孫 佳 夏 云

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美國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀與啟示

孫 佳 夏 云*

從醫(yī)生管理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院精細(xì)化管理3個(gè)方面，介紹了美國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理舉措。啟示我國醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管力度，開展社區(qū)居民就醫(yī)滿意度和幸福度評(píng)價(jià)，充分利用保險(xiǎn)機(jī)制發(fā)揮社會(huì)管理作用，建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)機(jī)制。

美國醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)院管理

First-author's address Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai，200040, China

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國目前醫(yī)療管理重點(diǎn)工作之一。通過參觀學(xué)習(xí)美國凱特琳醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院管理模式，將其先進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理舉措介紹如下，旨在為我國醫(yī)院管理提供借鑒。

1 醫(yī)生管理體制

1.1 醫(yī)院與醫(yī)生用工關(guān)系

美國患者絕大多數(shù)有個(gè)人家庭醫(yī)生，因此大部分醫(yī)療行為都是在診所單獨(dú)完成[1]。據(jù)世界各地調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，所有患者中只有5%左右需要?？漆t(yī)生診治，而90%以上通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來解決[2]。美國醫(yī)院實(shí)行診所轉(zhuǎn)診制，社區(qū)醫(yī)生是醫(yī)療保險(xiǎn)資金掌控者，醫(yī)院需依靠社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診帶來更多患者源，醫(yī)生根據(jù)個(gè)人價(jià)值判斷，選擇推薦患者去醫(yī)院治療，包括住院、手術(shù)和檢查。因此，美國醫(yī)院與醫(yī)生的用工關(guān)系一般有兩種：(1)受雇關(guān)系；(2)合作關(guān)系。該醫(yī)療集團(tuán)有專門的管理部門負(fù)責(zé)管理所有醫(yī)生。

1.2 啟用保險(xiǎn)機(jī)制管理醫(yī)生

美國醫(yī)院收入是根據(jù)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)(DRG)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事后補(bǔ)償[3]。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保障自身收益，會(huì)嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，杜絕醫(yī)療浪費(fèi)，嚴(yán)控住院日。一旦發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，則由自身承擔(dān)處理和賠償責(zé)任。同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)定期向全國醫(yī)療人員過失行為和訴訟數(shù)據(jù)庫上報(bào)醫(yī)療人員的過失信息，并配合政府監(jiān)管醫(yī)療成本、醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為。美國社會(huì)充分利用保險(xiǎn)機(jī)制發(fā)揮了社會(huì)管理的作用。

1.3 醫(yī)生醫(yī)療授權(quán)方可執(zhí)業(yè)

美國醫(yī)師需要獨(dú)立執(zhí)業(yè)時(shí)，需向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)保險(xiǎn)，獲取支付體系，同時(shí)必須購買醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)。若進(jìn)行執(zhí)業(yè)，則需向醫(yī)院申請(qǐng)行醫(yī)權(quán)限。首先，由隸屬于醫(yī)療事務(wù)部的資質(zhì)認(rèn)證中心負(fù)責(zé)背景調(diào)查；其次，申請(qǐng)人需提供基本醫(yī)療權(quán)限，包括收治、評(píng)估、診斷、會(huì)診權(quán)限等；最后，由科主任批準(zhǔn)全部或部分項(xiàng)目，提交至醫(yī)療事務(wù)部資質(zhì)認(rèn)證中心審核通過后，再逐級(jí)上報(bào)審批，由醫(yī)院董事會(huì)終審?fù)ㄟ^給予授權(quán)。美國醫(yī)院都遵循聯(lián)合學(xué)會(huì)醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(JCAHO)，貫徹“一切以患者為中心” ，嚴(yán)格保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院每3年需對(duì)醫(yī)師進(jìn)行再次資質(zhì)評(píng)估及重新授權(quán)[4]，申報(bào)及審批流程同首次醫(yī)療權(quán)限，區(qū)別為提交材料和收費(fèi)不同。

1.4 建立客觀醫(yī)療考核體系

醫(yī)師的考核由醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)。主要考評(píng)指標(biāo)包括死亡率、住院天數(shù)、30天再次入院人次數(shù)、均次費(fèi)用、并發(fā)癥、各手術(shù)/操作占比，藥品、醫(yī)療耗材、影像診斷、心臟輔助檢查、血液制品、內(nèi)鏡、神經(jīng)輔助檢查、觀察室、治療室、呼吸輔助檢查等的使用率，影響患者安全指標(biāo)占比。通過醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行行業(yè)內(nèi)橫向與縱向比較，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)生能力。

