蔡召忠，柯麗娜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442008)

改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)治療效果觀察

蔡召忠，柯麗娜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442008)

目的 探討大子宮患者應(yīng)用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(MLAVH)切除子宮的效果。方法選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2011年9月至2016年3月期間收治的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者185例，根據(jù)是否施行改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，將185例患者分為對照組(n=92)和實(shí)驗(yàn)組(n=93)，分別采取改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，對比分析兩組患者在手術(shù)中的出血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后疼痛情況。結(jié)果185名子宮肌瘤或子宮腺肌病患者均成功手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量顯著少于對照組(t=11.171，P<0.001)，且肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著縮短(t值分別為11.294、4.218，均P<0.001)。兩組患者術(shù)后疼痛分級有顯著性差異(χ2=71.330，P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后疼痛情況在Ⅰ級、Ⅱ級居多，而對照組Ⅲ級最多。結(jié)論改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)更加方便、有效，對患者圍手術(shù)期、預(yù)后等質(zhì)量有顯著提高。

改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)；術(shù)中出血量；肛門排氣時(shí)間；大子宮切除

子宮肌瘤和子宮腺肌病是導(dǎo)致大子宮的兩大病因，是行大子宮切除術(shù)的指征[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)漸漸走進(jìn)臨床，改變了原臨床上常使用的傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy，TAH)或經(jīng)陰子宮切除術(shù)(through vaginal hysterectomy，TVH)造成患者創(chuàng)傷大的歷史[2]。自2010年以來，我院改良了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(modified laparoscopic-assisted transvaginal hysterectomy，MLAVH)的子宮切除、縫扎、止血等手術(shù)方法。我院使用改良后的手術(shù)方法，對子宮≥如孕16周的患者進(jìn)行治療。改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)更加方便、有效，對患者的圍手術(shù)期、預(yù)后等的質(zhì)量有顯著提高。本文選取 185例子宮良性疾病患者，分別采取改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 .資料及方法

1.1 一般資料

選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院婦產(chǎn)科在2011年9月至2016年3月期間收治的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者185例(子宮≥如孕16周)，其中93例行改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)，92例行傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)(對照組)。手術(shù)前185位患者均未見心、肺疾病，無心血管疾病、盆腔疾病、宮頸病變及重度貧血等疾病。兩組患者年齡、腹部手術(shù)史及子宮大小等一般情況比較無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 手術(shù)基本操作

1.2.1 對照組

92例患者術(shù)前均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者平臥，并于臀部下墊方墊，以便更好暴露視野。術(shù)中以切斷韌帶、游離子宮體和子宮頸、切除和縫合子宮斷端等步驟進(jìn)行大子宮切除[3]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

93例患者大子宮切除由我院改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，術(shù)前氣管內(nèi)插管全身麻醉。主要的手術(shù)方法如下：①腹腔鏡操作方法：手術(shù)中為了更好的操控子宮，將杯狀舉宮器放置在陰道內(nèi)，并置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿。臍孔下緣使用氣腹針穿刺，注入CO2，使腹內(nèi)壓達(dá)到13mmHg左右，當(dāng)腹腔壓力穩(wěn)定后，經(jīng)臍孔上緣約5cm 處置入10mm套管，腹腔鏡經(jīng)此套管置入[4-5]，下腹部左、右兩側(cè)被2個(gè)5mm和1個(gè)10mm的套管穿刺，操作器械從這3個(gè)套管進(jìn)入腹腔，常規(guī)檢查盆腔，對有盆腔粘連者需先解除粘連，將舉宮器偏向一側(cè)，提起宮體，充分暴露圓韌帶，以超聲刀凝斷圓韌帶。若患者要求保留附件或切除宮頸有困難者，則凝斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，若卵巢靜脈嚴(yán)重曲張，附件不能保留者，則凝斷骨盆韌帶，用同種方法處理另一側(cè)，將闊韌帶前后葉打開，處理宮旁組織，并舉起子宮至右側(cè)，經(jīng)左下側(cè)置入套扎線，套扎宮體2～3次，旋切取出大部分子宮；②陰道手術(shù)操作方法：對陰道口消毒后，環(huán)形切開宮頸粘膜并凝斷骶韌帶，膀胱宮頸間隙被止血鉗鈍性分離、打開，向上打開前腹膜，向一側(cè)提起宮頸，處理主韌帶與子宮血管[6]，切除宮頸及剩余宮體，隨后腹膜和陰道粘膜殘端被0號可吸收縫合線連續(xù)縫合，陰道填塞凡士林紗布壓迫，止血，結(jié)束手術(shù)時(shí)，腹腔鏡進(jìn)入盆腔檢測出血，用生理鹽水沖洗斷端，檢測出血情況后，取出器械，縫合穿刺孔[7]。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

