張軍勇，丁迎周，黃敬群

? 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)| PRACTICAL EXPERIENCE ?

從抗擊腺病毒實(shí)踐談醫(yī)院應(yīng)對(duì)生物恐襲策略

張軍勇，丁迎周，黃敬群

（Key words） 腺病毒（adenovirus）；生物恐怖襲擊（bioterrorism attack）；應(yīng)對(duì)策略（coping strategy）

雙鏈脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid, DNA）各型腺病毒具有細(xì)胞泛嗜性，基因組全長約34.7 kb，耐酸不耐熱，56 ℃、30 min可滅活此病毒。腺病毒廣泛分布于自然界，能夠感染脊椎動(dòng)物多種細(xì)胞，引起呼吸道、胃腸道、泌尿道、心血管等多系統(tǒng)臨床癥狀，是成人社區(qū)獲得性肺炎的重要病因[1]，易在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、部隊(duì)，特別是在新兵中暴發(fā)流行，又稱“軍營”病毒。各型腺病毒曾在西班牙、土耳其、新加坡、日本等國家暴發(fā)流行。2009年、2012年分別在陜西某高校、山西和河北某軍營發(fā)生大規(guī)模暴發(fā)流行[2]，近兩年來在武漢、張家口等地也有暴發(fā)。醫(yī)院近年來救治當(dāng)?shù)囟嗥疠^大規(guī)模疫病疫情，并成功將疫情控制在了院內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了零感染、零擴(kuò)散目標(biāo)，社會(huì)輿情總體平穩(wěn)。通過總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生發(fā)展、暴發(fā)流行軌跡與生物戰(zhàn)劑恐怖襲擊極為相似。倘若醫(yī)院防控、救治不力，發(fā)生院內(nèi)感染或向社會(huì)擴(kuò)散，勢(shì)必引起輿情混亂、人群恐慌。在核、化、生武器襲擊中，生物戰(zhàn)劑因其成本低廉、便于攜帶、傳染性強(qiáng)、殺傷力廣的特點(diǎn)，在恐襲事件中被廣泛利用，嚴(yán)重威脅人類安全和社會(huì)重大活動(dòng)順利進(jìn)行。近年來的可穿戴設(shè)備、納米技術(shù)、植入物、消化物、人工智能等均有可能被不法分子濫用，未來生物恐襲事件發(fā)生可能性大大增加。醫(yī)院有針對(duì)性地研究如何應(yīng)對(duì)此類生物恐怖襲擊事件意義重大。現(xiàn)結(jié)合我院多次抗擊腺病毒實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床表現(xiàn)

感染腺病毒臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，集體宿舍居住或有密切接觸史3人以上發(fā)病，并有擴(kuò)展趨勢(shì)時(shí)，要懷疑此病。患者主要以發(fā)熱起病，根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)檢查做出臨床診斷。結(jié)合病原學(xué)檢測(cè)陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可確定診斷?；颊咄话l(fā)急熱，1～2 d起即發(fā)生39 ℃以上高熱，3～4 d多呈稽留或不規(guī)則高熱，約40%病例最高體溫超過40 ℃。大多數(shù)患者自發(fā)病即有咳嗽，表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳，咽部充血，伴有咽痛、頭痛、腹瀉、乏力、食欲減退等不適。3～6 d出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。重癥病例出現(xiàn)鼻翼騸動(dòng)、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。發(fā)病3～4 d后出現(xiàn)嗜睡、精神萎靡等，時(shí)有煩躁。病危者出現(xiàn)半昏迷及驚厥，面色發(fā)灰、心律增快，有時(shí)達(dá)180次/min。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示，肺部滲出較明顯，可并發(fā)細(xì)菌感染。

2 治療措施

目前尚無明確針對(duì)腺病毒的特效治療手段。對(duì)照《腺病毒診療指南》診治經(jīng)驗(yàn)，臨床上以對(duì)癥支持、提高機(jī)體免疫力和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。對(duì)癥施治，要注意有效退熱，給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫，效果不佳可藥物降溫，維持水、電解質(zhì)平衡，注意保暖，補(bǔ)充營養(yǎng)；抗病毒治療，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗病毒藥物，早期應(yīng)用利巴韋林靜脈滴注，干擾素噴鼻劑噴鼻腔等，早期應(yīng)用有縮短病程、減輕癥狀作用；除常規(guī)護(hù)理工作之外，退熱期出汗較多，注意勤換洗衣物、被褥；注重心理疏導(dǎo)，運(yùn)用廣播、電視、書刊雜志等多種途徑保持患者心情愉快，配合治療；嚴(yán)重中毒癥狀或出現(xiàn)明顯呼吸窘迫時(shí)，可酌情使用糖皮質(zhì)激素；胸腺肽、丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑；合并細(xì)菌感染者使用阿奇霉素或三代頭孢菌素等抗菌藥物。2～3 d復(fù)查肺部影像學(xué)，對(duì)危重癥患者密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、出入液量、心肌酶譜、凝血功能及重要臟器，預(yù)后良好。

