朱海娟+陳海花

目前結(jié)核病依然是危害人類健康的主要疾病之一，近年來，特別是耐藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis， MDR-TB）在全球范圍內(nèi)快速增加，已嚴(yán)重威脅人類健康。耐多藥結(jié)核病是指痰結(jié)核病菌陽性患者，對(duì)異煙肼（H）、利福平（R）兩藥以及其他抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。耐多藥結(jié)核病是最引人注目也是最多最活躍的一種耐藥結(jié)核病。自1990年美國發(fā)現(xiàn)MDR-TB以來至今已經(jīng)26年，在我國第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示耐多藥患者大約已經(jīng)達(dá)到了50萬人。根據(jù)WHO最新完成的《耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病：2010年全球監(jiān)測(cè)與反應(yīng)》中的統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者也已達(dá)到10萬人。而MDR-TB的危害不言而喻，DR-TB防治困難重重。MDR-TB的治療還是存在著療程長、治愈率低、不良反應(yīng)大、費(fèi)用高等問題。目前，WHO推薦的MDR-TB治療強(qiáng)化期包含至少4種可能有效的二線抗結(jié)核藥品及吡嗪酰胺，強(qiáng)化期療程至少6個(gè)月。本研究通過分析2010年1月1日至2014年1月1日期間呼倫貝爾市確診并納入全球基金項(xiàng)目治療的MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與治療

1.1 一般資料

選取2010年1月1日至2014年1月1日期間呼倫貝爾市“第七輪全球耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目”中于呼倫貝爾市結(jié)防所和海拉爾傳染病院住院病例，共計(jì)43例MDR-TB患者。其中男36例，女7例，最小年齡28歲，最大年齡65歲，平均年齡45歲。

1.2 治療方案及治療管理

1.2.1 治療原則及治療方案

1）使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案：（6 Z Km （Cm） Lfx（Ofx） PAS Pto/18 Z Lfx（Ofx） PAS（E）Pto）（Z，吡嗪酰胺；Km，卡那霉素；Cm，卷曲霉素；Lfx，左氧氟沙星；Ofx，氧氟沙星；PAS，對(duì)氨基水楊酸；E，乙胺丁醇；Pto，丙硫異煙胺）。

2）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案分為兩個(gè)階段：第一階段為注射5，包括5種藥物，每日用藥；第二階段為非注射期，總計(jì)治療24個(gè)月（強(qiáng)化期6個(gè)月，鞏固期18個(gè)月）。

3）藥物的劑量應(yīng)根據(jù)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、既往抗結(jié)核治療史、藥物使用后不良反應(yīng)發(fā)生情況、患者體重等情況而定，采用有效劑量的下線為宜，卡那霉素需替代時(shí)，可使用卷曲霉素，在標(biāo)準(zhǔn)方案中的口服藥需替代時(shí)，也可在項(xiàng)目提供的有可能敏感藥乙胺丁醇。

1.2.2 治療監(jiān)測(cè)

對(duì)患者進(jìn)行痰涂片、痰菌培養(yǎng)、肝功能、乙肝五項(xiàng)、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、血、尿常規(guī)、X線胸片、聽力視野與色視、體重項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)說明：

1）痰涂片和培養(yǎng)：治療前和注射期每月1次；非注射期每兩月1次；

2）肝功能：治療前檢查1次；治療期間每月檢查1次；具有肝損害危險(xiǎn)者，或出現(xiàn)肝功能損害癥狀的，可適當(dāng)增加檢查頻率；

3）腎功能：治療前檢查1次；注射期每月檢查1次，使用卷曲霉素的可根據(jù)情況每1-2周檢查1次；

4）電解質(zhì)：治療前檢查1次，使用卷曲霉素時(shí)每月1次；

5）促甲狀腺激素：治療前檢查1次；使用丙硫異煙胺或PAS示每3月檢查1次；此后可每6月檢查1次；有甲狀腺功能減退癥狀或體征時(shí)每月檢查1次。

1.3 療效判定

1）治愈：患者完成療程，在完成療程后的12個(gè)月，至少最后5次痰培養(yǎng)（每次間隔至少30天）陰性者；或者出現(xiàn)1次痰培養(yǎng)（其間隔至少30天）最少連續(xù)3次陰性，且不伴有臨床癥狀加重。

2）完成治療：患者完成療程。

3）死亡：在治療過程中患者由于各種原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

4）失敗：在療程的后12個(gè)月，最后5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性；或最后的3次培養(yǎng)中有任何1次是陽性即為失?。òㄖ委熀笈R床及影像學(xué)表現(xiàn)療效不佳，或因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而臨床決定提前中止治療）。

5）丟失：患者未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。

6）其他：上述5類（治愈、完成療程、死亡、失敗、丟失）之外的轉(zhuǎn)歸（包括遷出等）。

2 結(jié)果

患者治療轉(zhuǎn)歸：對(duì)納入治療的43例耐多藥患者治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行進(jìn)行分析，其中治愈8例，完成治療21例，治療成功率為18.6%，失敗35例，失敗率為81.3%，其中不良反應(yīng)停藥10例，丟失率為16.2%；死亡4例，另有1例患者轉(zhuǎn)出治療而治療轉(zhuǎn)歸未知。

3 討論

耐多藥結(jié)核病無異于“超級(jí)癌癥”，耐多藥肺結(jié)核病患者與普通肺結(jié)核患者相比，傳染性及危害性均極大，受感染者一旦發(fā)病即為原發(fā)耐多藥肺結(jié)核病，且傳染期更長。目前是乙類甲類管理的慢性烈性傳染病。耐多藥肺結(jié)核病患者的治療時(shí)間長達(dá)2年，很多病人很難堅(jiān)持完成療程。從以上病例中體會(huì)到與治療轉(zhuǎn)歸有關(guān)的因素有：男性、酗酒、較低體重、診斷時(shí)為痰涂片陽性、肺部病變廣泛及嚴(yán)重程度、氟喹諾酮耐藥、耐藥種類、不良反應(yīng)的發(fā)生、交通不便、低收入、依從性不好。其中若對(duì)不良反應(yīng)不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)導(dǎo)致延誤治療，甚至危及生命。在治療過程中，耐多藥結(jié)核病患者依從性對(duì)治療的預(yù)后起到了很重要的作用，它受多種因素的影響，應(yīng)積極采取相應(yīng)對(duì)策，不但可以提高耐多藥肺結(jié)核患者的治療依從性，而且能很好地降低治療失敗率和病死率。另外，為提高患者依從性，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的教育，讓他們了解耐多藥肺結(jié)核的危害和危險(xiǎn)性，全程對(duì)患者進(jìn)行DOT管理，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解和掌握患者用藥后的不良反應(yīng)，及時(shí)、合理調(diào)整用藥方案，同時(shí)也要改善患者的免疫功能，降低化療藥物的不良反應(yīng)。并且不定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)心理護(hù)理，分別在治療前、后對(duì)患者悲觀消極、害怕恐懼、動(dòng)搖厭倦、盲目輕率的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)其堅(jiān)持完成療程，提高耐多藥肺結(jié)核的治愈率。對(duì)MDR患者進(jìn)行規(guī)范化治療管理，減少耐多藥肺結(jié)核疾病的傳播任重而道遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范結(jié)核病分冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版，2001：24-40

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[4]丁曉艷，許衛(wèi)國，竺麗梅，等.175例耐多藥肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況分析.中國防癆雜志，2014，36（4）：238-243