李佟劼

民營醫(yī)院醫(yī)療市場的走向，不僅關(guān)乎公共醫(yī)療資源的分配與流動，還關(guān)乎公眾健康訴求的供給與滿足。魏則西事件讓莆田系民營醫(yī)院成為眾矢之的，進(jìn)而波及社會對整個民營醫(yī)院的評價(jià)，使理論界和公眾重新思考民營醫(yī)院醫(yī)療市場的供給與公益性。一方面，政府鼓勵社會資本參與，支持民營醫(yī)院發(fā)展，提供差異化的醫(yī)療供給，形成多元化的辦醫(yī)格局；另一方面，民營醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)作中存在諸多背離公益性需求的問題，使其醫(yī)療資源市場化供給的精準(zhǔn)度受到質(zhì)疑。本文以民營醫(yī)院醫(yī)療市場化的精準(zhǔn)制度供給與公益性需求對接為切入點(diǎn)，試圖探討民營醫(yī)院公益性方面面臨的問題，從而為鼓勵民營醫(yī)院健康發(fā)展提供一些思路。

一、民營醫(yī)院市場化改革過程中的醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)勢呈現(xiàn)

（一）公共醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制得以創(chuàng)新

從2014年移動醫(yī)療元年至今，民營醫(yī)院借助于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的推動，在基于云存儲和大數(shù)據(jù)管理的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷數(shù)據(jù)中心平臺提供國際化和高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)方面，也做出了非常積極和有意義的探索。[1]這些先進(jìn)的現(xiàn)代科技手段為改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域信息短缺問題提供了解決方案。例如，A醫(yī)院是目前具有全國影響力的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全國12個省擁有19家連鎖機(jī)構(gòu)。創(chuàng)新的商業(yè)連鎖模式是其成功的關(guān)鍵因素之一，引入三級連鎖的商業(yè)模式，臨床治療能力及科研能力最強(qiáng)的總部作為一級連鎖醫(yī)院，定位為公司的技術(shù)中心和疑難眼病患者的會診中心；位于省會城市的連鎖醫(yī)院作為二級連鎖醫(yī)院，定位為代表省級水平開展全眼科服務(wù)的疑難眼病會診中心；建立在地市級城市的醫(yī)院作為三級連鎖醫(yī)院，側(cè)重于常見眼科疾病的診療服務(wù)。三級連鎖的商業(yè)模式很好地整合了公司的資源和能力，實(shí)現(xiàn)了資源能力的共享，創(chuàng)新公共醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制。

（二）公共醫(yī)療服務(wù)供給的政府環(huán)境與社會環(huán)境得以優(yōu)化

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借自身雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，積極履行社會責(zé)任，投身公益和慈善事業(yè)，為民眾等夠平等享有健康權(quán)利做出了不可忽視的貢獻(xiàn)。從長期來看，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新以及發(fā)揚(yáng)醫(yī)療公益性，具有重大意義。在20世紀(jì)80年代開始的臺灣地區(qū)醫(yī)療改革過程中，政府對于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展表現(xiàn)出一種支持與鼓勵的態(tài)度。政府為臺灣地區(qū)推行的醫(yī)療改革提供了一個相對公平的競爭環(huán)境，這使得臺灣地區(qū)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了較快發(fā)展，從而推動了諸如長庚、奇美以及后來的慈濟(jì)等大型民營醫(yī)院的誕生。借助雄厚的資金、科學(xué)的管理，這些民營醫(yī)院呈現(xiàn)出大型化、集團(tuán)化、優(yōu)等化的發(fā)展態(tài)勢，逐漸得到了民眾的信任，進(jìn)而被納入醫(yī)療衛(wèi)生體系，成為整個臺灣醫(yī)療衛(wèi)生體系的有機(jī)組成部分。目前，在臺灣地區(qū)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的市場份額已經(jīng)超過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比超過六成。醫(yī)療服務(wù)市場形成競爭性格局，在強(qiáng)大的競爭壓力下也使得公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量大幅度提升。民營醫(yī)院的競爭格局以及全民保健體制，使得臺灣民眾對其醫(yī)療體制的滿意度大幅提高。

