朱海娟+陳海花

2005年6月～2015年9月約11年間，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)傳染病院傳染科共收治皮膚炭疽5例，經(jīng)流行病學調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查證實，均診斷為皮膚炭疽，現(xiàn)報告如下：

例1 男，48歲，蒙古族，牧民，2005年6月5日因“右手臂紅腫、發(fā)熱5天，發(fā)黑1天”而入院，其病前1周曾有剝皮及食病死羊史，其剝皮時右手背、手臂有蚊蟲叮咬史，因右手背發(fā)癢，繼而出現(xiàn)局部紅、腫、熱、癢，后于本地外科就診，于其右手臂行切開引流術(shù)，同時予抗炎治療2天，術(shù)后切開處腫脹明顯，且手腕部皮膚逐漸變黑而轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫38.5℃。右手背、整個手臂可見皮膚充血、腫脹，尤其切口處腫脹明顯，水腫處呈透明、柔軟、微紅。皮溫高，右手腕部見一直徑約2cm皮膚壞死區(qū)，色暗紅，有觸痛，中間呈黑色。右腋下淋巴結(jié)腫大。輔檢：2005年6月6日 血常規(guī) WBC 18.1×109/L 、GRAN 15.9×109/L；手臂部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療14天，同時予局部予1：2000高錳酸鉀液沖洗、四環(huán)素軟膏外涂。體溫恢復正常，右手背、手臂紅腫逐漸消退，25天后手腕、手臂部黑痂脫落而出院。

例2 男，42歲，漢族，牧民，于2010年6月24日因“右手臂焦痂、水皰3天，發(fā)熱2天，伴腹瀉”而入院，其6天前曾給一頭不明死因牛剝皮，3天前右肘關(guān)節(jié)下方出現(xiàn)一枚水皰，摳破后有少量血色滲液，予“皮炎平”外涂，次日開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達38.2℃，伴寒戰(zhàn)，3天內(nèi)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)下方共出現(xiàn)3處皮膚焦痂，伴水皰，創(chuàng)面上腫脹，于當?shù)蒯t(yī)院予抗炎3天，癥狀無緩解，且出現(xiàn)腹瀉3次，為黃色稀水樣便，伴嘔吐、腰痛、右膝關(guān)節(jié)痛。查體：體溫37.9℃。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)下方可見3處皮膚焦痂創(chuàng)面，周圍圍繞成群小水皰，右側(cè)2處分別為2.5×2.5cm、1.5×1.5cm ，雙上肢腫脹，右側(cè)為著，無壓痛及觸痛。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔檢：2010年06月26日 血常規(guī) WBC 12.2×109/L 、GRAN 10.3×109/L；便常規(guī)：（-）；手部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療14天，同時外涂藥。23天其熱退、皮膚結(jié)痂處干燥，無紅腫及滲出、水皰，腫脹消退，無腹瀉，病情恢復出院。

例3 男，18歲，漢族，個體，2011年9月19日因“雙上肢丘疹及炭樣改變7處1周，伴發(fā)熱”而入院，其病前曾給自家不明死因病牛剝皮后出現(xiàn)雙上肢7處丘疹，無痛，無瘙癢，皮疹逐漸破潰至直徑1cm左右，中間可見黑色結(jié)痂，伴發(fā)熱，體溫最高達39℃，于當?shù)卦\所靜滴4天（具體不詳）。查體：體溫37.2℃。.雙上肢可見7處直徑約1cm丘疹，中間可見黑色結(jié)痂。輔檢：2011年09月10日 血常規(guī) WBC 12×109/L 、GRAN9.2×109/L；上肢滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療，間斷局部外涂藥，1天后體溫恢復正常，24天其皮膚黑痂脫落，病愈出院。

例4 男，43歲，蒙古族，牧民，，2014年8月29日因“皮膚紅腫5天，結(jié)黑痂4天，伴發(fā)熱”而入院，其病前曾有剝及食無原因病死羊史（先后病死數(shù)只），同時有被蚊蟲叮咬史。于入院5天前開始出現(xiàn)左手拇指背水皰，繼而出現(xiàn)局部紅腫呈逐漸擴大，4天前發(fā)現(xiàn)結(jié)成黑色干痂，伴發(fā)熱，當時體溫未測，無咳嗽、咳痰，無腹痛及腹瀉，2天前于市醫(yī)院急診科查“WBC 20×109/L”，測體溫最高達37.7℃。查體：左手及前手臂紅腫，左手拇指處可見2×1.5cm黑色結(jié)痂，皮膚無出血點。余（-）。輔檢：2014年08月27日呼倫貝爾市醫(yī)院：血常規(guī) WBC 20.85×109/L 、GRAN 17.86×109/L；手部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療， 2周后其熱退、手臂紅腫消退、拇指黑痂，病情好轉(zhuǎn)出院。