通過對比分析兩組的術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評價(jià)。主訴疼痛分級法(verbal rating scale，VRS)[8]，具有容易理解的特點(diǎn)，本文以其作為患者術(shù)后疼痛評判標(biāo)準(zhǔn)。其具體方法是將疼痛劃分為4級：0級：無疼痛；I級(輕度)：有輕微疼痛，不影響正常的日常生活；Ⅱ級(中度)：有明顯的、難以忍受的疼痛感，正常睡眠受到影響，需要服用布洛芬、芬太尼等藥物；Ⅲ級(重度)：有嚴(yán)重痛感，必須服用布洛芬、芬太尼等藥物，嚴(yán)重影響正常睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)來計(jì)算正態(tài)分布資料的平均值的差異程度；采用χ2檢驗(yàn)來計(jì)算2個(gè)或2個(gè)以上樣本構(gòu)成比的差異程度，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

185名子宮肌瘤或子宮腺肌病患者均成功手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量顯著少于對照組(t=11.171，P<0.001)，且肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著縮短(t值分別為11.294、4.218，均P<0.001)，見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后疼痛情況比較

兩組患者術(shù)后疼痛分級有顯著性差異(χ2=71.330，P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后疼痛情況在I級、Ⅱ級居多，而對照組Ⅲ級最多，見表3。

表3 術(shù)后疼痛情況n(%)

3 討論

子宮疾病影響女性的健康生活和生育能力。子宮肌瘤和子宮腺肌病是導(dǎo)致大子宮的兩大原因，行大子宮切除術(shù)是治療首選[9]。以往手術(shù)治療多行傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)，導(dǎo)致患者創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛等問題，這說明傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)存在許多弊端，對患者圍手術(shù)期及預(yù)后質(zhì)量差[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和科學(xué)水平提高，臨床對子宮功能、形態(tài)、代謝等生理生化過程深入研究，使微創(chuàng)醫(yī)學(xué)逐漸走進(jìn)大子宮切除術(shù)中。對于孕周>12周的子宮，微創(chuàng)手術(shù)解決了傳統(tǒng)開腹手術(shù)因子宮過大而難以切除的問題，并且也減少其術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。

3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)的缺點(diǎn)

未經(jīng)改良的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)存在以下缺點(diǎn)[11-12]：①一般只適用于孕周小于12周的子宮切除；②子宮被對半或分段切開后從陰道取出，子宮完整性被破壞，易造成感染、附近器官損傷等問題的同時(shí)，也增加了手術(shù)難度；③手術(shù)期間，子宮被長時(shí)間下拉，使膀胱、輸尿管、陰道前后壁被長時(shí)間壓迫，易造成損傷；④子宮大小、形態(tài)不同且不規(guī)則，難以取出，易導(dǎo)致出血。

3.2 傳統(tǒng)腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)改良方法

對于以上缺點(diǎn)，本院對傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)進(jìn)行如下改良：①在陰式手術(shù)輔助下配合腹腔鏡操作，降低較大子宮切除難度。避免了子宮肌瘤粉碎、去核、剜除對子宮附近器官造成的損傷，防止因連續(xù)下拉子宮導(dǎo)致陰道前后壁脫垂[13]；②可以直視腹腔，凝切側(cè)韌帶；③使用旋切取出大子宮，減少出血；④子宮被完全取出后，陰道前后壁及腹膜一次連續(xù)縫合，不留死腔。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.001)，且肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著縮短(均P<0.001),證實(shí)了改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。其次，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后疼痛在Ⅰ級、Ⅱ級患者人數(shù)均多于對照組，而Ⅲ級則遠(yuǎn)低于對照組，兩組進(jìn)行術(shù)后疼痛情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)可以降低患者疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的引入，改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)可有效降低患者的疼痛、術(shù)中出血，縮短術(shù)中排氣時(shí)間，擴(kuò)寬了傳統(tǒng)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)及傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，如對子宮體積過大，子宮形態(tài)不規(guī)則等具有良好效果。因此改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)具有安全、可靠、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，該治療方法值得在臨床上推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Observation of the effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy

CAI Zhao-zhong, KE Li-na

(DepartmentofObstetricsandGynecology,DongfengHospitalofHubeiUniversityofMedicine,HubeiShiyan442008,China)

Objective To explore the application effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (MLAVH) on the resection of big uterus. Methods Totally 185 patients with uterus myoma or adenomyosis admitted during the period of September 2011 to March 2016 in Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine were randomly divided into control group (n=92) and experimental group (n=93). The control group accepted conventional total abdominal hysterectomy (TAH) and the experimental group accepted MLAVH. Two groups were compared in intraoperative blood loss, anal exhaust and postoperative pain. Results All surgeries were successful in 185 cases. Compared to the control group, the experimental group has less intraoperative blood loss (t=11.171,P<0.001), short anal exhaust and operative duration (tvalue was 11.294 and 4.218, respectively, bothP<0.001). There was significant difference in postoperative pain grade between two groups (χ2=71.330,P<0.001). There were more cases with grade I and grade II in the experimental group, while cases with grade III were more in the control group. Conclusion MLAVH is more convenient and effective, and it can improve perioperative situation and prognosis of patients significantly.

modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (MLAVH)；intraoperative blood loss；anal exhaust；hysterectomy for big uterus

2016-04-25

蔡召忠(1976-)，男，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦科腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究。

柯麗娜，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.036

R713.4

A

1673-5293(2016)06-0777-02