范柳笛 張 巖 郭小慧

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，漯河462000）

標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)?？圃盒Ｔ\斷學(xué)教學(xué)及考核中的調(diào)查分析※

范柳笛 張 巖 郭小慧*

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，漯河462000）

目的探討標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)及考核中的應(yīng)用價(jià)值，為醫(yī)學(xué)專科院校推廣SP教學(xué)提供經(jīng)驗(yàn)。方法選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制大二醫(yī)學(xué)生為研究對象，分別采用SP教學(xué)、非SP教學(xué)法進(jìn)行診斷學(xué)技能培訓(xùn)，并進(jìn)行技能考核。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通能力明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病歷書寫一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)組與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論SP應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)及考核中可有效解決傳統(tǒng)診斷教學(xué)的弊端，但構(gòu)建適合醫(yī)學(xué)?？圃盒５腟P教學(xué)模式仍有待進(jìn)一步摸索。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)專科院校；診斷學(xué)；教學(xué)法；考核

標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)是指經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練后，能恒定、逼真地復(fù)制臨床真實(shí)情況的人[1]。自1993年開始SP引入我國已20余年，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核中，不僅可以訓(xùn)練學(xué)生的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力，而且可以提高醫(yī)學(xué)文書書寫水平及臨床思維能力，是醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段[2]。且SP評測由于可對醫(yī)學(xué)生的臨床態(tài)度和操作領(lǐng)域的能力進(jìn)行全面、高效的評價(jià)，作為一種新的學(xué)生臨床表現(xiàn)的評價(jià)方法，近年來越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視[3]。目前我國多家醫(yī)學(xué)院校已開始在臨床綜合考評中使用SP，但醫(yī)學(xué)專科院校因?qū)W生人數(shù)眾多、素質(zhì)相對不高，故仍處于探索階段，未能大規(guī)模實(shí)施。我校自2015年初建成OSCE考試中心，招募培訓(xùn)SP13人，并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)及考核中，現(xiàn)將本校SP運(yùn)用于診斷學(xué)教學(xué)的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制大二醫(yī)學(xué)生為研究對象，隨機(jī)抽取診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)分組中的4組（4組分屬于不同班級，避免相同班級之間學(xué)生的互相交流），其中2組為實(shí)驗(yàn)組（n=50，診斷實(shí)訓(xùn)1組為25人），采用SP教學(xué)，2組為對照組（n=50，診斷實(shí)訓(xùn)1組為25人），采用非SP教學(xué)，進(jìn)行診斷學(xué)技能訓(xùn)練及考核。實(shí)驗(yàn)組與對照組人員均為隨機(jī)抽取，在人數(shù)、教學(xué)內(nèi)容、課時(shí)安排、授課教師等方面均無差異。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷學(xué)技能培訓(xùn)（1）實(shí)驗(yàn)組：每5人為1小組，共用1名SP，保證每位學(xué)生均能運(yùn)用SP診斷技能訓(xùn)練至少1次。診斷技能訓(xùn)練項(xiàng)目包括病史采集訓(xùn)練及系統(tǒng)體格檢查訓(xùn)練兩大項(xiàng)。其中病史采集訓(xùn)練包括病史采集的技巧及病史采集的內(nèi)容。在此過程中按照事先設(shè)計(jì)好的腳本訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的能力及與不同臨床病患溝通的技巧。SP在配合教學(xué)的過程中，根據(jù)其所扮演的病種提前設(shè)計(jì)好的評分表中的細(xì)則，對比學(xué)生在采集病史過程中詢問的內(nèi)容，及時(shí)向?qū)W生反饋其在病史采集過程中所遺漏的內(nèi)容及其在醫(yī)患溝通中的不足或不恰當(dāng)?shù)牡胤?，同時(shí)在結(jié)束后與小組其他學(xué)生一起討論應(yīng)如何更好的醫(yī)患溝通、加強(qiáng)病人隱私保護(hù)，讓病人可以更信任醫(yī)生等。系統(tǒng)體格檢查包括查體的內(nèi)容與查體的技巧兩方面。授課過程中根據(jù)診斷學(xué)技能教學(xué)大綱中的基本項(xiàng)目，力求操作的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)在學(xué)生操作過程中，SP根據(jù)自己被檢查的感覺判斷學(xué)生有無愛傷意識，重點(diǎn)系統(tǒng)的重點(diǎn)查體是否有遺漏，查體后與授課教師一起及時(shí)反饋學(xué)生在體格檢查過程中的不足之處，督促學(xué)生重點(diǎn)訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練。

