陳嘉興 周秩武

腔鏡輔助下甲狀腺切除術與全腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺疾病的比較

陳嘉興 周秩武

研究報道顯示我國隨機人群中甲狀腺結節(jié)發(fā)病率為19％～67％，其中甲狀腺癌發(fā)病率5％～10％，惡性腫瘤和相當一部分良性腫瘤需行手術治療[1]。自1997年Huscher等[2]報道了首例腔鏡甲狀腺切除術后，標志著微創(chuàng)手術治療甲狀腺疾病的開端。本文通過對腔鏡輔助下甲狀腺切除術（video-assisted thyroidectomy，VAT）與全腔鏡甲狀腺切除術（total en-doscopic thyroidectomy，TET）兩種術式在手術時間、術中出血量、住院時間、嚴重并發(fā)癥、住院費用以及術后近期療效方面進行比較，探討兩種手術方式的臨床應用前景，現報道如下。

l 對象和方法

1.1 對象收集2012年8月至2015年6月行腔鏡甲狀腺切除術的甲狀腺疾病患者171例，其中江山市人民醫(yī)院74例，江西省人民醫(yī)院97例。經胸骨切跡上徑路頸部小切口的VAT組94例，經乳暈入路的TET組77例，共有5例中轉開放手術（術中病理結果提示惡性腫瘤，其中VAT組2例，TET組3例）進一步行甲狀腺癌手術。VAT組與TET組術后平均隨訪時間均為6個月（包括門診復查及再次住院）。兩組患者的性別、年齡、手術方式、腫瘤數目和大小均具有可比性（均P＞0.05），見表1。納入標準[3]：（1）甲狀腺腫物直徑＜5cm；（2）術前超聲檢查、臨床診斷為甲狀腺良性占位性病變（包括腺瘤、囊腫、甲狀腺腫等，但不伴有甲狀腺炎）；（3）無頸部手術史；（4）無其他嚴重影響手術治療的疾?。ㄈ纾耗獧C制嚴重障礙，肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等影響機體免疫功能的疾病，心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙）。排除術前確診或高度懷疑惡性腫瘤者。

1.2 方法常規(guī)術前準備，兩組患者均行氣管插管全身麻醉，采取仰臥位，頸肩部墊高使頸部過伸，對手術切除的標本術中常規(guī)送冷凍切片病理檢查，若證實為惡性腫瘤，則中轉開放手術進一步治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 手術方法兩組患者分別參照Miccoli等[4]提出的胸骨切跡上徑路頸部小切口VAT和Ohgami等[5]提出的經乳暈入路的TET方法進行手術。具體步驟如下：（1）VAT組：采取胸骨切跡上徑路，在胸骨切跡上約2橫指處沿自然皺折做2.0～3.0cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與頸深筋膜間的皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣，再于切口下方約4.0cm處作一長約1.0cm的橫行切口，血管鉗鈍性分離置入10mm的Trocar，導入光源，在腔鏡輔助下超聲刀作主要器械，采用“分-凝-斷”法處理血管，“凝-分-吸”法處理腺體，術后在Trocar孔處放置引流管。（2）TET組：采取胸前壁經乳暈入路，于兩乳頭中央乳溝處作一長約1.5cm的皮膚切口，雙側乳暈處分別作1.0cm及0.5cm的皮膚切口，分別鈍性分離皮下組織及用皮下分離棒在深筋膜淺層分離出一個空間，分別置入套管，中央導入腔鏡光源。連接氣腹機，注入CO2氣體制造操作空間。其余2切口導入腔鏡器械和超聲刀，在腔鏡鏡頭直視下用超聲刀在深筋膜前沿預造空間行鈍性分離，上至甲狀軟骨，兩側分別至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，打開甲狀腺外包膜，超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈，切除標本置于標本袋中取出，依次縫合頸前肌群及頸白線及關閉切口，并于乳暈切口處放置負壓引流管。

1.2.2 觀察指標比較兩組患者在手術時間、術中出血量、住院時間、嚴重并發(fā)癥、住院費用以及術后近期療效方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

