨折在臨床中較少發(fā)生，而股骨頭壞死是其最壞的結(jié)果。目前的治療方法很多，效果均較滿意。本文就青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死的影響因素及股骨頭壞死后的一種新的治療方法進(jìn)行闡述。

青少年股骨頸骨折；股骨頭壞死；治療方法

青少年股骨頸骨折在臨床中發(fā)生率小，通常由大的暴力創(chuàng)傷所致。其并發(fā)癥以股骨頭壞死最為嚴(yán)重，發(fā)病率比例高達(dá)40%[1]。股骨頭壞死是其最壞的結(jié)果，但到目前為止還沒(méi)有有效的治療方法。找到股骨頸骨折后股骨頭壞死明確的危險(xiǎn)因素，對(duì)于指導(dǎo)治療和提高生存質(zhì)量顯得尤為重要。目前有很多對(duì)青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死的相關(guān)因素，但是沒(méi)有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示其因果關(guān)系。青少年股骨頸骨折后的股骨頭壞死的治療方法有很多，效果卻不是很令人滿意?，F(xiàn)在根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死的影響因素及股骨頭壞死后的一種新的治療方法做相關(guān)闡述。

青少年股骨頸的應(yīng)用解剖及分型標(biāo)準(zhǔn)

青少年股骨頸的解剖：在1歲左右開始形成頸干角，在1～3歲時(shí)約145°；隨著年齡的長(zhǎng)大逐漸減小到130°左右。股骨前傾角在嬰兒時(shí)約30°，最后穩(wěn)定到成熟時(shí)的10°～15°。由力學(xué)結(jié)構(gòu)決定，頸干角越大，股骨頸承受的剪切力就越小。股骨頭的骨骺對(duì)下肢發(fā)育有很大的影響，為骨全長(zhǎng)貢獻(xiàn)30%的長(zhǎng)度，為下肢全長(zhǎng)貢獻(xiàn)13%，骨骺受損也會(huì)影響股骨近段的發(fā)育，骨骺閉合時(shí)間在14～18歲，股骨頸骨折可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭骨骺早閉。然而，與成人相比，青少年髖關(guān)節(jié)有較厚的關(guān)節(jié)軟骨，這些軟骨可以更好地抵抗股骨頭的形變和斷裂，這是青少年股骨頭壞死較成人有利的一面[2]。此外，青少年可以忍受稍許壞死碎片塌陷在沒(méi)有軟骨表面的損害。

青少年股骨頸的血管解剖：股骨頭骨骺的血液供應(yīng)在嬰兒期主要來(lái)自干骺端血管，轉(zhuǎn)換到外側(cè)骨骺血管，在中間期骺軟骨板會(huì)成為血液供應(yīng)屏障。青少年股骨頸骨折，股骨頭血供的轉(zhuǎn)變使得骨骺血管容易在骨折中損傷。所以骨折端受到大的壓力易致血管損傷嚴(yán)重，從而使關(guān)節(jié)囊壓力增大，導(dǎo)致靜脈回流受阻和血管阻塞，以及骨骺軟骨板的阻隔，這是血管損傷造成股骨頭壞死的原因。

青少年股骨頸骨折常用的分型標(biāo)準(zhǔn)：Delbet分型[3]，該分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上骨折線的位置分4型：Ⅰ型：股骨頭骺分離骨折；Ⅱ型：經(jīng)股骨頸骨折；Ⅲ型：股骨頸基底部骨折；Ⅳ型：股骨粗隆間骨折。

股骨頭壞死的診斷：可信影像學(xué)圖像復(fù)查結(jié)果包括X線平片、骨掃描、MRI，以及近些年使用的PECT檢查及髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、活動(dòng)程度。以上述為依據(jù)診斷股骨頭壞死。股骨頭壞死結(jié)果依據(jù)Ratliff分級(jí)[4]。

股骨頭壞死的時(shí)間：股骨頭壞死的發(fā)生時(shí)間為股骨頸骨折后的24個(gè)月內(nèi)[5]。診斷股骨頭壞死的時(shí)間變化區(qū)間很大，這個(gè)時(shí)間跨度為(16.4±9.2)個(gè)月[6]。

股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

骨折類型：依據(jù)Debelt骨折分型方法，Togrul等人的研究認(rèn)為I型股骨頭壞死率50%～90%[7，8]、Ⅱ型壞死率16%～78%、Ⅲ型壞死率20%左右、Ⅳ型壞死率10%左右。Moon和Mehlman報(bào)道在360位Meta分析中骨折類型和患者的年齡被認(rèn)為是股骨頭壞死的主要影響因素[9]。骨折類型是否作為青少年股骨頸后股骨頭壞死的最大相關(guān)因素，還需要更大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)論證。

骨折位移程度：移位的骨折比未移位的骨折更易導(dǎo)致股骨頭的壞死。但是，包括很多最近的Meta分析都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)移位是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。這可能與對(duì)移位的定義不一致、觀察者間變異的分類和小樣本有關(guān)。骨折移位導(dǎo)致股骨頭壞死可能是因?yàn)橐莆粚?dǎo)致供應(yīng)股骨頭的血管損傷更嚴(yán)重。

治療時(shí)間：有學(xué)者提出股骨頭壞死是由于創(chuàng)傷時(shí)直接導(dǎo)致的血管損傷，骨折移位導(dǎo)致的血管彎曲，囊內(nèi)血腫的填塞作用，治療過(guò)程中導(dǎo)致的血管損傷。早期緩解血壓恢復(fù)股骨近段血流，可以降低股骨頸骨折后的股骨頭壞死率，早期降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是目前大家公認(rèn)的治療原則。Quick等報(bào)道認(rèn)為盡量在24 h內(nèi)給予青少年股骨頸骨折手術(shù)治療，這樣可以降低術(shù)后股骨頭壞死率[10]。

