王樂

白城中心醫(yī)院，吉林白城137000

臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因與應(yīng)對(duì)措施

王樂

白城中心醫(yī)院，吉林白城137000

主治醫(yī)生缺乏專業(yè)知識(shí)，盲目運(yùn)用抗菌藥物，藥物、用法、溶媒選擇不當(dāng)以及其他因素是臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的發(fā)生原因。臨床實(shí)踐中，要合理應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員，完善抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)，制定科學(xué)的用藥方案，完善監(jiān)督管理工作，重視抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，科學(xué)使用抗菌藥物，強(qiáng)化分級(jí)管理和電子化管理，按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，實(shí)施長效科學(xué)的抗菌藥物使用機(jī)制，有效指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，避免濫用行為的發(fā)生。

抗菌藥物；不合理應(yīng)用；發(fā)生原因；應(yīng)對(duì)措施

抗菌藥物是臨床最常用的一類藥物。調(diào)查表明，在門診處方中，基層醫(yī)院抗菌藥物處方約占40%，住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)85%，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象尤為普遍[1]。所以在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)生必須保證應(yīng)用抗菌藥物的合理性，不得大量使用抗菌藥物，避免抗菌藥物不合理應(yīng)用和濫用的發(fā)生。該研究總結(jié)分析臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因與應(yīng)對(duì)措施如下。

1 臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因

1.1 主治醫(yī)生缺乏專業(yè)知識(shí)

①有的醫(yī)生認(rèn)為抗菌藥物用量越大效果越好，這不僅可大量浪費(fèi)抗菌藥物，藥物本身作為外來化合物可損害患者身體健康；②有的醫(yī)生誤認(rèn)為可以通過增加用藥劑量的方式解決耐藥問題；③有的醫(yī)生認(rèn)為通過降低用藥劑量可以解決藥物本身對(duì)患者的副作用或耐藥性問題，這可增加了患者體內(nèi)病菌的抗藥性；④部分醫(yī)生混淆抗菌藥物和殺菌藥物的基本概念，臨床實(shí)踐中錯(cuò)誤用藥[2]。

1.2 盲目運(yùn)用抗菌藥物

①盲目聯(lián)合用藥。將速效殺菌劑與速效抑菌劑配伍使用，如青霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類配伍不僅干擾了細(xì)菌壁的合成，還降低了用藥效果；同類藥與同種藥物聯(lián)合使用，比如聯(lián)合應(yīng)用青霉素類注射劑與口服制劑，雖然作用機(jī)制相同，但在用藥過程中會(huì)爭奪細(xì)菌細(xì)胞壁多肽作用點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用。②在沒有選擇性應(yīng)用抗菌藥物，盲目使用同一用藥標(biāo)準(zhǔn)治療所有病人[3]。同時(shí)很多醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，影響抗菌藥物使用的安全性與合理性。③部門醫(yī)師過于相信抗菌藥物說明書，很少去了解藥物特性與作用機(jī)制等，頻發(fā)不合理用藥問題。

1.3 藥物、用法、溶媒選擇不當(dāng)

醫(yī)生往往習(xí)慣選擇最新一代抗菌藥物治療患者，這不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了患者體內(nèi)病菌的抗藥性。值得注意的是，藥物使用效果主要與藥物與細(xì)菌接觸時(shí)間有關(guān)，與藥物濃度相關(guān)性不大，需2～4次/d給藥方能達(dá)到有效血藥濃度?；颊哂绕涫莾嚎苹颊咭缽男圆?，實(shí)際使用1次/d給藥，不能發(fā)揮藥物最大療效，且易出現(xiàn)耐藥菌株。溶媒選擇不當(dāng)會(huì)使溶媒與藥物相互作用發(fā)生反應(yīng)，影響抗菌藥物的治療效果[4]。

1.4 其他因素

藥劑人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，很多醫(yī)生身兼數(shù)職，加之沒有完善的管理監(jiān)督制度，受到患者依從性不良等因素的影響，最終抗菌藥物不合理應(yīng)用問題頻發(fā)[5]。

2 合理用藥的應(yīng)對(duì)措施

2.1 做好醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育

醫(yī)院要安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物新知識(shí)、藥物藥學(xué)效應(yīng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，通過實(shí)踐培訓(xùn)的方式提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用能力[6]。其次，要做好抗菌藥物與抗感染藥物的繼續(xù)教育工作，鼓勵(lì)各科室多多交流學(xué)習(xí)，相互交流經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員正確處理突發(fā)問題的基本能力。

2.2 完善抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)

首先抗菌藥物的選購要實(shí)現(xiàn)層層把關(guān)，并做好抗菌藥物使用期限的管理，做好更新處理工作。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的不良反應(yīng)、劑量、療效和給藥方法等方面的宣傳，藥師對(duì)各科室使用情況給予分類、統(tǒng)計(jì)、特別要加強(qiáng)監(jiān)督預(yù)防用藥、二聯(lián)用藥和高檔用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施[7]：①主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；②主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；③主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；④主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