共166例患者手術成功，手術總有效率為97.01％。兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），但兩組中轉手術率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。兩組患者術后均無繼發(fā)性出血、永久性聲嘶、低血鈣等嚴重并發(fā)癥。隨訪至少6個月，兩組患者均無復發(fā)。VAT組出現切口皮下瘀血2例（2.17％），手術區(qū)域持續(xù)疼痛敏感1例（1.09％），吞咽不適41例（44.57％），73例（98.65％）患者對美容效果滿意；TET組出現切口皮下瘀血4例（5.41％），手術區(qū)域持續(xù)疼痛敏感31例（41.90％），吞咽不適2例（27.03％），62例（67.39％）患者對美容效果滿意；兩組患者并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異（χ2=0.48，P＞0.05），但兩組患者局部不適及對美容效果滿意的比較均有統(tǒng)計學差異（χ2= 37.45、43.88、26.38，均P＜0.01）。

表2 兩組甲狀腺手術及術后情況的比較

3 討論

甲狀腺疾病是內分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，一般人群中觸診檢出率為3％～7％，高分辨率超聲檢出率可高達20％～76％[6]。甲狀腺的手術治療主要是切除病灶及甲狀腺組織，傳統(tǒng)開放手術在頸部留有明顯瘢痕，嚴重影響美觀。隨著人們對手術認識的不斷提高，逐漸要求外科醫(yī)生在治療疾病的同時要減少創(chuàng)傷及提高美容效果。自上世紀腔鏡甲狀腺手術問世以來[2]，受到廣大醫(yī)患者的青睞，尤其近年來手術技術與器械的不斷進步，腔鏡甲狀腺手術得到了迅速發(fā)展和廣泛普及。近年來，隨著腔鏡技術的逐漸發(fā)展和廣泛應用，目前手術徑路有胸前壁、頸部、腋窩、鎖骨下等多種，按照腔鏡起到的輔助作用大小則可分為TET和VAT[7-9]。TET將切口隱藏，是一種較理想的美容手術；VAT是在腔鏡輔助下通過頸部2.0cm左右的小切口完成手術，頸部切口瘢痕與傳統(tǒng)手術相比已具有良好的美容效果[10]。VAT又稱為小切口甲狀腺手術，具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、恢復快、頸部瘢痕小等優(yōu)點[11-12]；而TET則通過胸乳或腋下途徑成功完成甲狀腺手術，美容效果更佳，其他手術方式如經乳暈單孔腔鏡、經頦下、經口的甲狀腺手術也已成功開展[7-9]。

3.1 VAT VAT遵循了與常規(guī)開放手術相似的操作模式，手術過程中可以充分暴露神經，避免神經損傷[13]。本研究結果顯示，術后僅2例患者出現近期并發(fā)癥，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術中出血量明顯少于TET組，手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用等方面均明顯優(yōu)于TET組，提示VAT安全性較高，術中切口較小，對患者創(chuàng)傷小，術后易恢復。目前VAT術后嚴重并發(fā)癥的病例報道也較少見，Shan等[14]曾報道1例患者VAT術后暫時性低鈣血癥。VAT在治療甲狀腺疾病方面，適用范圍要比TET更為廣泛，Minuto等[15]已在腔鏡輔助下行分化型甲狀腺癌根治術，并取得良好的手術效果。

3.2 TET TET術式主要是通過分離皮瓣至手術操作靶區(qū)建立空間，廣泛分離皮下組織的同時會造成一定的創(chuàng)傷，導致術后患者可能出現較為嚴重的疼痛感。本研究結果顯示，TET組患者出現長期手術區(qū)域疼痛敏感不適人數多于VAT組。由于受操作空間的限制，在重要組織結構的保護及辨認方面，TET不及VAT。為了減少術中神經損傷，Pardal-Refoyo[16]報道術中可行神經功能監(jiān)測以減低神經損傷率。本研究中TET組手術入路均選擇頸部的側方，因此患者術后吞咽不適感的發(fā)生率較低；同時患者對于術后美容效果均較滿意，手術的滿意度高于VAT術式。

