張誠燕，范 玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100026)

羊水栓塞10例臨床分析

張誠燕，范 玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100026)

目的 分析10例羊水栓塞的誘發(fā)因素及臨床診斷、處理。方法收集2003年1月至2013年12月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生的10例羊水栓塞進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果羊水栓塞的發(fā)病率0.79/10 000，病死率20%。發(fā)病時，所有患者胎膜均已破裂，合并重度子癇前期5人，8位患者既往有妊娠史。前驅(qū)癥狀包括呼吸系統(tǒng)(胸悶憋氣、嗆咳、呼吸困難、血氧飽和度下降)，循環(huán)系統(tǒng)(暈厥、萎靡、呼吸心跳驟停)和/或出血，每1個患者都出現(xiàn)了持續(xù)的產(chǎn)后出血。7例需手術(shù)止血，需手術(shù)止血的患者均切除子宮。結(jié)論羊水栓塞是一種罕見且嚴(yán)重的疾病，高危因素有男性胎兒、胎膜破裂及重度子癇前期等。羊水栓塞的早期診斷主張根據(jù)臨床癥狀和體征，一旦診斷立即搶救。搶救同時給予抗過敏，呼吸循環(huán)支持及補(bǔ)充血容量，糾正凝血障礙，必要時切除子宮。

羊水栓塞；高危因素；診斷；治療

盡管距第1例羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism, AFE)的報道已有近100年，但該疾病仍是產(chǎn)科最神秘及最危險的疾病，關(guān)于病因、高危因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)等至今尚無定論。羊水栓塞的發(fā)病率為1/6 000-120 000[1]，死亡率為13%～86%[2]。本文總結(jié)并分析10例羊水栓塞病人臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，找出發(fā)病可能的誘發(fā)因素，診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以期達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡率的目的。

1 臨床資料與方法

1.1 一般情況

自2003年1至12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩數(shù)為126 374例，發(fā)生AFE10例，其患病率1/12 600；死亡2例，病死率為20%。年齡為27～39歲。發(fā)病時妊娠周數(shù)為29～41周，經(jīng)產(chǎn)婦3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)教材提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，該標(biāo)準(zhǔn)符合Clark在1995年提出的定義[4]。羊水栓塞的診斷主要是根據(jù)誘發(fā)因素、臨床癥狀和體征，在誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴(kuò)張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)，出現(xiàn)下列不能用其他原因解釋的情況：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血機(jī)制障礙，或無法解釋的嚴(yán)重出血。

1.3 方法

產(chǎn)科數(shù)據(jù)包括年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、發(fā)病孕周、妊娠類型、可能的誘發(fā)因素、胎膜狀態(tài)、胎心異常、分娩方式、孕產(chǎn)婦發(fā)病率及死亡率、實(shí)驗室結(jié)果、子宮全切術(shù)后病理。細(xì)胞學(xué)診斷基于血管內(nèi)羊水成分。胎兒數(shù)據(jù)包括出生體重、性別、1分鐘和5分鐘Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，以卡方檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

羊水栓塞的發(fā)病率為0.79/10 000，9例發(fā)生在單胎妊娠，1例多胎妊娠。孕婦的年齡均值為30.8(27～39)歲，產(chǎn)子數(shù)1.1(1～2)，孕周為36.5(29～40)周。10位患者中，6例剖宮產(chǎn)分娩，其中5例計劃手術(shù)，1例普貝生引產(chǎn)，陰道試產(chǎn)過程中胎盤早剝、可疑羊水栓塞急診剖宮產(chǎn)；4例陰道分娩的患者中1例孕29周胎死宮內(nèi)，利凡諾注射引產(chǎn)，3例自然臨產(chǎn)，其中1例產(chǎn)程中應(yīng)用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。5例(50%)發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中，1例發(fā)生在胎盤剝離過程中，4例胎盤已剝離，1例術(shù)后80分鐘發(fā)生(<2h)；3例AFE患者(30%)發(fā)生在產(chǎn)程中，2例(20%)產(chǎn)后立即發(fā)生(<2h)。