（2）對照組：每5人為1小組，在授課老師的指導(dǎo)下，根據(jù)診斷學(xué)技能教學(xué)大綱中的基本項(xiàng)目，問診病人由授課教師擔(dān)任，體格檢查時(shí)由小組成員相互之間充當(dāng)模特，分別進(jìn)行模擬病史采集和體格檢查，并應(yīng)用多媒體心肺聽診系統(tǒng)及腹部觸診模型人、多媒體教學(xué)等常規(guī)教學(xué)方法對診斷學(xué)技能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2.2 診斷學(xué)技能考核（1）實(shí)驗(yàn)組：每位學(xué)生運(yùn)用SP進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE），要求考試中采用病例為授課過程中未涉及病例，兩實(shí)驗(yàn)小組SP互換，確保考試公平客觀。每個(gè)學(xué)生考6個(gè)站點(diǎn)，其中2個(gè)長站，4個(gè)短站，歷時(shí)40 min。2個(gè)長站為病史采集，分別是1個(gè)內(nèi)科病例、1個(gè)外科病例，每站10 min，4個(gè)短站為3個(gè)體格檢查站，1個(gè)醫(yī)患溝通站，每站5 min。最后與對照組同學(xué)一起參加筆試，從2個(gè)長站中任選1個(gè)病例進(jìn)行病歷書寫，由授課教師統(tǒng)一進(jìn)行打分。

在病史采集考核過程中，由SP與考核教師同時(shí)根據(jù)提前設(shè)定好的病種評分表對學(xué)生詢問內(nèi)容進(jìn)行評分，評分表包括兩部分，其中量化項(xiàng)目為問診過程中必須不可或缺的項(xiàng)目，如伴隨癥狀、就診經(jīng)過、過敏史等，可直接進(jìn)行評分；非量化項(xiàng)目為學(xué)生態(tài)度、行為舉止、臨床思維能力、表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力等，需用等級分?jǐn)?shù)來評估。考核結(jié)束后考核教師與SP的得分進(jìn)行平均，極為每位學(xué)生的最終得分。

在體格檢查考核過程中，打分細(xì)則與病史采集相同，由SP與考核教師同時(shí)根據(jù)提前設(shè)定好的病種評分表對學(xué)生的操作內(nèi)容進(jìn)行評分，評分表也由量化項(xiàng)目和非量化項(xiàng)目兩項(xiàng)組成，其中量化項(xiàng)目包括查體的手法是否正確規(guī)范、查體項(xiàng)目有無遺漏等，可直接進(jìn)行評分；非量化項(xiàng)目包括體格檢查前有無對患者進(jìn)行關(guān)懷、有無洗手、暖手、有無注意患者隱私保護(hù)、體格檢查過程中的操作力度、有無關(guān)心病人的反應(yīng)、操作結(jié)束后有無協(xié)助患者整理衣物、致謝等，需用等級分?jǐn)?shù)來評估。考核結(jié)束后考核教師與SP的得分進(jìn)行平均，極為每位學(xué)生的最終得分。

（2）對照組：對照組由考核教師扮演仿真病人進(jìn)行病史采集，由其他小組不參與考核的學(xué)生扮演仿真病人進(jìn)行體格檢查，由兩名考核教師進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)組相同，考核結(jié)束后，兩名考核教師的平均分為學(xué)生的最后得分。最后與實(shí)驗(yàn)組同學(xué)一起參加筆試，從病史采集的兩個(gè)病例中任選一例進(jìn)行病歷書寫，由授課教師統(tǒng)一進(jìn)行打分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對實(shí)驗(yàn)組和對照組的考核成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)示，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 日常上課情況觀察在實(shí)驗(yàn)組，SP教學(xué)法極大的激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，SP所扮演的不同性格的患者、不同的劇情極大地活躍了課堂氣氛，且學(xué)生在面對SP時(shí)，不像面對授課教師那樣拘謹(jǐn)，很多學(xué)生第一次課便可以積極主動(dòng)發(fā)問，真正成了課堂的主體；在對照組，由于授課教師擔(dān)任模擬病人，許多學(xué)生害怕出錯(cuò)而不敢發(fā)問，在授課教師的不斷引導(dǎo)鼓勵(lì)下，大部分同學(xué)也開始積極主動(dòng)提問，但總體課堂氣氛沒有實(shí)驗(yàn)組活躍。