2 醫(yī)患關(guān)系

美國醫(yī)院十分注重患者體驗(yàn)。該醫(yī)療集團(tuán)擁有一套實(shí)時(shí)滿意度傳報(bào)系統(tǒng)，由第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者滿意度調(diào)查，工作內(nèi)容包括掃描患者滿意度問卷，統(tǒng)計(jì)分析(行業(yè)內(nèi)比較)，每日傳報(bào)反饋給各醫(yī)院，及時(shí)了解患者體驗(yàn)感。醫(yī)院每月召開1次病友會(huì)，征詢患者對(duì)醫(yī)院各類設(shè)施布局、環(huán)境構(gòu)建、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的建議和意見，醫(yī)患關(guān)系十分和諧[5]。該醫(yī)療集團(tuán)的服務(wù)理念圍繞“I CARE”標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，即：I(Introduce yourself)——自我介紹，與患者友好交流，讓患者切實(shí)感受到尊重與重視；C(Call the person by their name)——叫出患者姓名，關(guān)注患者內(nèi)心感受；A(Ask)——詢問，了解患者需求，處理患者困擾；R(Respond)——解釋每項(xiàng)醫(yī)療行為目的；E(Express thanks)——表達(dá)榮幸感及謝意，祝愿患者早日康復(fù)。該醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)細(xì)致、系統(tǒng)、規(guī)范，真正實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的宗旨。

3 精細(xì)化醫(yī)療管理體系

3.1 管理團(tuán)隊(duì)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供支撐和服務(wù)

美國醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員分工明確，管理模式嚴(yán)謹(jǐn)精良。醫(yī)院實(shí)行董事會(huì)制度，董事會(huì)成員由社區(qū)、宗教、商業(yè)界領(lǐng)袖和主要捐款人無償擔(dān)任。董事會(huì)是醫(yī)院最終責(zé)任方，負(fù)責(zé)醫(yī)院重大決策和院長任命等。而院長受董事會(huì)監(jiān)管，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運(yùn)營管理，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供支撐和服務(wù)，其包括首席運(yùn)行官(COO)、護(hù)理副院長、首席財(cái)務(wù)官(CFO)、醫(yī)生管理運(yùn)營官、7家分院院長。所有醫(yī)療服務(wù)流程、診療環(huán)境、宣傳公告等都采取同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)院有一套公開、透明、科學(xué)管理運(yùn)行體系，一支職業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)行基金會(huì)，定期組織各類社區(qū)籌款活動(dòng)，同時(shí)向董事會(huì)定期匯報(bào)基金會(huì)運(yùn)行狀況。

3.2 構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)體系

(1)醫(yī)院為患者提供完善的環(huán)境設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)。在病房管理方面，安裝患者緊急呼叫裝置和跌倒警示標(biāo)記、警示燈。營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、床位護(hù)士、床位醫(yī)生、?？漆t(yī)師、護(hù)理經(jīng)理等共同參與臨床大查房，使用設(shè)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(EPIC系統(tǒng))查房車，所有評(píng)估結(jié)果集中體現(xiàn)，保障病患的醫(yī)療安全。出院患者去向(出院計(jì)劃)由醫(yī)院社工提早做好安排，院后醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療保險(xiǎn)提供。EPIC系統(tǒng)自動(dòng)生成患者出院計(jì)劃中所需的服務(wù)部門聯(lián)系方式，以及各種語言版本的出院宣教手冊(cè)，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

(2)有序組織管理志愿者服務(wù)。志愿者服務(wù)是美國醫(yī)療系統(tǒng)的一大特色，各醫(yī)院均有志愿者。整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)目前有志愿者達(dá)1 600人，由志愿者服務(wù)部統(tǒng)一管理。志愿服務(wù)范圍包括推輪椅接送、院區(qū)內(nèi)短駁車司機(jī)、禮品店、鮮花/郵包配送、前臺(tái)接待、文書、計(jì)算機(jī)操作等。醫(yī)院對(duì)志愿者進(jìn)行統(tǒng)一崗前培訓(xùn)及每年1次在職培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容特別關(guān)注醫(yī)院感染防護(hù)和手衛(wèi)生?；颊吆椭驹刚呖梢宰杂山涣?，使身心得以放松。