2.3 制定科學(xué)的用藥方案

建立健全抗菌藥物使用規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)條例，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理利用。醫(yī)院要根據(jù)自身抗菌藥物應(yīng)用的實(shí)際情況，制定《醫(yī)院處方合理用藥原則及評(píng)價(jià)方法》和《抗菌藥物合理使用辦法》，建立藥敏實(shí)驗(yàn)室，完善藥敏實(shí)驗(yàn)工作，彌足抗菌藥物研究不足的缺陷[8]。

2.4 完善監(jiān)督管理工作

要提高各級(jí)行政科室的管理監(jiān)督力度，在醫(yī)院內(nèi)部要建立抗菌藥物指導(dǎo)委員會(huì)，開設(shè)督查小組和專家指導(dǎo)組，通過收集抗菌藥物用藥狀況資料，及時(shí)分析抗菌藥物使用過程中出現(xiàn)的問題，積極查找相關(guān)原因，并制定科學(xué)合理的具有針對(duì)性的問題處理整改意見，引入抗菌藥物使用質(zhì)控考評(píng)-薪資聯(lián)動(dòng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?？咕幬锕芾硇〗M和質(zhì)控科必須組織開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，全院通報(bào)不合理用藥行為，并監(jiān)督其予以改正。

2.5 重視抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物主要是為了提高藥物的抗菌效果、減少藥物的使用量，盡可能降低細(xì)菌的耐藥性。所以在聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)要基于聯(lián)合用藥指征進(jìn)行操作，如在臨床檢查中無法準(zhǔn)確確定感染原因或結(jié)核病長期用藥治療等過程都應(yīng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)合用藥，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。由于聯(lián)合用藥容易發(fā)生不良反應(yīng)，所以要給予重點(diǎn)觀察。在用藥中要嚴(yán)格遵守藥物的適用范圍、用法、溶媒選擇的要求進(jìn)行使用，不可隨意搭配應(yīng)用藥物。

2.6 科學(xué)使用抗菌藥物

在抗菌藥物的使用過程中，首先要科學(xué)分析臨床診斷結(jié)果，然后參考微生物藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合患者實(shí)際狀況，基于抗菌藥物的實(shí)際使用效果與藥物的組織分布、不良反應(yīng)、藥理特性等相關(guān)因素，制定具有針對(duì)性的且合理的用藥方案。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，通過加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物運(yùn)用的安全性、可靠性、有效性與經(jīng)濟(jì)合理性。當(dāng)前醫(yī)院與臨床藥師亟待解決抗菌藥物合理應(yīng)用問題。①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；②合理選用抗菌藥物；③能應(yīng)用窄譜抗菌藥物治療的，盡量不選擇廣譜抗菌藥；④單一藥物有效的，盡量不采用聯(lián)合應(yīng)用，以減低二重感染發(fā)生率。

藥劑科應(yīng)選派資深的臨床藥師定期向各個(gè)科室指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，藥師應(yīng)嚴(yán)格審查處方中抗菌藥物的合理性并糾正不合理處方，如臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物的過程中遇到疑難問題，藥師應(yīng)及時(shí)給予解決和指導(dǎo)。處方點(diǎn)評(píng)工作的開展可有效改善抗菌藥物的使用情況，其重點(diǎn)在于規(guī)范臨床應(yīng)用抗菌藥物，解決該類藥物應(yīng)用中存在的各種問題，有效提高抗菌藥物用藥的合理性，有助于改善臨床整體合理用藥水平。

2.7 分級(jí)管理

抗菌藥物可劃分為非限制使用、限制使用和特殊使用3種類型進(jìn)行管理。①非限制使用：通過長期臨床運(yùn)用證實(shí)有效、安全，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響程度較小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，只要具有抗菌藥物處方權(quán)的初級(jí)專業(yè)職稱醫(yī)師才能夠使用；②限制使用：相比于非限制使用抗菌藥物，這些藥物在安全性、臨床效果、價(jià)格及對(duì)細(xì)菌耐藥性方面均存在缺陷，只有具有抗菌藥物處方權(quán)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師才有資格使用；③特殊使用：不良反應(yīng)較多，不得隨便使用或臨床要求注重保護(hù)避免細(xì)菌過快出現(xiàn)耐藥而造成嚴(yán)重后果的抗菌藥物，新上市的抗菌藥物，關(guān)于其臨床效果和安全性的臨床應(yīng)用情況較少，因此必須謹(jǐn)慎使用，再加上價(jià)格高，只有具有抗菌藥物處方權(quán)的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師才能使用，然而臨床應(yīng)用時(shí)必須通過抗感染及相關(guān)專業(yè)會(huì)診通過后，并且患者具有嚴(yán)格的臨床用藥指征。

2.8 實(shí)現(xiàn)電子化管理

建立HIS系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理的使用機(jī)制，嚴(yán)格控制臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的處方權(quán)。