二、市場化改革中民營醫(yī)院醫(yī)療公益性面臨的問題

（一）醫(yī)療需求快速增長，市場也需兼顧公益

2014年，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)診療人次為76.0億，與2013年相比，增加2.9億人次，環(huán)比增長4.0%。此外，2014年底，我國老齡人口（65歲及以上）總數(shù)已占人口總數(shù)的近10%。根據(jù)2013年中國人類發(fā)展報(bào)告預(yù)測，到2030年，我國65歲以上人口占全國總?cè)丝诒戎貙⑻岣叩?8.2%。[2]人口老齡化帶來了巨大的醫(yī)療服務(wù)需求，同時，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對民營醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。雖然醫(yī)療領(lǐng)域的公益性在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)得更為明顯，但在各方積極參與到醫(yī)療市場化競爭的當(dāng)下，民營醫(yī)院也應(yīng)同時兼顧公益性。民營醫(yī)院可根據(jù)自身技術(shù)特點(diǎn)，針對某些擅長診療的疾病為患者提供個性化服務(wù)，同時兼顧常見病和多發(fā)病，以適宜的費(fèi)用、優(yōu)良的服務(wù)、確切的療效體現(xiàn)醫(yī)療公益性。

（二）經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，財(cái)政投入受制約

從2009年至2013年，全國財(cái)政針對醫(yī)療衛(wèi)生的支出達(dá)3.0682萬億元人民幣，平均年增幅高達(dá)24.4%。其中，中央財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)9143億元，年均增幅25.6%。各級地方財(cái)政對公立醫(yī)院的投入也在同步增加，僅2013年，全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院接受的地方財(cái)政補(bǔ)貼高達(dá)1297億，這個數(shù)字與2008年相比，翻了一番還多。盡管如此，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼收入占總收入的比例2012年只占8.15%，業(yè)務(wù)收入占總收入89.45%。當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了新常態(tài)，財(cái)政收入隨GDP下降，呈個位數(shù)增長將是常態(tài)。財(cái)政收入個位數(shù)增長進(jìn)入新常態(tài)，針對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生支出也將受到剛性制約。長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域由政府投入建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)供給渠道單一，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，民營醫(yī)院的公益性不明顯。[3]經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，按原有模式依靠財(cái)政投入提供醫(yī)療服務(wù)已不現(xiàn)實(shí)，這就需要拓寬投資渠道，讓民營醫(yī)院參與醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)供給，體現(xiàn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場的多元化供給。

（三）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量偏低

從醫(yī)院床位數(shù)看，2013年我國公立醫(yī)院床位數(shù)占比84.4%，民營醫(yī)院床位數(shù)占比15.6%。[4]而法國公立醫(yī)院床位數(shù)占63%，德國約占41%，日本占31%。2014年，我國的公立醫(yī)院診療人次占所有醫(yī)院總診療人次的近九成，高達(dá)89.1%。與此相比，民營醫(yī)院的診療人次只占所有醫(yī)院總診療人次的10.9%。同時，與發(fā)達(dá)國家相比，我國民營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還有很大發(fā)展空間。所以，為了提升醫(yī)療市場化背景下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給能力，可以積極引導(dǎo)社會資本進(jìn)入民營醫(yī)療領(lǐng)域。畢竟，民營醫(yī)院是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的一部分。《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，為民營醫(yī)院充分參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場競爭，提高民營醫(yī)院公益性提供了政策空間。

三、發(fā)揮民營醫(yī)院醫(yī)療公益性作用的制度設(shè)計(jì)

在講究“醫(yī)者仁心、懸壺濟(jì)世”的傳統(tǒng)醫(yī)道文化影響下，當(dāng)救死扶傷與賺錢盈利無可避免地掛鉤之后——哪怕這“賺錢”也是為了維持醫(yī)院的存續(xù)——不少患者心中可能還是會心存芥蒂。不過，即便如此，醫(yī)療市場化本來也不必然就會是一種糟糕的安排，畢竟世界上以私營醫(yī)療為主而且還辦得好的國家，也不在少數(shù)。更何況，利用價(jià)格杠桿與競爭機(jī)制調(diào)節(jié)供需、有效配置資源，這本來就是運(yùn)用市場制度所希冀獲得的優(yōu)勢。

但如今的問題在于，目前“以市場為主導(dǎo)”的中國公立醫(yī)療，其實(shí)并沒有實(shí)現(xiàn)充分的“市場化”。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然是由政府定價(jià)的，而這個定價(jià)很有可能是遠(yuǎn)低于實(shí)際市場價(jià)值的。在價(jià)格接受行政調(diào)控、而非市場調(diào)節(jié)的大前提之下，很多公立醫(yī)院哪怕僅僅是為了維持收支平衡，都不得已要向醫(yī)生下達(dá)營收任務(wù)；而醫(yī)生一旦沒有完成醫(yī)院目標(biāo)，甚至可能還要被克扣個人的工資。

歷史和實(shí)踐證明，市場是資源配置的有效方式。但是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在特殊性其實(shí)是來自于普遍不確定性。也正因如此，民營醫(yī)院與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場也難以像一般商品市場那樣實(shí)現(xiàn)均衡，這就要從制度架構(gòu)上建立一種私利與公益兼顧的體制機(jī)制。