3.3 病例管理控制醫(yī)療資源

該集團(tuán)醫(yī)院每個(gè)病區(qū)均設(shè)有病例管理組，成員包括社工、病案協(xié)調(diào)員、病案經(jīng)理、護(hù)理經(jīng)理、床位護(hù)士、質(zhì)控主管。小組內(nèi)分工明確，職責(zé)清晰。通過嚴(yán)格、有序、科學(xué)地管理，不僅有利于降低住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)效率，更有利于節(jié)省衛(wèi)生資源和醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享

以信息化建設(shè)提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，進(jìn)行醫(yī)療信息資源共享。醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)信息互通，使用EPIC醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程“無紙化”?；颊咴u(píng)估、各類檢查等信息可在EPIC系統(tǒng)中流轉(zhuǎn)，醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院、診所實(shí)現(xiàn)病史共享。同時(shí)，依據(jù)美國JCAHO評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，要求所有員工需建立“員工檔案”[6]，醫(yī)院構(gòu)建了電子化“員工檔案”系統(tǒng)，內(nèi)容包括教育培訓(xùn)背景、工作經(jīng)歷、臨床職責(zé)、醫(yī)療權(quán)限、考核、在職教育等[7]。通過調(diào)閱電子檔案，可隨時(shí)了解員工執(zhí)業(yè)情況，進(jìn)而保障患者醫(yī)療安全。

4 對(duì)我國的啟示

目前，我國公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)領(lǐng)域是醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、治理結(jié)構(gòu)、考核激勵(lì)機(jī)制等。在國家主導(dǎo)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼的前提下，探索構(gòu)建現(xiàn)代化籌資模式是當(dāng)務(wù)之急[8]。美國醫(yī)院多元化所有制辦院經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。(1)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管力度。隨著社會(huì)辦醫(yī)模式、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式開放，勢(shì)必對(duì)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管產(chǎn)生嚴(yán)峻考驗(yàn)，除了對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行準(zhǔn)入管制，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)外，還需要進(jìn)一步依托第三方評(píng)審機(jī)制，嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)評(píng)審，不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。(2)開展社區(qū)居民就醫(yī)滿意度和幸福度評(píng)價(jià)。社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，進(jìn)一步完善患者滿意度反饋機(jī)制，如委托第三方咨詢機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析，并實(shí)施反饋于醫(yī)院，切實(shí)提供科學(xué)客觀依據(jù)完善不足，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。(3)充分利用保險(xiǎn)機(jī)制發(fā)揮社會(huì)管理作用。建立完善的支付、保障、監(jiān)管體系，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)強(qiáng)制購買力度，建立醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為全程監(jiān)控體系。促進(jìn)推行“分級(jí)診療” “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)” “開辦私人診所”等模式，以使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和流動(dòng)，提升基層服務(wù)能力，充分利用醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)。(4)建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)機(jī)制。保證醫(yī)院間物質(zhì)、信息交流通暢，加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)的連續(xù)性和可及性，明確各層次醫(yī)院功能，調(diào)整衛(wèi)生資源配置。目前，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭日趨激烈，需不斷推進(jìn)醫(yī)院制度化、信息化、內(nèi)涵化、精細(xì)化建設(shè)，充分體現(xiàn)“一切以患者為中心”的宗旨，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[1] 徐宇紅,陳雄鷹.美國醫(yī)院醫(yī)生是如何治療病人的[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué),2015,1(2):190.

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修回日期：2017-02-27

責(zé)任編輯：黃海鳳

Current Situation and Enlightenment of Medical Quality Management in American Hospitals/

SUN Jia,XIA Yun.//

From three aspects of doctor management, doctor-patient relationship, and hospital fine management, the medical quality management measures in American hospitals were summarized. China's hospital managers should strengthen the supervision of hospitals and doctors, carry out medical satisfaction and happiness evaluation among community residents, make full use of insurance mechanism to play the role of social management, and establish interaction mechanism among medical service agencies.

American Hospital; Medical Quality; Hospital Managemtn

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.38

夏 云 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040

2017-02-04

孫 佳 夏 云*

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):116-118

夏 云：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院人力資源部部長

E-mail：hr_hsh@126.com