其他治療措施：密切接觸者及現(xiàn)場(chǎng)處理疫情的工作人員預(yù)防服用中、西醫(yī)結(jié)合抗病毒藥物；特異性抗病毒血清雖不易獲取，但對(duì)同型者有保護(hù)作用，免疫力持久，有條件可以應(yīng)用；持續(xù)開發(fā)靶向特異免疫效應(yīng)細(xì)胞的疫苗載體，可產(chǎn)生更強(qiáng)免疫原性和保護(hù)效應(yīng)的疫苗[3]，但突發(fā)事件無法依靠。要在第一時(shí)間明確是何種生物戰(zhàn)劑恐怖襲擊，在上述對(duì)癥支持治療之外，積極協(xié)調(diào)特效藥物，早期進(jìn)行針對(duì)性治療。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 早期發(fā)現(xiàn) 歷次疫情的發(fā)生并不突然，暴發(fā)流行前累計(jì)病例均有10余例發(fā)生，所在部隊(duì)、院校、托幼機(jī)構(gòu)等以普通流感治療，因缺少抗流感藥品、咨詢防護(hù)措施、尋求醫(yī)院支持等原因而接受入院治療。初診醫(yī)師接診可疑生物戰(zhàn)劑恐怖襲擊患者，要立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)院組織會(huì)診，在未明確診斷情況下，專用病區(qū)隔離收治，杜絕向社會(huì)傳播的可能性。此階段可利用醫(yī)院開設(shè)的發(fā)熱門診實(shí)施初期的診治與隔離。一旦有流行趨勢(shì)或接診恐襲批量傷員，要第一時(shí)間通知患者所在部隊(duì)、院校、托幼機(jī)構(gòu)等，加強(qiáng)與上述單位的溝通，對(duì)疑似患者和后續(xù)傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)，要使用專用救護(hù)車，務(wù)必全程封閉運(yùn)輸，并對(duì)車內(nèi)空間及設(shè)備、擔(dān)架車等進(jìn)行消毒[4,5]。同時(shí)上報(bào)疾控中心予以定性，明確是否為烈性傳染病暴發(fā)或恐襲事件。

3.2 全院動(dòng)員 醫(yī)院人員身份構(gòu)成復(fù)雜，疾病定性后，為防止院內(nèi)人員恐慌，立即召開全院工作人員大會(huì)，布置任務(wù)，明確分工，統(tǒng)一辟謠口徑，申明內(nèi)部保密紀(jì)律，劃清隔離區(qū)界限，足量采購防護(hù)用品。尤其專門要求發(fā)熱門診接診的工作人員，按照消毒隔離措施，切實(shí)做好自身防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員辦公室與留觀室設(shè)隔離帶分隔，進(jìn)入發(fā)熱門診穿工作服、隔離衣、防護(hù)手套，戴工作帽、隔離眼鏡、口罩、鞋套等。要特別申明，所有參與救治的工作人員，無論居住地遠(yuǎn)近，全部進(jìn)行隔離住宿管理，禁止回家居住，定期組織輪休。

3.3 有效應(yīng)對(duì)輿情危機(jī) 發(fā)生疫情或生物恐襲事件，如何正確掌握、引導(dǎo)和處理輿情是有效防控的關(guān)鍵一環(huán)。醫(yī)院不是國家執(zhí)法部門，因此對(duì)輿情只能監(jiān)測(cè)和掌握，不能實(shí)施控制監(jiān)管。在進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部疫情防控、救治生物戰(zhàn)劑恐襲患者同時(shí)，對(duì)外要依靠政府部門，立即與警方取得聯(lián)系，建立輿情監(jiān)控小組，快速取證，封鎖相關(guān)服務(wù)器，恢復(fù)數(shù)據(jù)和攻擊痕跡，進(jìn)行刪貼，跟蹤事態(tài)發(fā)展，控制輿情走向，統(tǒng)一由醫(yī)院對(duì)外發(fā)言人對(duì)輿情處理實(shí)時(shí)發(fā)布?；ヂ?lián)網(wǎng)極速發(fā)展的今天，網(wǎng)絡(luò)輿情的重要性毋庸諱言，需要醫(yī)院面對(duì)疫情或生物恐襲事件時(shí)，全面掌握現(xiàn)實(shí)和虛擬社會(huì)的人群思想動(dòng)態(tài)，時(shí)刻進(jìn)行輿情分析，做出正確的輿論引導(dǎo)。所以要求醫(yī)院管理者必須派出信息管理人員，實(shí)時(shí)監(jiān)控有關(guān)醫(yī)院疫情防控的相關(guān)信息，偵檢輿情發(fā)布的來源網(wǎng)站、服務(wù)器地址，進(jìn)行行為與內(nèi)容的技術(shù)甄別，一旦發(fā)生疫病謠言危害社會(huì)的情況，立即預(yù)警，啟動(dòng)危機(jī)公關(guān)預(yù)案，針對(duì)性疏導(dǎo)澄清事實(shí)，利用各大官方網(wǎng)站、在主流論壇發(fā)貼等形式，與謠言賽跑，告知民眾真相，而不是簡單粗暴進(jìn)行封堵。