2.2 高危因素

AFE發(fā)病時，所有患者胎膜均已破裂，自發(fā)性(40%)或人工(60%)，2例羊水糞染(20%)。1位患者胎盤早剝(10%)，2位患者胎盤前置合并胎盤粘連(20%)。1位患者應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，1位患者產(chǎn)后行清宮術(shù)，合并重度子癇前期5人(50%，同期本院重度子癇前期2 647人，P=0.000<0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義)。10位患者中，8位患者既往有妊娠史，其中經(jīng)產(chǎn)婦3人，6位患者有流產(chǎn)史。

2.3 臨床表現(xiàn)及檢查

孕婦的前驅(qū)癥狀包括呼吸系統(tǒng)(胸悶憋氣，嗆咳，呼吸困難，血氧飽和度下降)，循環(huán)系統(tǒng)(暈厥，萎靡，呼吸心跳驟停)和/或出血，有1位患者頭暈是首發(fā)癥狀。10位患者中，9位(90%)出現(xiàn)了血壓驟降，8位(80%)出現(xiàn)了急性缺氧，每一個患者都出現(xiàn)了持續(xù)的產(chǎn)后出血。2位發(fā)病時胎兒未分娩，均出現(xiàn)了胎心下降，胎兒娩出后重度窒息。11個新生兒中，9男2女(性別比4.5：1，同期 分娩男性胎兒68 174人，女性胎兒61 339人，性別比1.11：1)。平均出生體重為2 911g(1 220～4 030g)。10例中的8例患者應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查母血標(biāo)本(4例取自中心靜脈導(dǎo)管，4例外周血)，其中6例可見羊水成分(75%)，4例取自中心靜脈導(dǎo)管的標(biāo)本均找到羊水結(jié)晶，此外1例可見脂肪細(xì)胞，1例可見羊水結(jié)晶。子宮切除術(shù)后標(biāo)本共7例，其中2例脈管中可見羊水成分，見表1。

表1 10例AFE的臨床特點(diǎn)

2.4 治療及預(yù)后

所有患者均出現(xiàn)產(chǎn)后出血，1 200～10 000mL，平均3 650mL，7例(70%)需手術(shù)止血，需手術(shù)止血的患者均切除子宮，其中1例結(jié)扎子宮及髂內(nèi)動脈，最終為止血切除子宮。10例患者中2例(20%)死亡。

3 討論

3.1 羊水栓塞的發(fā)生率

本文在11年間報道了10例確診或高度可疑的AFE病例，發(fā)病率為7.9/100 000。文獻(xiàn)中AFE的發(fā)病率變化很大，從1.25/100 000到12.5/100 000[4]。這種變化體現(xiàn)了AFE臨床表現(xiàn)的多變性和確診的困難。在Clark早期的研究中(1988年至1993年)，死亡率較高(61%)[4]。最近基于人群的研究報道AFE死亡率明顯下降(加拿大13.3%，美國21.6%，英國24.0%，瑞典44.0%)，近10年AFE的死亡率為9%到44%[5]。本院AFE病死率為20%。

3.2 高危因素

AFE的發(fā)病機(jī)制為分娩過程中母親-胎兒屏障破壞，胎兒組織暴露引起母親的異常反應(yīng)。本院10例羊水栓塞患者發(fā)病時胎膜均破裂。其他高危因素包括重度子癇前期、妊娠史、男性胎兒，與2個基于人群的回顧性cohort研究[5-6]結(jié)論相符。AFE患者中60%剖宮產(chǎn)，同期我院的剖宮產(chǎn)率為49.2%(P=0.714>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義)，未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)是AFE高危因素。

