孫霞戴芳芳

戴芳芳主任辯證治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)

孫霞1戴芳芳2

亞急性甲狀腺炎是臨床常見的一種甲狀腺疾病，西醫(yī)治療通常采用非甾體類抗炎藥、激素，常常因減藥、停藥不當(dāng)而復(fù)發(fā)，且容易引起不良反應(yīng)。戴芳芳主任從事內(nèi)分泌工作多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，利用中醫(yī)中藥，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，將本病分為甲亢期、緩解期、恢復(fù)期進(jìn)行辨證論治，取得良好效果。

亞急性甲狀腺炎；辯證治療；中醫(yī)藥

亞急性甲狀腺炎（SAT，亞甲炎），其是一種自限性非化膿性甲狀腺疾病，是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的疾病之一，以20～50歲發(fā)病率最高，女性多于男性。有報(bào)道顯示遺傳因素在發(fā)病中亦起著某種作用[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，亞甲炎的復(fù)發(fā)率為11%～49%[3-4]。吾師戴芳芳主任為江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌專業(yè)多年，其在亞甲炎治愈方面有豐富的、獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了很好地臨床效果，現(xiàn)將戴主任對亞甲炎的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)藥家根據(jù)亞甲炎的臨床發(fā)病特點(diǎn)和癥狀，將亞甲炎歸于癭病的范疇，癭病主要包括“癭瘤”、“癭腫”、“癭癰”等。在古代中醫(yī)學(xué)就對癭病有了很深的認(rèn)識，歷代中醫(yī)皆認(rèn)為亞甲炎的發(fā)病主要是由情志失調(diào)、環(huán)境、水土等因素引起的。情志失調(diào)，特別是肝氣郁結(jié)，是導(dǎo)致癭病發(fā)生的重要因素，醫(yī)書《圣濟(jì)總錄》曰：“婦女多有之（癭?。?，緣憂患有甚于男子也”，提示癭病在女性發(fā)病率高于男性，而情志失調(diào)（患得患失）是女性癭病高發(fā)的主要因素，這些不良的情志變化會(huì)導(dǎo)致甲狀腺組織病變，最終轉(zhuǎn)化為腫瘤。《醫(yī)學(xué)入門》也指出其（癭?。霸驊n患所致”?！稘?jì)生方·癭瘤論治》提出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。《呂氏春秋》曰：“輕水所，多禿與癭人”，可見癭病的發(fā)生與地理環(huán)境息息相關(guān)；另外，《諸病源候論》曰：“癭者，亦有飲沙水”，“常食令人作癭病”，可見水土是引發(fā)亞甲炎發(fā)生的重要因素。關(guān)于癭瘤的發(fā)病機(jī)制，《外科正宗》曰：“非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提示癭病是由痰滯、痰凝、臟腑血瘀、濁氣郁結(jié)引發(fā)的。戴師認(rèn)為目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，工作壓力加大，生活節(jié)奏加快，生態(tài)環(huán)境破壞嚴(yán)重，對人們的生活產(chǎn)生了極大的沖擊，當(dāng)外界環(huán)境的影響超過了人們的自我調(diào)節(jié)能力，即會(huì)出現(xiàn)情志失調(diào)，郁怒傷肝，則肝氣升發(fā)疏泄失常。該病病因多是因?yàn)榍橹臼д{(diào)，肝氣郁結(jié)，身體氣虛，衛(wèi)表失固，風(fēng)邪熱毒入侵機(jī)體，氣血壅結(jié)，凝聚成痰，痰熱互結(jié)交于頸前，則發(fā)“癭病”，故熱、毒、瘀乃其病機(jī)之關(guān)鍵。風(fēng)熱毒邪上攻則可高熱不退；痰氣壅結(jié)于頸，則見頸前腫大，不通則痛；熱毒擾亂心神則會(huì)出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀；肝氣郁結(jié)，肝陽亢盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則會(huì)出現(xiàn)雙手發(fā)抖、性情急躁、易爆易怒等癥狀；肝氣疏泄不暢，則會(huì)引起月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少等癥狀。若病情經(jīng)久不愈者則表現(xiàn)出陰盛陽衰之癥，通常的臨床表現(xiàn)主要為疲憊懶動(dòng)、厭寒怕冷、懶言懶語、虛浮等癥狀。