青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死后的治療

手術(shù)治療是青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死的主要治療手段。目前的主要方法包括髓芯減壓結(jié)合骨髓衍生細(xì)胞和rhBMP-2、股骨轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)、游離腓骨支撐術(shù)、多孔鉭棒植入術(shù)、髓臼截骨加蓋術(shù)、帶血管蒂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移及終極治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果顯著，但人工髖關(guān)節(jié)的使用磨損及青少年的骨骼生長(zhǎng)問(wèn)題，使其一生不得不面對(duì)多次手術(shù)治療，所以全關(guān)節(jié)置換術(shù)是不得已的選擇。髓芯減壓結(jié)合骨髓衍生細(xì)胞和rhBMP-2治療兒童和青少年股骨頸骨折后股骨頭壞死：目前的研究顯示，髓芯減壓和移植含有豐富的自體BMSCs的骨髓細(xì)胞，在治療成人的股骨頭壞死中是十分肯定和有效的[11]?，F(xiàn)在已經(jīng)證明了骨髓衍生細(xì)胞[包括骨間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)]可以提供骨母細(xì)胞和骨的形成[12，13]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白被證明不僅可增強(qiáng)成骨修復(fù)，也可刺激新血管的形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，緩控釋rhBMP-2可以穿透壞死骨，包括早期已包裹的壞死骨，從而促進(jìn)血管生成和成骨作用，進(jìn)而取代里面的死骨。最近的研究表明，rhBMP-2可以提高臨床療效和骨修復(fù)質(zhì)量[14，15]。最近的相關(guān)研究已經(jīng)證明，rhBMP-2可以改善臨床效果和骨重建的質(zhì)量[16]。髓芯減壓在壞死早期可以改善臨床結(jié)果。血管化重建過(guò)程中，在減壓區(qū)域一個(gè)穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)有助于阻止關(guān)節(jié)軟骨的破壞[17]。通過(guò)新骨逐漸地取代死骨或種植新材料，骨的機(jī)械性能可以降到最低的程度。幾種移植材料和輔助技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到髓芯減壓中[18]。Calori等人用核心減壓技術(shù)結(jié)合基礎(chǔ)生物方法，如BMSCs加BMP與靈活的異種骨移植替代[19]，治療成人早期股骨頭壞死。他們發(fā)現(xiàn)顯著減少了疼痛、關(guān)節(jié)癥狀和降低骨折發(fā)生率。髓心減壓結(jié)合植入骨髓衍生細(xì)胞和rhBMP-2可以緩解疼痛，改善款關(guān)節(jié)功能，在青少年股骨頸骨折后的股骨頭死的早期，持續(xù)超過(guò)5年的急診手術(shù)已證明它可以有效減緩股骨頭壞死的進(jìn)程和延緩全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間。這種聯(lián)合治療技術(shù)會(huì)成為股骨頭壞死早期的治療選擇。然而，對(duì)于一些股骨頭壞死未涉及外側(cè)柱時(shí)，治療效果是不確切的。從影像學(xué)結(jié)果上來(lái)看，沒(méi)有內(nèi)固定的股骨頸骨折的治療失敗率高于有內(nèi)固定的。這可能因?yàn)閮?nèi)固定支撐延緩了股骨頭的塌陷。在一些病例中股骨頭變平，然而穩(wěn)定地重建，使兒童和青少年可能沒(méi)有或僅有少許疼痛，有滿意的髖關(guān)節(jié)功能，這都是因?yàn)楹线m厚度的關(guān)節(jié)軟骨?？傊谙喈?dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，從股骨頭壞死的早期開始，這種聯(lián)合治療技術(shù)為保留患者的髖關(guān)節(jié)功能提供了有益幫助。進(jìn)一步的前瞻性多中心研究需要表明聯(lián)合技術(shù)的治療潛力對(duì)這一特殊年齡段的股骨頸骨折后股骨頭壞死有優(yōu)勢(shì)。

非手術(shù)治療：免負(fù)重治療，利于股骨頭壞死早期重建及延緩股骨頭壞死進(jìn)程。藥物治療：目前認(rèn)為激素、高凝及高脂血癥會(huì)加快股骨頭壞死進(jìn)程，可以給予抗凝，降脂，對(duì)癥藥物治療。生物治療包括體外震波治療、高壓氧療、體外震波，利于壞死區(qū)的血管化和組織修復(fù)；高壓氧療的目的是提高血氧張力及擴(kuò)散速率，使股骨頭區(qū)域氧含量增加。非手術(shù)治療只能用于股骨頭壞死的早期及壞死范圍不嚴(yán)重的治療。

在諸多的治療方法中，沒(méi)有一種方法能兼顧近期和遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能。青少年股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的影響因素包括受傷機(jī)制、骨折類型、骨折移位程度、手術(shù)方式、復(fù)位情況及固定等。根據(jù)骨折的危險(xiǎn)因素，選擇合適的手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)，從而降低青少年股骨頭壞死的發(fā)生率。如果發(fā)生了股骨頭壞死，應(yīng)及時(shí)治療，按時(shí)復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)、治療，盡量避免最終的換髖治療或延緩換髖時(shí)間。

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Research progress of femoral head necrosis after femoral neck fracture in adolescents

Wang Peng,Li Shuwei,Wang Dong
(Corresponding author)
The Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University 030000

The incidence of femoral neck fractures in adolescents is less,while femoral head necrosis is its worst outcome.At present,there are many treatment methods,and the results are satisfactory.In this paper,the influencing factors of femoral head necrosis after femoral neck fracture and a new method of treatment of femoral head necrosis were discussed.

Adolescent femoral neck fracture;Femoral head necrosis;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.3