【摘 要】 通過國家層面控制藥占比的政策,分析其成因及后果,總結(jié)我院控制藥占比的經(jīng)驗、措施及效果,由此引發(fā)的一些思考。
【關(guān)鍵詞】 藥占比 政策 控制 措施
1 藥占比指標相關(guān)管控政策
1.1 “藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入的比例,計算方法:藥品收入占業(yè)務收入的比例=藥品收入/(醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入)。
1.2 近年國家下發(fā)與此相關(guān)的系列文件進行引導與管控。
1.2.1 國務院辦公廳[2015]38號《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》:2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點,力爭到2017年,試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。
1.2.2 國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》:力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。
1.2.3 與藥品使用、價格相關(guān)的方針政策頻繁出現(xiàn)在歷年黨代會報告中。
黨的十八大報告中提到“按照保基本、強基層、建機制要求,重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革,完善國民健康政策,為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務?!?黨的十八屆三中全會公報提到“取消以藥補醫(yī),理順醫(yī)藥價格,建立科學補償機制?!秉h的十八屆五中全會公報提到 “推進健康中國建設,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,理順藥品價格,實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動,建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”。
1.3 藥占比成為國家層面管控指標,它就不僅僅是經(jīng)濟指標,而反映出整個醫(yī)療系統(tǒng)不合理存在。
2 藥占比指標成為被管控對象的歷史成因
2.1 20世紀50年代,由于政府沒有足夠的財政資金來支撐醫(yī)院的經(jīng)濟運行,因此允許醫(yī)院通過“藥品加成”的方式自行解決[1]。進入改革年代,在醫(yī)療機構(gòu)的補償機制長期得不到合理解決的情況下,藥品的批零差率就成了醫(yī)院的主要收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展,均將補償重點放在了藥品的加成收入上[2]。
2.2 隨著社會主義市場經(jīng)濟的建立與發(fā)展,藥品成為市場經(jīng)濟的一種特殊商品。在市場經(jīng)濟條件下,藥品研發(fā)生產(chǎn)及銷售企業(yè)自然地走上追求利潤最大化的道路,藥價審批機構(gòu)及監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管不到位,共同導致藥價虛高現(xiàn)象持續(xù)以久。
2.3 公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格受制于物價部門、上級主管部門、財政部門、審計部門等林林總總的管理機構(gòu),無法自主決定醫(yī)療服務收費,致使醫(yī)療服務價格遠遠低于實際成本及市場價格。雖然近年來醫(yī)療服務價格有所上調(diào),但遠遠趕不上物價上漲幅度。
2.4 藥品回扣現(xiàn)象普通長期存在。藥品回扣的根源在于藥價的虛高,使得醫(yī)藥代表有大量資金可以賄賂醫(yī)生,而藥價虛高的根源在于藥品定價和招標采購的壟斷,這使得市場機制在醫(yī)藥流通領(lǐng)域完全失靈,藥品的價格完全不能反映藥品的成本和供需關(guān)系,高價格、高回扣成為藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域唯一的生存定律,造成大量質(zhì)優(yōu)價廉的藥品在市場上消失殆盡,而藥品的價格人為的越來越高[3]。
2.5 藥占比指標過高是長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源所致,它不僅彌補了公立醫(yī)院運行及發(fā)展過程中由于財政資金不足的缺口,也滿足了醫(yī)生獲得更高收入的要求。
3 藥占比指標過高揭示的現(xiàn)象及結(jié)果
3.1 引發(fā)近年來“看病難、看病貴”現(xiàn)象的原因之一
藥品是一種特殊商品,病人使用但大多沒有選擇權(quán),在治療效果差別不顯著的情況下醫(yī)生更傾向于使用價格高的藥品,而不是優(yōu)先選擇性價比高的藥品。
3.2 加大病人診療及用藥后風險。
藥物的大量使用包括不合理輸液,從醫(yī)生診斷開處方到護士執(zhí)行,用藥品種越多、用藥量越大,其間任何一環(huán)節(jié)導致病人就醫(yī)過程中風險就越大。僅就藥物不良反應來說,據(jù)國家藥品食品監(jiān)督管理總局《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告》報告,我國2015年《藥品不良反應/事件報告表》139.8萬份,較2014年增長5.3%;新的和嚴重藥品不良反應/事件報告393,734份,與2014年相比增長15.3%。而病人由于藥物導致的藥源性疾病也呈多發(fā)持續(xù)增長態(tài)勢。
3.3 醫(yī)務人員自身價值得不到重視。