綜上所述，VAT與TET術式在治療甲狀腺疾病的臨床應用上，各具優(yōu)勢，但手術時間、術中出血量及住院時間和費用有所不同，TET的美容效果更明顯。在術者熟練掌握微創(chuàng)手術治療甲狀腺疾病的基礎上，操作過程中具體術式的選擇可綜合考慮患方具體要求及經濟情況，而在技術不太熟練的情況下切忌盲目使用微創(chuàng)手術治療甲狀腺疾病。

[1]于曉會,單忠艷.甲狀腺結節(jié)的病因與流行病學趨勢[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(8):800-802.

[2]Huscher C S,Chiod ini S,Napo litano C,et al.Endoscop ic right thyroid lobectom y[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[3]中華醫(yī)學會內分泌學分會/中華醫(yī)學會外科學分會內分泌學組.甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫(yī)學與分子影像學雜志,2013,33(2):96-115.

[4]M iccoliP,BertiP,DionigiG L,eta l.Random ized controlled tria lo f harmonic scalpe l use during thyroidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2006,132(10):1069-1073.

[5]Ohgam i M,Ishii S,Arisawa Y,et a l.Scarless endoscop icthyroidectom y:b reast app roach for better cosm esis[J].Surg Laparose Endosc Percutan Teeh,2000,10(1):1-4.

[6]Gharib H,Pap ini E,Paschke R,et al.Am erican Association o f Clinical Endocrinologists,Associazione Med ici Endoerinologi, and European Thyroid Assoc iation med icalguidelines for c linical p ractice for the d iagnosis and managem ent of thyroid nodules [J].JEndocrino l Invest,2010,33(5 Supp l):1-50.

[7]Youben F,Bo W,Chun lin Z,etal.Trans-areola sing le-site endoscop ic thyroidec tom y:p ilot study of 35 cases[J].Surg Endosc, 2012,26(4):939-947.

[8]Ding Z,Deng X,Fan Y,et al.Sing le-port endoscop ic thyroidectomy via a submentalapp roach:reporto f an initialexperience[J]. Head Neck,2014,36(7):E60-64.

[9]Nakajo A,Arima H,Hirata M,et al.Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery(TOVANS).A new transora l technique of endoscop ic thyroidectom y with gasless p remand ib le app roach[J]. Surg Endosc,2013,27(4):1105-1110.

[10]Lu J H,MaterazziG,MiccoliM,et a l.M inimally invasive video assisted thyroidectomy versus endoscop ic thyroidectomy via the areola app roach:a retrospecive analysis of safety,postoperative recovery,and patient satisfaction[J].Minerva Chir,2012, 67(1):31-37.

[11]Lee J,Chung W Y.Robotic thyroidec tom y and neck d issection: past,p resent,and future[J].Cancer J,2013,19(2):151-161.

[12]Wu B,Ding Z,Fan Y,eta l.Video-assisted selective lateralneck d issection for pap illary thyroid carcinoma[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(3):395-401.

[13]Vicente D A,So lomon N P,Avital I,et a l.Voice outcom es after total thyroidectomy,partial thyroidectom y,or non-neck surgery using a p rospec tive multifactorial assessm ent[J].J Am Coll Surg,2014,219(1):152-163.

[14]Shan YZ,Zhou LM,Yu Z F,etal.Comparison between transareola sing lesite endoscop ic thyroidectomy and m inima lly invasive video-assisted thyroidectomy[J].J Int Med Res,2012,40(6): 2213-2219.

[15]M inuto M N,BertiP,M iccoliM,etal.Minim ally invasive video-assisted thyroidectomy:an analysis of results and a revision of ind ications[J].Surg Endosc,2012,26(3):818-822.

[16]Parda-Re foyo J L.Usefu lness o fneuromonitoring in thyroid surgery[J].Acta OtorrinolaringolEsp,2012,63(5):355-363.

2015-08-20）

（本文編輯：胥昀）

324100江山市人民醫(yī)院普通外科（陳嘉興）；江西省人民醫(yī)院胃腸外科（周秩武）