例5 男，48歲，漢族，牧民，2015年6月19日因“蜂咬傷3天，左上肢腫脹變黑1天”而入院，其3天前放牧時被馬蜂叮咬兩處，自覺咬傷處瘙癢，無紅腫熱痛。2天后晨起發(fā)現(xiàn)左手腫脹，伴疼痛感，1天內(nèi)腫脹蔓延至左腋下，疼痛明顯，左手臂多發(fā)水皰，經(jīng)針刺后可見其內(nèi)黃色澄清液體，左手背部皮膚變黑，并有一處直徑約1.5cm黑色結(jié)痂。其有類似一般接觸史。否認病死牛羊接觸史。查體：體溫：37.5℃。左上肢皮膚多處破裂。左上肢（至腋下）腫脹明顯，觸痛（+），有黃色澄清滲液流出，多處皮膚破裂、剝脫。左手背部皮膚變黑，可見直徑1.5cm黑色結(jié)痂。輔檢：2015年06月19日 血常規(guī) WBC 12.22×109/L、NEUT# 11.03×109/L；AST 69U/L、ALB 20.8g/L、K 3.17mmol/L、Na 122.4mmol/L、CI 91.10mmol/L。手部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療，同時外涂藥。同時予對癥治療，3天后癥狀恢復，10天后雖左上肢腫脹減輕，但左手背仍腫脹明顯，伴疼痛明顯，有滲液、臭味，于入院第20天請燒傷科會診后轉(zhuǎn)北京解放軍304醫(yī)院，予清創(chuàng)、植皮治療1月恢復。

討論

炭疽為一種炭疽桿菌引起的動物傳染病，牛、羊、豬、犬等家畜極易受染。通過接觸的動物及污染的畜產(chǎn)品和從外周環(huán)境吸入而傳染人類。經(jīng)接觸、吸入、食入等方式發(fā)生皮膚炭疽、肺炭疽和腸炭疽。甚至進入腦膜形成腦膜炭疽。皮膚炭疽最常見，約占炭疽病例的95%--98%，多見于農(nóng)牧區(qū)。目前皮膚炭疽多年來在呼倫貝爾市呈全市各地農(nóng)牧區(qū)均有散發(fā)流行。炭疽屬于需氧芽孢桿菌，致病力較強，對日光、熱、消毒液較敏感，加熱至60℃，30min即死亡。故例5雖食病牛和病羊，都為煮熟后食用的，經(jīng)加熱后無致病性，未發(fā)展為腸炭疽。例2雖有皮膚炭疽合并腹瀉無腸炭疽。炭疽桿菌在體外可形成芽孢，抵抗力強，芽孢在干燥室溫下及皮毛制品中可存活30-50年，在土壤中能保存生活能力15年之久。

皮膚炭疽主要經(jīng)皮膚破傷感染，偶有被昆蟲叮咬或經(jīng)黏膜感染者。也直接接觸病畜和污染的皮、毛、肉等畜產(chǎn)品，而感染皮膚炭疽。感染多發(fā)生于牧民、農(nóng)民、獸醫(yī)、屠宰及皮毛加工工人等特定職業(yè)人群。例1被外科誤診為“癰”，而被切開引流而導致病情加重，而迅速發(fā)展成大塊狀的惡性水腫，水腫處呈透明、柔軟、微紅或蒼白，擴展迅速，可致大片壞死。全身毒血癥明顯，重度毒血癥可發(fā)展成為敗血癥和感染性休克而死亡。故皮膚炭疽嚴禁切開引流，皮損處切忌撫摸、擠壓，以免病原菌擴散產(chǎn)生敗血癥。

炭疽的實驗室檢測主要顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)炭疽芽孢桿菌。皮膚炭疽的特征性黑色焦痂對臨床診斷有較大的特異性。

炭疽患者的接觸者，在其沒有發(fā)病之前沒有傳染力。因此，不需要隔離皮膚炭疽的接觸者以及接觸患者的醫(yī)護人員，更不需要區(qū)域封鎖。主張就地隔離治療，也是為了減少污染；患者活動越多，污染的面積就越大，消毒處理就越困難。早期診斷、早期治療、加強畜牧業(yè)管理、做好人畜預防接種是控制炭疽的有效辦法。