陳念

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抗痛風(fēng)藥物在臨床中的合理應(yīng)用

陳念

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目的：痛風(fēng)的發(fā)病率日趨增高，是臨床常見疾病。痛風(fēng)的發(fā)病原因是尿酸水平增高。根據(jù)治療痛風(fēng)的不同臨床階段，抗痛風(fēng)藥分為控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀和降尿酸兩大類。本文對(duì)抗痛風(fēng)藥物在臨床中的合理應(yīng)用進(jìn)行綜述。

痛風(fēng)；尿酸；合理用藥

根據(jù)治療痛風(fēng)的不同臨床階段，抗痛風(fēng)藥分為控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀和降尿酸(抑制尿酸合成、促進(jìn)尿酸排泄)兩大類藥。本文將常用藥物簡(jiǎn)述如下。

控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀藥

非甾體抗炎藥：主要通過抑制環(huán)氧化酶COX(COX-1和COX-2)阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素從而達(dá)到抗炎和鎮(zhèn)痛作用。非甾體抗炎藥可分為：①非選擇性COX抑制劑：如雙氯芬酸鈉、萘普生等，常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，必要時(shí)可加用胃黏膜保護(hù)劑，活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用；②選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、依托昔布等能針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等不良反應(yīng)，可用于有消化道高危因素的患者，注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。通常開始使用足量，癥狀減輕后減量。

秋水仙堿：是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。惡心或者腹瀉為其常見不良反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá)80%，還有神經(jīng)系統(tǒng)毒性和腎臟損害等[1]。由于其不良反應(yīng)較嚴(yán)重，選擇使用時(shí)一定要慎重。

糖皮質(zhì)激素：通過干擾炎性因子的基因轉(zhuǎn)錄，影響細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等合成酶的活性等達(dá)到抗炎和止痛效果。糖皮質(zhì)激素類藥物能抑制炎性滲出、炎性遞質(zhì)釋放，減輕關(guān)節(jié)充血水腫，具有起效迅速等特點(diǎn)。由于痛風(fēng)患者停止使用糖皮質(zhì)激素類藥物后癥狀易復(fù)發(fā)，注意逐漸減量避免其停藥“反跳”。該類藥物適合于癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者。經(jīng)上述藥物治療無效或不能耐受的痛風(fēng)患者常用藥物包括復(fù)方倍他米松、醋酸潑尼松等。

降尿酸藥

本類藥對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作無效甚至加重病情，故不用于治療痛風(fēng)急性發(fā)作，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能加重患者痛風(fēng)發(fā)作，可同時(shí)給予秋水仙堿或非甾體抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)。用藥期間應(yīng)大量飲水使尿量＞2 000mL/d，并適當(dāng)加服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀，以保持尿液pH值6.5，以防尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿路結(jié)石[2]。先用較小劑量，逐漸增加到足量，血尿酸達(dá)理想水平后再減到維持量。

抑制尿酸合成藥：①別嘌醇及其體內(nèi)代謝產(chǎn)物別黃嘌呤對(duì)黃嘌呤氧化酶有很強(qiáng)的抑制作用，使黃嘌呤和次黃嘌呤不能利用該酶轉(zhuǎn)化為尿酸，使血尿酸濃度降低，使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)；也有助于痛風(fēng)患者組織內(nèi)的尿酸結(jié)晶重新溶解。別嘌醇?xì)v史悠久，價(jià)格便宜，療效肯定，適用于痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎病和腎功能不全的高尿酸血癥患者。別嘌醇皮疹發(fā)生率3%～10%，可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹；罕見出現(xiàn)超敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致重癥藥疹重癥，如剝脫性皮炎、多形紅斑型(SJS)綜合征、中毒性皮膚壞死癥(TEN)，甚至威脅生命[3]。服用別嘌醇，如果出現(xiàn)任何皮膚反應(yīng)或其他超敏反應(yīng)體征應(yīng)立即停藥，并及時(shí)就診。②非布司他是黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑，使黃嘌呤和次黃嘌呤不能利用該酶轉(zhuǎn)化為尿酸，從而使血尿酸濃度降低。本藥用于治療具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥，不推薦用于治療無癥狀性高尿酸血癥[4]。其降尿酸作用比別嘌醇強(qiáng)，不良反應(yīng)更小，更適合腎功能不全的患者。非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格偏高。

促進(jìn)尿酸排泄藥：①丙磺舒是通過抑制近端腎小管重吸收尿酸，達(dá)到降低血尿酸的作用，使血尿酸保持在正常水平，防止尿酸在體液中結(jié)晶、沉著，還可重新溶解痛風(fēng)石。適用于腎功能尚好的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥及痛風(fēng)石患者。②苯溴馬?。和ㄟ^抑制腎小管尿酸-陰離子交換劑URAT1，抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)重吸收從而降低血中尿酸濃度和組織中尿酸結(jié)晶的沉著，也可促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解，適用于治療原發(fā)性高尿酸血癥，以及間歇期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。本藥對(duì)腎功能下降(血肌酸酐＞130μg/L)的患者仍然有效。苯溴馬隆促尿酸排泄作用強(qiáng)于丙磺舒，在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。

注意事項(xiàng)

藥物方面：噻嗪類以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌，可與尿酸的分泌產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，減少尿酸排出引起高尿酸血癥，高尿酸患者應(yīng)避免使用。促進(jìn)尿酸排泄藥與阿司匹林及其他水楊酸制劑同服，可減弱本類藥物作用，兩者不宜同服。吡嗪酰胺通過抑制尿酸排泄，從而削弱或抵消促尿酸排泄藥的促尿酸排泄作用，故應(yīng)盡可能避免合用[5]。

生活方面：調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的治療，建議痛風(fēng)患者遵循下述原則：①適當(dāng)控制高嘌呤食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃湯等；②增加新鮮蔬菜的攝入，如蘿卜、黃瓜、西紅柿等；③大量飲水，使尿量＞2 000mL/d；④控制體重，預(yù)防肥胖，保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；⑤避免突然受涼，注意足部保暖；⑥禁煙限制飲酒；⑦保持穩(wěn)定的情緒，規(guī)律飲食和作息[6]。

結(jié)論

醫(yī)務(wù)人員可對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行相關(guān)防治知識(shí)宣教，使其做好合理的生活調(diào)控；選擇適合藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，指導(dǎo)其合理用藥；適當(dāng)?shù)挠盟幹笇?dǎo)，告之其藥物本身不良反應(yīng)，提高用藥依從性，從而有效地提高痛風(fēng)患者生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國痛風(fēng)診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(11): 892-899.

[2]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶出版社,2009: 935-940.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920.

[4]高雪珍.痛風(fēng)的治療現(xiàn)狀及預(yù)防原則[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(8):94-96.

[5]黃愛玲,孟風(fēng)芹,陳紅.痛風(fēng)病人的健康教育[J].護(hù)理研究雜志,2004,18(14):1259.

[6]國家食品藥品監(jiān)督管理局不良反應(yīng)中心.藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)[Z].2013.

Rationaluse of anti-goutdrugs in clinic

Chen Nian
Huaxin StreetCommunity Health Service CenterofJiangbeiDistrictin ChongqingCity 400020

The incidence of gout was increasing,which was a common clinical disease.The incidence of gout was due to the increased uric acid levels.According to different clinical stage,drugs for goutare divided into two kinds,including control of the symptoms of acute gout attack and reducing uric acid.In this paper,the rational use of anti-gout drugs in clinical practice was reviewed.

Gout;Uric acid;Rationaldruguse

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.3