2 辨證論治

戴芳芳主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為亞甲炎患者頭痛牙痛、咽痛發(fā)熱等癥狀可以用中醫(yī)理論知識進(jìn)行解釋，其發(fā)病機(jī)制為風(fēng)熱火毒，情志內(nèi)傷，肝膽郁熱，痰毒蘊(yùn)結(jié)。以熱、毒、瘀為其病機(jī)關(guān)鍵，經(jīng)多年來的臨床驗(yàn)證，更加肯定了清熱解毒、疏肝理氣、化痰軟堅(jiān)治療亞急性甲狀腺炎中的重要地位。并以此理論為指導(dǎo)，自擬中藥方劑—“銀甲散”，此方主要有一下中藥組成：銀花、連翹、黃連、天花粉、夏枯草、白芍、生薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉、山慈菇、皂角刺、雷公藤、浙貝母、生甘草。此方中中藥金銀花能清熱解毒，主要善祛上焦熱毒，為君藥；連翹、黃連歸心經(jīng)，主要清泄心火，而天花粉、夏枯草善于疏肝解郁，主要清泄肝火，白芍則瀉肝斂陰，以正本清源，五味中藥共為臣藥；而生薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉這四味中藥善于滲濕利水、化痰健脾，另外，山慈姑、皂角刺、雷公藤、浙貝母主要化痰軟堅(jiān)、解毒散結(jié)，這八味中藥共為佐藥；一味甘草為使藥，起到調(diào)和諸藥的作用。諸藥配伍合用，清熱解毒、化痰散結(jié)之功更強(qiáng)。

在此基礎(chǔ)上，結(jié)合患者兼證，可隨病癥變化加減一味或多味中藥：若患者出現(xiàn)頸部腫大則可加威靈仙、法半夏或蒲公英、瓜蔞仁以加強(qiáng)化痰散結(jié)、軟堅(jiān)散腫之功效；若患者出現(xiàn)了明顯的口渴癥狀則可加玄參、蘆根兩味中藥，起到清熱解毒、生津止渴的作用；若患者出現(xiàn)咽干口苦癥狀則可加柴胡、焦山梔兩味中藥來清肝降火；若患者出現(xiàn)雙手顫抖的癥狀則可加天麻、石決明、鉤藤等中藥，起到平肝潛陽、熄風(fēng)止痙的作用；若患者有嚴(yán)重的疼痛癥狀則可加川楝子、延胡索兩味中藥，起到疏肝解郁、行氣止痛的作用；若患者有明顯的心悸癥狀則可加用生地黃、麥門冬、沙參、五味子等中藥養(yǎng)陰抑火、養(yǎng)心安神；若患者經(jīng)久治不愈，身體虛弱，全身無力，則可加竹葉、懷山藥等中藥配伍同用，使氣陰雙補(bǔ)，亦能祛邪扶正，以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

金銀花的現(xiàn)代藥理作用明顯，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，金銀花能調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能、促使IL-2生成，并對巨噬細(xì)胞有修復(fù)功能[5-6]；而黃連則可阻止脂多糖對巨噬細(xì)胞的作用，抑制其產(chǎn)生NO和IL-1，同時(shí)對中性粒細(xì)胞的游出起到抑制作用[7]。另外，夏枯草的藥理作用主要是抗菌、抗炎及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有實(shí)驗(yàn)研究表明，夏枯草提取物能夠加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)小鼠的免疫能力，其主要是加強(qiáng)了細(xì)胞免疫相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄[8]。其次，該方中的雷公藤、夏枯草、天花粉、金銀花、豬苓、白芍等中藥在抑制免疫方面占據(jù)重要的地位。以上所述都說明了清熱解毒、化痰散結(jié)、軟堅(jiān)的中藥對亞甲炎的治愈起到關(guān)鍵的作用。