3.3 羊水栓塞的診斷

AFE的早期診治是搶救成功的關(guān)鍵。產(chǎn)程中或分娩結(jié)束短時間內(nèi)出現(xiàn)三大經(jīng)典癥狀(窒息、循環(huán)衰竭、出血)可明確AFE診斷[7]。然而，很多病例缺乏三大癥狀之一或二，需排除其他診斷。在本研究中，AFE患者早期癥狀包括胸悶(50%患者的首發(fā)癥狀)，憋氣、紫紺、咳嗽、出血(30%)，呼吸困難、肌張力增高、煩躁、胎心下降(20%)，面色蒼白或潮紅、頭暈、呼之不應(yīng)(10%)?；颊咴诋a(chǎn)程中或手術(shù)中出現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽合并其他呼吸循環(huán)癥狀或胎心異常、精神狀態(tài)改變、出血，均需高度懷疑AFE，及時診治。其后在1～5min內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭(血壓下降、指氧飽和度迅速下降)、意識喪失。3例患者的首發(fā)癥狀為出血，且立即出現(xiàn)與出血量不符的血壓血氧下降，呼吸循環(huán)衰竭，其余患者均在早期癥狀后半小時內(nèi)出現(xiàn)大量出血。AFE的診斷無特異性的實(shí)驗室檢查。血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，血紅蛋白下降，嚴(yán)重出血患者可出現(xiàn)血小板下降。凝血酶原時間延長和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。心肌酶升高、肝腎功能異常。動脈血?dú)獗憩F(xiàn)為缺氧及酸中毒。心電圖可出現(xiàn)心動過速，早期可出現(xiàn)右心室勞損表現(xiàn)，ST段及T波異常。嚴(yán)重循環(huán)衰竭患者可出現(xiàn)心律失常或心臟停搏。胸片的主要異常是雙側(cè)均質(zhì)或不均質(zhì)的陰影。最近的研究發(fā)現(xiàn)AFE早期，經(jīng)食道心動超聲可表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺動脈高壓，急性右心衰竭及房間隔、室間隔嚴(yán)重左移，偶爾可見一過性的心內(nèi)血栓或栓子[7]。本研究中，75%(6/8)的患者母血中可見羊水成分，中心靜脈導(dǎo)管取血均可及羊水成分，Clark于1995年回顧性研究中只有50%患者發(fā)現(xiàn)羊水組織碎片[4]。因為在孕期存在羊水進(jìn)入母體的病理途徑，因此假陽性率亦升高[4]。近期很多研究從周圍血中尋找AFE診斷性標(biāo)記，包括鋅糞卟啉、sialyl Tn抗原、類胰蛋白酶和補(bǔ)體，但仍需進(jìn)一步研究[8]。

3.4 羊水栓塞的治療

因AFE預(yù)后極差，臨床考慮該診斷即應(yīng)開始積極的治療和搶救，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化和有效的特定治療方法，以對癥治療為主，維持血氧濃度、心輸出量和血壓，預(yù)防及糾正凝血障礙。我院AFE孕產(chǎn)婦死亡率1.6/100 000，低于近期北京市AFE孕產(chǎn)婦死亡率(3.99/100 000)[9]，考慮與本院一貫警惕該疾病，經(jīng)常培訓(xùn)，診療積極，治療過程中早期開始呼吸循環(huán)支持、抗過敏及糾正凝血障礙相關(guān)。初始即需要密切監(jiān)測患者的呼吸循環(huán)指標(biāo)，積極糾正低血氧及低血壓，預(yù)防進(jìn)一步的缺氧和隨后的終器官功能受損。立即應(yīng)用可行的方法補(bǔ)充氧氣，保證血氧飽和度高于90%[7,10]?？焖俚葟埦w溶液輸入，應(yīng)用升高血壓的藥物，力爭維持收縮壓高于90mmHg，動脈PaO2高于60mmHg，尿量高于0.5mL·kg-1·h-1或25mL/h，獲得滿意的器官灌注[7,10]。如未分娩的胎兒達(dá)到可存活的孕周，應(yīng)立即分娩。雖然目前認(rèn)為AFE可能是由于胎兒物質(zhì)進(jìn)入母親循環(huán)，釋放內(nèi)源性炎性因子，導(dǎo)致類似于過敏的反應(yīng)或休克，但臨床皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用仍存在爭議。本院可疑AFE患者均早期應(yīng)用地塞米松治療，部分出現(xiàn)早期癥狀的患者迅速緩解，且AFE患者死亡率低于北京市，約為20%，考慮地塞米松的應(yīng)用有助于治療。臨床懷疑AFE，在未出現(xiàn)出血或?qū)嶒炇掖_診凝血障礙時即應(yīng)準(zhǔn)備好RBC、新鮮血漿或冷沉淀和血小板。在心肺復(fù)蘇失敗或持續(xù)出血的患者中，立即行子宮切除術(shù)可能有利于改善預(yù)后，切除子宮可減少胎盤剝離處血竇的大出血及羊水內(nèi)容物由該處進(jìn)入母體循環(huán)。介入治療栓塞子宮動脈似乎可保留患者生育功能，但臨床應(yīng)用時間短，療效不明[10]。本院有一例需手術(shù)止血的患者，術(shù)中行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，仍有大量出血，行子宮切除術(shù)，最終患者死亡，提示需手術(shù)止血的患者可能直接行子宮切除術(shù)有助于預(yù)后。存在DIC的患者中應(yīng)用肝素治療仍存在爭議。此外，近年來出現(xiàn)了多種新的治療方法。血漿置換、持續(xù)血濾和冷沉淀，一氧化氮或霧化吸入前列腺素，體外膜肺和主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)等，在AFE患者中的應(yīng)用仍是探索性的[1,10]。