3 討論

抗菌藥物是具有殺傷和抑制細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌等各種微生物生長繁殖的一類化學(xué)藥物，在治療劑量條件下能使患者產(chǎn)生不良反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和二重感染。使用不當(dāng)不僅起不到治療作用，還會(huì)產(chǎn)生有害作用。目前，臨床抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象十分嚴(yán)重，不良反應(yīng)頻繁發(fā)生，并增加了醫(yī)院感染發(fā)生率。濫用抗菌藥物降低了藥物的治療效果，使藥源性疾病急速增加，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性大幅度增加，可能造成感染性疾病無法用藥的僵局。為此世界衛(wèi)生組織2011年就抗菌藥物耐藥性發(fā)出“今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”的警示[9]。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)遵循以下原則：①明確不宜應(yīng)用抗菌藥物的人群。必須明確不宜應(yīng)用抗菌藥物的人群，若病患出現(xiàn)上呼吸道感染或者咽喉痛、咽痛等，大多數(shù)因病毒感染而導(dǎo)致，應(yīng)該應(yīng)用抗病毒藥進(jìn)行治療。②必須按照適應(yīng)證嚴(yán)格選擇抗菌藥物。每種抗菌藥的治療功能各不相同，且適應(yīng)證不盡相同，所以在病患選擇藥物之前應(yīng)該根據(jù)藥敏試驗(yàn)與細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來判定選用何種藥物。如果病患處于危急情況下需要應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，可以按照感染部位或醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，但這種方法并不可靠。此外，為病患選擇藥物前應(yīng)綜合考慮其基本身體情況、感染部位、藥物不良反應(yīng)、肝腎功能、耐藥性出現(xiàn)的概率以及藥物代謝的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等因素，方可選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?。③合理確定抗菌藥物的應(yīng)用劑量。臨床使用抗菌藥物治療細(xì)菌感染性疾病時(shí)，必須嚴(yán)格控制好使用劑量，并且規(guī)范使用療程。如果大劑量使用抗菌藥物，不但會(huì)浪費(fèi)藥物，還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，對(duì)病患的身體產(chǎn)生巨大危害，加重疾病程度；如抗菌藥使用劑量不足，不僅無法起到治療作用，還會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)耐藥性；如抗菌藥物應(yīng)用的療程太短，則很容易造成疾病無法得到根治而慢慢變成慢性病，危害病患的身體健康。④避免局部應(yīng)用抗菌藥物。在應(yīng)用抗菌藥時(shí)，應(yīng)該盡可能避免局部應(yīng)用，主要原因是在局部應(yīng)用抗菌藥很容易導(dǎo)致過敏情況產(chǎn)生，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)耐藥菌，產(chǎn)生潛在危害。⑤預(yù)防用藥與聯(lián)合用藥要合理。在應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防疾病的過程中，必須嚴(yán)格清楚地掌握所使用藥物所具有的適應(yīng)證，一般情況下，在預(yù)防過程中應(yīng)用抗菌藥物的情況基本不會(huì)發(fā)生，但對(duì)于一些經(jīng)過相關(guān)的臨床實(shí)踐與應(yīng)用后證明有效的可定量使用；抗菌藥的聯(lián)合使用必須詳細(xì)的掌握應(yīng)用指證，經(jīng)過綜合衡量與檢查后才可聯(lián)合使用抗菌藥物。

實(shí)踐證明，不能一味依靠強(qiáng)制性和指導(dǎo)性原則和制度來控制抗菌藥物不合理使用行為，應(yīng)在加強(qiáng)監(jiān)管力度同時(shí)進(jìn)行廣泛宣傳科學(xué)引導(dǎo)；同時(shí)制定科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理，進(jìn)一步健全抗菌藥物合理使用制度。臨床科室應(yīng)該進(jìn)一步提高微生物標(biāo)本送檢率，按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，尤其是使用限制級(jí)別和特殊級(jí)別的抗菌藥物。實(shí)施長效科學(xué)的抗菌藥物使用機(jī)制，有效指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，避免濫用行為的發(fā)生。

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Causes and Countermeasures of Clinical Irrational Application of Antibacterials

WANG Le
Baicheng Central Hospital,Baicheng,Jilin Province,137000 China

The occurrence causes of clinical irrational application of antibacterials includes lack of professional knowledge of chief doctors,blind application of antibacterials,improper selection of drugs,medication and menstruum and other factors.In the clinical practice,we should rationally use the antibacterials,train and educate the medical staff,improve the antibacterial monitoring system,make the scientific medication plan,improve the supervision and management work,pay attention to the combined application of antibacterials,scientifically use the antibacterials,intensify the grading management and electronic management,rationally select the antibacterials according to the germiculture and drug sensitivity test results, implement the long-term and scientific use mechanism of antibacterials,effectively guide the clinical application of antibacterials and avoid the occurrence of abuse behaviors.

Antibacterials;Irrational application;Occurrence causes;Countermeasures

R969

A

1672-5654（2017）01（c）-0182-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.182

2016-10-22）

王樂（1985.6-），女，吉林洮南人，本科，主管藥師，研究方向：藥學(xué)。