一些經(jīng)濟條件相對較好的患者在醫(yī)生誤導下喜歡花錢用進口藥、高價藥。當這部分人關(guān)注到自己就醫(yī)花費中大部分是藥費時,會錯誤地認為自己錢花得很值,是看得見的開銷;如果藥費占用很少,而其他醫(yī)療費用很高,會產(chǎn)生自己吃虧的想法。醫(yī)療消費認識偏差會導致醫(yī)務人員自身價值被社會貶損,社會尊重度下降。這也是近來年醫(yī)患糾紛頻發(fā)的一方面因素。
3.4 質(zhì)優(yōu)價廉有效藥短缺情況嚴重。
許多質(zhì)優(yōu)價廉藥品出現(xiàn)長期大范圍短缺,甚至是一些關(guān)乎性命的救命藥由于價格低廉而全國性缺貨,不僅有大量弱勢群體基本就醫(yī)需求得不到保障,一些危急重患者生命也因此受到威脅。
4 我院加強藥占比控制的重點及手段
4.1 我院現(xiàn)階段控制重點是降低藥品收入。
4.1.1 降低藥占比指標,即可以保持分子不變,加大分母數(shù)額;也可以分母不變,減小分子數(shù)額;或者分子比分母增長幅度變小。
4.1.2 我院現(xiàn)階段受現(xiàn)有條件所限,如病房面積、床位數(shù)量、醫(yī)護人員配置等及醫(yī)??傤~支付方式影響,醫(yī)療收入總額短時間較難有大幅提高。同時在上級監(jiān)管力度加大及我院自身治理水平提高的情況下,逐步實現(xiàn)治療檢查等行為的合理化規(guī)范化,這也決定了控制藥占比只能從降低藥品收入著手。
4.2 我院控制藥占比的措施及效果。
4.2.1 嚴格執(zhí)行縣級醫(yī)院綜合醫(yī)改政策,逐步取消藥品加成、減少藥品流通環(huán)節(jié)、規(guī)范35種抗生素劑型、將藥品采購納入省統(tǒng)一招標采購平臺。
4.2.2 針對不合理用藥進行點評通報。
根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《處方點評管理規(guī)范》(試行)、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等制定了本院的《處方點評制度》、《抗菌藥物專項點評制度》,成立了處方點評管理小組和工作小組,用健全完善的臨床用藥管理制度和持續(xù)改進措施約束規(guī)范醫(yī)生用藥行為,防范大處方及不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
4.2.3 系統(tǒng)中對銷售前十位抗生素預警處理,達到一定比例進行停藥前告知。
我院實行單品種藥物總量監(jiān)控制度,對藥品用量和用藥金額異動進行動態(tài)監(jiān)控和超常預警,定期按藥品及科室排名。
4.2.4 結(jié)合按病種付費和臨床路徑管理。按病種付費和臨床路徑管理病人占醫(yī)院目前病人數(shù)量60%以上,嚴格執(zhí)行藥品使用范圍,制定目錄外藥品管理方法與措施,規(guī)范用藥指征,如停止使用臨床路徑管理系統(tǒng)限制的26種藥品等,對控制藥占比有積極意義。
4.2.5 將藥占比指標控制與醫(yī)生個人績效直接掛鉤。
在績效方案的設計中,將科室前三年平均藥占比做為標準值,對超出部分嚴厲處罰,節(jié)約部分相應獎勵。同時結(jié)合平均床日數(shù)、次均費用等指標兩向控制。從績效方面引導大家合理用藥,降低藥品收入。
4.2.6 嚴厲打擊吃回扣及統(tǒng)方行為。
從政策層面法律層面加大宣傳力度,加強醫(yī)生職業(yè)道德修養(yǎng)及廉潔自律行為,培養(yǎng)正確的榮辱觀。
4.2.7 我院自2014年12開始采取相關(guān)措施后取得的效果。
2013年全院收入20000萬元,藥占比39.75%。2014年全院收入22747元,藥占比39.10%。2015年全院收入21799萬元,藥占比31.33%。2016年1-6月全院收入11172萬元,藥占比30.98%。執(zhí)行藥占比控制措施后我院藥占比處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。比較突出的是2015年全院總收入比2014年下降948萬元,但醫(yī)療收入增加了1116萬元。在大型檢查價格下降的情況下,醫(yī)療收入的增加提高了收入質(zhì)量,體現(xiàn)了醫(yī)務人員自身價值。
5 一點想法
5.1 藥占比是一個經(jīng)濟指標,體現(xiàn)經(jīng)濟度量性質(zhì),而不是做為一個監(jiān)管標準頻繁出現(xiàn)在最高層面的政策中。這種目標的實現(xiàn)需要各方面的努力,如何將這指標回復常態(tài),政府有義不容辭的責任。
5.2 政府加大對公立醫(yī)院的投入是治本的手段
公立醫(yī)院是政府保障人民健康的基礎(chǔ),是打造健康中國的必備單元。政府加大對公立醫(yī)院的投入,使醫(yī)務人員獲得與自身技術(shù)、風險、勞動強度、工作環(huán)境對等的勞動報酬,且這種高于當?shù)仄骄鶊蟪晁降暮侠硎杖胍@得社會的普通認可,這是為病人提供優(yōu)質(zhì)服務的保障。
5.3 充分利用市場機制
政府主導的任何改革都需要在遵守市場規(guī)律、尊重價值規(guī)律的基礎(chǔ)上進行,只有運用好市場機制這個工具改革才能事半功倍。壟斷必然導致市場機制失靈,只有放開藥品定價和招標壟斷,在藥品的生產(chǎn)流通領(lǐng)域充分引入競爭,虛高的藥價在市場機制的作用下自然會降下來[4]
參考文獻
[1]方鵬騫,陳婷.以藥補醫(yī)歷史、現(xiàn)狀及后以藥補醫(yī)時代的政府責任[J]。中國醫(yī)院管理,2012,32(6):6-10.
[2] 陳光曼, 范又.光明日報,2000.4.11
[3]黃順康,廖智柳.破除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制設計分析[J].甘肅社會科學,2014(3):113一117.
[4] 房信剛,呂軍,石慧敏.“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源分析與破除對策[J]。中國醫(yī)院管理,2015,35(7):5-6.
作者簡介:王海濤 女,1971年12月出生,安徽泗縣人民醫(yī)院經(jīng)濟管理科科長,中共黨員,會計師, 注冊會計師 。