（一）營利性與公益性兼顧的制度設(shè)計(jì)

醫(yī)療市場的關(guān)鍵問題是醫(yī)療市場的不確定性，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正是克服不確定性的有效方式。一方面，單個個體的不確定，從總體來看卻呈現(xiàn)出確定的規(guī)律性。另一方面，單個患者對醫(yī)療知識了解有限，但作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)卻擁有專業(yè)團(tuán)隊(duì)。因此，民營醫(yī)院的逐利并不可怕，重要的是利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行控費(fèi)，建立患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)激勵相容的機(jī)制。一是要大力發(fā)展包括營利性醫(yī)院在內(nèi)的各種民營醫(yī)院、公立醫(yī)院，形成多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭格局。二是建立多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相互競爭格局。三是構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付上的激勵約束機(jī)制。四是建立更加靈活科學(xué)的付費(fèi)機(jī)制，從而保障病患的選擇權(quán)，構(gòu)建適應(yīng)病患的個體激勵及約束機(jī)制。

（二）政府購買民營醫(yī)院公益性服務(wù)的制度設(shè)計(jì)

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化的大背景下，可以采取政府購買的模式，政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于市場原則，建立契約關(guān)系。[5]此種合作既能夠促進(jìn)民營醫(yī)院提高自身服務(wù)質(zhì)量，降低成本，提高衛(wèi)生資源的利用效率，同時，還可以激勵民營醫(yī)院提供公益性醫(yī)療服務(wù)。政府購買民營醫(yī)院公益性醫(yī)療服務(wù)有利于提高財(cái)政資金的使用效率，民間資本對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的前期投入不占用財(cái)政資金，從而降低了潛在財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。通過政府購買民營醫(yī)院公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以對該服務(wù)的提供方進(jìn)行比較和選擇，有利于通過市場的有效資源配置采購到價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生公益產(chǎn)品，同時也能夠在一定程度上降低財(cái)政成本。

（三）有效監(jiān)管保障醫(yī)療公益性的制度設(shè)計(jì)

莆田系醫(yī)院事件揭示了醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的兩個重要缺陷。一是監(jiān)管條塊分割；二是民營醫(yī)院運(yùn)行和相關(guān)監(jiān)管的公開透明問題。這個事件爆發(fā)后，輿論一邊倒認(rèn)為相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)沒有盡到職責(zé)。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是監(jiān)管者對于保障醫(yī)療安全是負(fù)有不可推卸責(zé)任的。但是，如果僅僅從機(jī)制構(gòu)建的角度來對責(zé)任進(jìn)行界定，我們確實(shí)不能將所有責(zé)任和希望都完全擺在監(jiān)管這一道最后的防線上面。在機(jī)制設(shè)計(jì)上，一是要建立統(tǒng)一全面的監(jiān)管架構(gòu)，沒有盲點(diǎn)。二是要將監(jiān)管置于陽光之下，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的公平可查詢，細(xì)化相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)、公開評價(jià)結(jié)果。讓監(jiān)管環(huán)節(jié)暴露于公眾監(jiān)督的陽光之中，構(gòu)建一個由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與監(jiān)管者緊密聯(lián)系的閉環(huán)，方為保障醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管不偏離公益性預(yù)期的有效方式。

（四）以簡政放權(quán)支持“一大一小”，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需對接

醫(yī)療市場的改革須要整體配套，但限于改革阻力，輕便之舉是選擇好突破口。社會政策方面，雖然中央高度重視社會辦醫(yī)，但相關(guān)放權(quán)讓利及配套政策改革完善涉及中央多部門、省市縣多級政府以及多種社會機(jī)構(gòu)，既是自我削權(quán)讓利的行為，又難以衡量其實(shí)際作為，難度可想而知，進(jìn)展仍不樂觀。[6]在目前情況下，簡便易行的實(shí)現(xiàn)路徑是支持“一大一小”快速發(fā)展起來?！按蟆笔侵复笃髽I(yè)或知名機(jī)構(gòu)投資建立的大醫(yī)院等。“小”是指私人診所、小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。將支持社會資本投資設(shè)立大醫(yī)院作為支持社會辦醫(yī)的切入口是可行的，企業(yè)對醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行的大規(guī)模投資使其違約成本增加，同時政府在政策方面的違約可能性也會減少。根據(jù)其它各國經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)推動社會辦醫(yī)快速發(fā)展的方式有多種，例如：放活私人診所、支持小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等，這些都是相對易行的重要方式。[7]低成本投資、沒有人力資源約束瓶頸、法律政策變化的風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)都是小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的優(yōu)勢。同時，不應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)市場僅僅看作是商品或服務(wù)交換的場所，而應(yīng)是醫(yī)患雙方利益的均衡。在民營醫(yī)院和民眾的醫(yī)療服務(wù)交換中，醫(yī)者有利，患者受益，才是一種均衡。雙方一旦建立起信任的關(guān)系，就能使整個民營醫(yī)療市場日益繁榮。