3.4 啟動(dòng)預(yù)案 平時(shí)加強(qiáng)傳染類疾病和生物恐襲事件防護(hù)的訓(xùn)練演練，有針對(duì)性地保留骨干人才。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，建立應(yīng)急救護(hù)和保障預(yù)案，并隨時(shí)修訂，一旦情況發(fā)生，確保應(yīng)對(duì)工作符合各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際，做到有條不紊。我院主要依托全科醫(yī)學(xué)病房，依靠呼吸、傳染、中醫(yī)、放射等專業(yè)科室，護(hù)理專業(yè)挑選精干人員參與，做好應(yīng)急救治、護(hù)理、洗消、請(qǐng)領(lǐng)、保障等環(huán)節(jié)的組織、指揮和協(xié)調(diào)。救治工作編為專家組、醫(yī)療組、重癥急救組、護(hù)理組、洗消和保障組，除專家組外，其他專業(yè)組人員的比例宜設(shè)為2∶1∶5∶1∶1.5。專家組由科室主任、外聘專家等組成，設(shè)1名總組長。醫(yī)療組與重癥急救組無交叉。隔離區(qū)內(nèi)護(hù)理組和醫(yī)療組同時(shí)兼任保障組工作。

3.5 充足保障 在保證人員編成和分組要求基礎(chǔ)上，配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)設(shè)備和藥材。主要包括洗消裝備、臨床急救設(shè)備、充足和特效的藥品器材。單設(shè)財(cái)務(wù)帳物課目，統(tǒng)一調(diào)配劃撥，緊急采購藥品器材，必要時(shí)可以先行發(fā)貨后補(bǔ)相關(guān)手續(xù)。缺乏及時(shí)、有效的營養(yǎng)支持和生活保障，醫(yī)患雙方均無法面對(duì)疾病、救治本身帶來的生理消耗和心理沖擊。保障組另外一個(gè)職能格外重要：負(fù)責(zé)隔離區(qū)所有患者、醫(yī)務(wù)人員的后勤保障工作。飲食營養(yǎng)對(duì)遭受生物恐襲事件隔離患者尤為重要，除了疾病生理消耗外，后期的康復(fù)過程需要全程飲食營養(yǎng)支持，中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)可適時(shí)介入。

3.6 建立健全預(yù)防機(jī)制 美國為防范生物恐怖襲擊，實(shí)施了耗資60億美元、為期10年的“生物盾”計(jì)劃[6]。由于生物戰(zhàn)劑恐襲事件在我國發(fā)生次數(shù)有限，醫(yī)護(hù)人員平時(shí)接診生物戰(zhàn)劑恐襲患者較少，診治經(jīng)驗(yàn)缺乏，同時(shí)患者病情發(fā)展迅速，確診時(shí)間較長，往往延誤治療。因此，醫(yī)院要做好預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件、生物戰(zhàn)劑恐襲各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，進(jìn)行生物恐怖襲擊病原相關(guān)的基礎(chǔ)研究，邀請(qǐng)相關(guān)專家授課，定期安排學(xué)習(xí)、訓(xùn)練各種病毒、生物戰(zhàn)劑恐襲防控知識(shí)，做到充分了解其基本特征及危害性，按照相關(guān)應(yīng)急預(yù)案經(jīng)常組織演習(xí)演練，練就嫻熟的救治技術(shù)[7]。確保一旦出現(xiàn)散在病例，便可以迅速投入工作，有效救治生物恐襲患者，避免疫病擴(kuò)散和暴發(fā)流行。

3.7 第一時(shí)間掌握病因 中醫(yī)講“六邪”可致病，腺病毒等疫情和生物恐襲導(dǎo)致的群體發(fā)病，原因多為“水土不服、瘴氣入侵”。我國歷史上曾有多次因中“瘴氣”導(dǎo)致兵敗的戰(zhàn)例。生物恐襲事件本質(zhì)即是利用各類致病微生物傳播疫病，無論平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)，防控重點(diǎn)主要在找出傳染源，切斷傳播途徑。各種疫情重在通過流行病學(xué)調(diào)查、進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)病因。生物恐襲事件在未明確病因前，癥狀易與各類呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病混淆。一旦明確生物戰(zhàn)劑性質(zhì)，在生物學(xué)治療基礎(chǔ)上，調(diào)集特效藥物，直接干預(yù)病因，救治相較容易[8,9]。

3.8 提早介入后期康復(fù) 無論生理抑或心理康復(fù)，都要在疫病救治同時(shí)展開[10]。發(fā)病本身對(duì)易感人群和個(gè)體患者來說，都是一個(gè)突如其來的打擊。尤其是大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后的患者，要注重加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，應(yīng)用改善微循環(huán)等藥物，早期進(jìn)行高壓氧、持續(xù)透析、解毒方劑等治療，可以有效防止并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展。早期進(jìn)行高壓氧、持續(xù)透析、解毒方劑等治療。應(yīng)用大劑量激素者，要注重加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，應(yīng)用改善微循環(huán)等藥物，防止并發(fā)癥[11,12]。

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（2017-03-09收稿 2017-08-26修回）

（本文編輯 孫秀明）

R197.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.014

071000 保定，解放軍第二五二醫(yī)院院部

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