2.2 診斷學(xué)技能考核成績比較在診斷學(xué)技能考試的四個(gè)大項(xiàng)中，僅病歷書寫一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)組與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余三項(xiàng)：病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通能力實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 診斷學(xué)技能考核成績比較(x±s，分)

3 討論

通過比較分析，在診斷學(xué)技能考試的四個(gè)大項(xiàng)中，僅病歷書寫一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)組與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余三項(xiàng)：病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通能力實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明SP應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)及考核中具有重要意義，尤其是在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面，但可能因?yàn)镾P不能為學(xué)生提供病歷書寫輔導(dǎo)的緣故，兩組病歷書寫成績并無太大差別。教學(xué)診斷學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，其所包含的病史采集和體格檢查是醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須掌握的基本功之一。在傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)及考核中，病史采集占了很少一部分，且大多為筆試，許多醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)為“會寫不會說”，在體格檢查過程中，大多學(xué)生只顧自己操作，使得所謂“充分暴露”、“充分向患者解釋操作目的”、“人文關(guān)懷”等完全成了一句空話，出現(xiàn)了理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。在這樣的基礎(chǔ)上，SP應(yīng)運(yùn)而生，有效的解決了這一難題。SP應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練中，可幫助醫(yī)學(xué)生在接觸真正的患者之前，更好地掌握和提高臨床技能[4]，還可以應(yīng)用于診斷學(xué)技能考核中，用以評價(jià)傳統(tǒng)筆試難以評價(jià)的項(xiàng)目，如醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等，具有傳統(tǒng)考核無可比擬的優(yōu)勢。

但在SP教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，SP所能表演的疾病種類受劇本所限，在規(guī)范教學(xué)過程的同時(shí)，也局限了學(xué)生的思路，并不能完全取代真正的患者及床邊教學(xué)。在SP使用過程中，受診斷學(xué)學(xué)時(shí)所限，SP出場次數(shù)較少，如病史采集僅2學(xué)時(shí)的課程，不能保證收入，易導(dǎo)致人員流失難以固定，從而增加了培訓(xùn)成本，影響了考核結(jié)果的一致性。且?？祁悓W(xué)校學(xué)生人數(shù)較多，學(xué)生素質(zhì)相對不高，這方面的問題必將尤為明顯。在今后的SP培養(yǎng)中，除了培養(yǎng)一批穩(wěn)定的社會SP之外，更應(yīng)該以補(bǔ)貼交通費(fèi)，平時(shí)考核加分等方式，鼓勵(lì)動(dòng)員在校學(xué)生積極參與其中，通過短期強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，只需要熟悉掌握特定的典型病例，簡單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，應(yīng)會更適應(yīng)于醫(yī)學(xué)專科類學(xué)校的實(shí)際情況。

[1]Stillman PL，Regan MB，Swanson DB，et al．An assessment of the clinical skills of fourt h-year students at four New England medical schools［J］.Acad Med，1990，65(5):320-326.

[2]袁慧.近20年我國SP應(yīng)用的現(xiàn)狀、困境及原因分析[J].山西中醫(yī)，2016，32 (2):60-62.

[3]陳愷，馬秉福，李瑞豐.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評測方法初探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（6A）：37-40.

[4]吳漢妮，彭義香，王文華，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床診斷基本技能教學(xué)和考核中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(7):89-91．

Investigation and Analysis on the Application of Standardized Patient in Teaching and Assessment of Diagnostics In Medical School

FAN Liudi,ZHANG Yan,GUO Xiaohui
(Medical Department,Luohe Medical College,Henan Province,Luohe 462000,China)

Objective To explore the application value of standardized patients in teaching and assessment of diagnostics,and to provide experience for the promotion of the SP teaching in medical college.Methods Choosing the sophomores majored in clinical medicine as the research object,and using the SP teaching and non-SP teaching to train students'diagnostic skills respectively and make an assessment.Results The experimental group was significantly better than the control group in medical history collection, physical examination,communication ability between doctors and patients.The difference was statistically significant.But there was no statistical significance between the two groups in medical record writing.Conclusion The SP teaching can effectively solve the shortcomings of traditional diagnosis teaching in the teaching and evaluation of diagnostics,but it still needs to be further explored to construct the SP teaching mode which is suitable for the medical college.

standardized patient;medical college;teaching and assessment of diagnostics;teaching method;assessment

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.018

1672-2779（2017）-01-0041-03

李海燕 本文校對：徐宛玲

2016-09-19）

河南省醫(yī)學(xué)教育研究重點(diǎn)項(xiàng)目【No：Wjlx2015022】

*通訊作者：150250983@qq.com