四、民營醫(yī)院醫(yī)療市場化精準(zhǔn)制度供給的再認(rèn)識

（一）合理發(fā)揮民營醫(yī)院的作用

面對市場化背景下發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，民營醫(yī)院應(yīng)該揚(yáng)長避短，總結(jié)和把握現(xiàn)階段的發(fā)展方向。一是要保障服務(wù)水平，積極保持和充分發(fā)揮民營醫(yī)院在服務(wù)方面的優(yōu)勢，提升軟實(shí)力，吸引更多的病人；二是要探索醫(yī)院發(fā)展新模式，在新常態(tài)下，結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)，建立科學(xué)規(guī)范的運(yùn)營體系；三是要規(guī)模化經(jīng)營，民營醫(yī)院要想在激烈的醫(yī)療市場競爭中獲得生存和發(fā)展，規(guī)?；?jīng)營是較成熟的路徑，可實(shí)現(xiàn)資源共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；四是要打造品牌特色，進(jìn)行個性化、差異化的市場定位，避免與公立綜合性醫(yī)院爭奪主流客源，打造?？铺厣?，樹立有區(qū)分度的價(jià)值觀和愿景，提升民營醫(yī)院的核心競爭力。

（二）正確發(fā)揮政府的作用

政府要在頂層設(shè)計(jì)上，保障民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。將社會辦醫(yī)作為醫(yī)療衛(wèi)生市場的重要組成部分，改革相關(guān)規(guī)劃與政策，保障民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等地位。有了足夠強(qiáng)大的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，實(shí)行監(jiān)管體制改革，才能徹底打破公立醫(yī)院壟斷，促進(jìn)公立醫(yī)院改革。切實(shí)放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，讓醫(yī)療人才資源自由流動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生人才市場的均衡。公平公正地將社會辦醫(yī)納入醫(yī)保支付體系，在支付比例與額度上給予相同或更支持的政策。依據(jù)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生改革經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其中發(fā)揮了控制醫(yī)療費(fèi)用的重要作用，若要保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)保持其公益性質(zhì)，就必須建立一整套成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)體系做為支撐，國家引導(dǎo)建立多層次、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。同時，國家又要避免直接介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場的運(yùn)營，而是以單一監(jiān)管者的身份，監(jiān)督審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的的運(yùn)營，還要將民眾對于醫(yī)療服務(wù)的公益性需求與政策層面的精準(zhǔn)供給進(jìn)行匹配。

筆者認(rèn)為，中國醫(yī)療亂象，正是市場化改革不徹底的畸變之物。當(dāng)務(wù)之急，中國醫(yī)療服務(wù)供給要實(shí)現(xiàn)真正市場化與嚴(yán)格的、法治化的政府監(jiān)管優(yōu)化結(jié)合，良性互動。展望未來，若我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，尤其是市場化背景下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)制度供給，并與社會公益性進(jìn)行有效對接，民眾對與社會資本辦醫(yī)的信任度將有望逐步回升，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將獲得進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧力.民營醫(yī)院借力信息化，探索遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)新服務(wù)[J].中國信息界，2015，（12）：80.

[2]吳宗勇，齊軍.公立醫(yī)院與民營醫(yī)院合作模式研究[J].中國醫(yī)院，2015，（1）：27-29.

[3]劉天峰，楊顯輝，樊玉錄等.試論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性與營利性[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2011，（5）：59-62.

[4]嚴(yán)艷，雷寒.民營醫(yī)院現(xiàn)況分析及新醫(yī)改背景下的戰(zhàn)略契機(jī)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，（14）：1811-1813.

[5]楊春旭，孫虹.基于市場背景下的醫(yī)療服務(wù)公益性的實(shí)現(xiàn)策略[J].學(xué)術(shù)論壇，2010，33（1）：104-106，125.

[6]閆向東，趙紅征.對我國衛(wèi)生改革幾個問題的再思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（2）：47-48.

[7]張弛，焦明麗，吳群紅等.衛(wèi)生改革發(fā)展中政府責(zé)任分擔(dān)研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（6）：19-21.

作者單位：西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

責(zé)任編輯：張 波