3.5 結(jié)論

近幾年隨著孕產(chǎn)婦管理及產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)的加強(qiáng)，產(chǎn)后出血及妊娠期高血壓疾病在我國孕產(chǎn)婦死亡中所占比例逐年下降，而AFE發(fā)病急劇，來勢兇猛，死亡率高，其構(gòu)成比有上升趨勢，應(yīng)是今后產(chǎn)科防治工作的重點(diǎn)之一[11]。AFE是一種罕見但嚴(yán)重的疾病，治療的關(guān)鍵在于多科合作、快速、果斷、分秒必爭。部分AFE的高危因素已確定，但不具備預(yù)測性。一些特殊的實(shí)驗室檢查可支持診斷，但只有尸檢可明確診斷。臨床需警惕該疾病，盡早診治，注意對產(chǎn)科患者的生命支持，并謹(jǐn)記出血風(fēng)險，如發(fā)生難治性出血，及時切除子宮。如發(fā)病時胎兒尚未分娩，經(jīng)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，以縮短分娩時間。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Retrospective study of 10 cases of amniotic fluid embolism

ZHANG Cheng-yan, FAN Ling

(DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Objective To analyze the induced factors, clinical diagnosis and treatment of 10 cases of amniotic fluid embolism (AFE). Methods Retrospective study was carried out among 10 cases of AFE occurred in Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital Affiliated to Capital Medical University between January 2003 and December 2013. Results The incidence of AFE was 0.79/10 000, and the case fatality rate was 20%. All of the patients had ruptured membranes before attack. Five patients had severe preeclampsia, and 8 had pregnancy history. Maternal herald signs included respiratory system (short of breath, bucking, dyspnea, descending of saturation of blood oxygen), cardiovascular system (syncope, malaise, cardiorespiratory arrest) and/or hemorrhage. Every case suffered continuous bleeding. Surgical intervention to achieve hemostasis was necessary in 7 cases, and all of them had hysterectomy ultimately. Conclusion AFE is a rare but extremely serious disease. Risk factors for AFE include male fetus, rupture of membrane, severe preeclampsia, etc. The diagnosis of AFE should be based on clinical manifestations and signs, and the cases should be rescued as soon as they were diagnosed. At the same time, antianaphylaxis treatment, respiratory and circulation support, supplementary of blood volume and correction of coagulation disorders need to be provided. Hysterectomy is performed if necessary.

amniotic fluid embolism (AFE); high risk factor; diagnosis; treatment

2015-10-16

張誠燕(1981-)，住院醫(yī)師，博士，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

范 玲，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.023

R714.46+8<[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A class="emphasis_bold"> [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-5293(2016)06-0739-03[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

1673-5293(2016)06-0739-03

A [文章編號]1673-5293(2016)06-0739-03