2.1 疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)（甲亢期）

亞甲炎發(fā)病初期，可出現(xiàn)心悸、多汗、消瘦、心率快等甲亢的表現(xiàn)。此證型則被認(rèn)為因外感風(fēng)熱，皆由熱毒、火毒、痰邪、風(fēng)邪入侵機(jī)體所致，痰熱火毒壅結(jié)頸前，不通則痛，古醫(yī)書《素問·至真要大論篇》中亦指出：“諸痛跗腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。予以銀甲散清熱解毒，并可加用清熱利咽、清肝瀉火之劑，如射干、馬勃、桔梗、牛蒡子、柴胡、山梔子等。

2.2 益氣健脾，解毒散結(jié)（緩解期）

亞甲炎發(fā)病中期，戴師認(rèn)為，中醫(yī)辨證屬于氣虛、陽虛的虛寒證，有些患者兼有痰瘀互阻，當(dāng)以補(bǔ)氣壯陽、健脾化痰，此癥情由于發(fā)病前期陽熱亢進(jìn)，壯火食氣，臨床表現(xiàn)主要是全身疲倦無力、嗜睡、納差及腹脹等。臨床治療應(yīng)在主方的基礎(chǔ)上辯證加入黃芪、黨參、白術(shù)、竹葉、淮山藥等中藥，起到益氣健脾、改善甲狀腺功能的作用。

2.3 清肝理氣，解毒散結(jié)（恢復(fù)期）

亞甲炎恢復(fù)期，甲狀腺濾泡修復(fù)，功能逐漸恢復(fù)。戴師認(rèn)為主要由氣血受阻所引發(fā)，痰濁、瘀血等有形之邪相互結(jié)合為因。由于癭病在中年婦女中發(fā)病率較高，情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)皆能加重病情，故中醫(yī)治療一般采取行氣解郁、清肝理氣、化痰健脾的治療方法。甲狀腺疼痛應(yīng)化瘀止痛，戴師一般采取清瀉肝膽之火的治療方法。臨床治療應(yīng)在主方基礎(chǔ)上辯證加入理氣、活血的中藥，如延胡索辛散溫通，主要適用于氣滯血瘀諸痛證。醫(yī)書《本草綱目》中指出：“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。

3 病案舉例

患者女，28歲，2016年6月10日就診。患者半月前突發(fā)咽痛、發(fā)熱，午后低熱38℃左右，眠欠佳，頭痛、全身不適等，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗生素治療，但癥狀卻沒有明顯好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)甲狀腺腫大，頸部疼痛日漸加劇，隨后蔓延至枕部、下頜、耳后等區(qū)域，血常規(guī)示：WBC 12.0×109/L，NE 78%，LY32%。甲狀腺功能檢查：血清FT3 53.8 pmol/L，F(xiàn)T4 63.5 pmol/L，TSH 0.09 uIU/ml，ESR 89 mm/h。甲狀腺B型超聲顯示：甲狀腺左葉5.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，內(nèi)見1.8 cm×1.0 cm×1.2 cm低回聲，局部的包膜高高隆起，光點(diǎn)增粗，邊界欠清。而右葉7.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，內(nèi)見0.6 cm×0.5 cm強(qiáng)光團(tuán)，伴隨有聲影。同位素檢查顯示：甲狀腺吸碘功能低下，表現(xiàn)為幾乎對碘不吸收。亞急性甲狀腺炎患者拒絕接受激素治療，于是來我科就診，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查及臨床表現(xiàn)癥狀等，則診斷為：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病處于甲亢期，表現(xiàn)為熱毒蘊(yùn)結(jié)，臨床治療應(yīng)以清解熱毒，疏風(fēng)散結(jié)。所用的處方是：銀花15 g，連翹10 g，黃連3 g，天花粉15 g，夏枯草15 g，白芍15 g，皂角刺10 g，浙貝母10 g，山慈菇10 g，雷公藤10 g，生薏苡仁15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，川楝子10 g，延胡索10 g，生甘草3 g。共7劑，用水煎服，每日服用1劑。二診：熱退，頸部疼痛有了明顯改善，甲狀腺腫大消退，但時(shí)有煩躁發(fā)作，舌淡紅、舌苔薄白，脈弦，復(fù)查時(shí)血常規(guī)顯示正常。若要疏肝解郁、清熱解毒，則要在原處方的基礎(chǔ)上辯證加入柴胡6 g，焦山梔12 g。共14劑，用水煎服，每日服用1劑。三診：頸部疼痛已完全恢復(fù)正常，咽痛消失，未見反復(fù)發(fā)熱現(xiàn)象，舌苔薄白，脈滑，復(fù)查甲狀腺功能正常，甲狀腺腫大消失。繼續(xù)治守清熱解毒之法，繼續(xù)服用7劑后，病情處于平穩(wěn)狀態(tài)，隨訪半年未見病癥復(fù)發(fā)。

按：本例亞甲炎患者在無明顯誘因下出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、頸部疼痛現(xiàn)象，結(jié)合其就診時(shí)間，正值氣候變換之時(shí)，多為外感熱毒，熱毒上攻，郁結(jié)頸部，故可見身體發(fā)熱、咽喉腫痛、頭面不舒等癥狀；熱毒熾盛，煎灼津液，煉液為痰，痰邪、熱毒和火邪郁結(jié)頸部，故可見頸部腫大；痰邪熱毒相互結(jié)合，導(dǎo)致肝氣疏泄不暢，阻滯不通，不通則痛，故可見頸前部疼痛等癥狀。熱毒郁結(jié)，阻滯氣機(jī)，肝失疏泄，則表現(xiàn)出心煩意亂，煩躁易怒等癥狀。宋、金時(shí)代著名醫(yī)家劉完素在“火熱論”中提出“火熱病邪乃外感熱病之主因”、“六氣皆從火化”的理論，其屬“寒涼派”醫(yī)家，認(rèn)為火熱之邪是致病的主要因素，因此治療上主張用寒涼性藥物，即“宜涼不宜溫”。吾師在該病治療中遵從劉完素之法，在“熱者寒之”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用寒涼性的清熱解毒藥來清降、清泄熱毒火邪，使該病的諸多臨床癥狀得到緩解。

4 結(jié)語

當(dāng)前西醫(yī)在臨床上主要通過非甾體類抗炎藥和一些激素類藥品來治療亞甲炎，該類藥品雖然見效比較快，能夠很快的緩解病痛，然而其仍存在很多的臨床問題，也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，若藥量控制不當(dāng)或停藥則會(huì)導(dǎo)致亞急性甲狀腺炎再次復(fù)發(fā)。辨證論治為該病的治療提供了重要依據(jù)，其能夠舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡、扶正固表、祛風(fēng)散邪。在該病的治療中，中醫(yī)辨證論治之法在縮短病程、減輕副作用、降低復(fù)發(fā)率等方面占據(jù)重要的地位，該方法值得在臨床上被廣泛推廣、使用。亞急性甲狀腺炎發(fā)病的主要病機(jī)涉及到風(fēng)熱火邪，郁結(jié)肝膽，煎灼津液，煉液為痰，痰毒蘊(yùn)結(jié)，熱毒、火邪和痰邪是該病的重要致病因素。因此，該病的臨床治療應(yīng)采用清熱解毒藥、清肝瀉火藥及化痰散結(jié)藥。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者兼證的不同，可隨病癥變化加減一味或多味中藥，這對臨床實(shí)踐起到關(guān)鍵的指導(dǎo)性作用。

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Experience of Director Dai Fangfang on the Treatment of Subacute Thyroiditis

SUN Xia1DAI Fangfang21 Department of Endocrinology, Nanjing Pukou Hospital of TCM, Nanjing Jiangsu 211800, China; 2 Department of Endocrinology, Jiangsu Provincial Hospital of TCM, Nanjing Jiangsu 210029, China

Subacute thyroiditis is a common clinical thyroid disease, whose western routine treatment are nonsteroidal anti-inflammatory drug and hormones. However, the improper drug reducing or withdrawal often induce recurrence or adverse reaction. Director Dai Fangfang, who has engaged in endocrinology for decades, divided subacute thyroiditis into three periods: hyperthyroidism, remission and convalescence, according to its clinical features, and treated them on the base of TCM syndrome differentiation, fi nally achieved good results.

subacute thyroiditis; TCM syndrome differentiation and treatment; traditional Chinese medicine

R259

A

【文章編號】1674-9316（2017）09-0101-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．058

1 南京市浦口區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 211800；2江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210029

戴芳芳