□ 何文炯

長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)若干問(wèn)題

□ 何文炯

近年來(lái)，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，部分地區(qū)開(kāi)始探索試驗(yàn)，中央政府已經(jīng)有原則性意見(jiàn)。但是，該項(xiàng)制度如何建設(shè)，意見(jiàn)尚不一致。本文著重就長(zhǎng)期照護(hù)保障制度定位、保障對(duì)象、保障責(zé)任、籌資機(jī)制、制度環(huán)境進(jìn)行分析，認(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)保障是一種技術(shù)復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)保障項(xiàng)目，國(guó)際上尚缺成熟的經(jīng)驗(yàn)。因此，要以冷靜的態(tài)度，深入思考長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)相關(guān)問(wèn)題，致力于構(gòu)建適合國(guó)情，公平、持續(xù)、有效的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度。

長(zhǎng)期照護(hù)保障；制度定位；保障對(duì)象；保障責(zé)任；籌資機(jī)制；制度環(huán)境

隨著人口老齡化、高齡化和家庭小型化趨勢(shì)的加劇，失能老人長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題逐漸成為社會(huì)普遍關(guān)注的話(huà)題，因而長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)也隨之成為學(xué)界討論的熱點(diǎn)。有的學(xué)者提出了具體的方案①鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》，人民出版社2011年版；戴衛(wèi)東：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：理論、制度、改革與發(fā)展》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社2014年版；何文炯：《老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度與成本分析》，《行政管理改革》，2014年第10期。，若干地區(qū)開(kāi)始了積極的探索，有關(guān)部門(mén)則出臺(tái)了有關(guān)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)②《國(guó)家人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)，2016年6月27日。。更為重要的是，中共中央明確提出了建立“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”的要求③中共中央政治局2016年5月27日就我國(guó)人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)，習(xí)近平在會(huì)上講話(huà)時(shí)提出“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。。然而，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是一項(xiàng)技術(shù)復(fù)雜的保障制度。國(guó)際上，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是一個(gè)新的社會(huì)保障項(xiàng)目，歷史不長(zhǎng)，形式多樣，且處于不穩(wěn)定狀態(tài)，有的國(guó)家制度建立運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)但制度政策改了多次。在我國(guó)大陸，從部分地區(qū)的探索情況和試點(diǎn)情況看，關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的理解有較大差異。因而，我們?cè)跐M(mǎn)腔熱忱關(guān)注各地實(shí)踐探索的同時(shí)，要以冷靜的態(tài)度深入思考，對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)相關(guān)問(wèn)題作進(jìn)一步的探討，致力于構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情，公平、持續(xù)、有效的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度。

一、制度定位

任何一項(xiàng)新的社會(huì)保障制度，都是基于新的風(fēng)險(xiǎn)保障需要而設(shè)置。在我國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的提出，是基于失能風(fēng)險(xiǎn)的增加。一般地說(shuō)，失能風(fēng)險(xiǎn)因素主要有：生育、疾病、自然災(zāi)害和意外事故（含工傷事故），這些因素在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)是比較穩(wěn)定的，因而失能相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)保障項(xiàng)目（如工傷保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)等）在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)保障體系中的地位也比較穩(wěn)定。然而，隨著人口老齡化，特別是人口高齡化趨勢(shì)的發(fā)展，失能人數(shù)和比重將持續(xù)增長(zhǎng)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求大幅度增加，加上家庭小型化這個(gè)因素，失能人員的長(zhǎng)期照護(hù)成為一個(gè)重大的社會(huì)問(wèn)題。于是，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)將成為一個(gè)重要的服務(wù)項(xiàng)目獨(dú)立出來(lái)，與之相應(yīng)，長(zhǎng)期照護(hù)保障則需要在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)保障體系中單獨(dú)立項(xiàng)。

長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的目標(biāo)是使失能者能夠獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。盡管這里所說(shuō)的失能者既包括失能老年人，也包括殘疾人，但從制度產(chǎn)生和受重視的背景看，需要從老年保障體系中考察長(zhǎng)期照護(hù)保障的地位。而討論老年保障體系，則必須從老齡風(fēng)險(xiǎn)分析入手。從老年人的需求出發(fā)，一般認(rèn)為老年人主要有以下幾種風(fēng)險(xiǎn)：一是基本生活風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人逐步退出勞動(dòng)力市場(chǎng)，在按勞分配的原則之下，老年人收入下降甚至變得沒(méi)有收入，如無(wú)足夠資金積累或其他來(lái)源，則缺乏購(gòu)買(mǎi)生活資料的能力，可能導(dǎo)致生活無(wú)著。因而現(xiàn)代社會(huì)中，大多數(shù)國(guó)家通過(guò)建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度為社會(huì)成員提供年老之后具有購(gòu)買(mǎi)基本生活資料能力之保障。二是居住風(fēng)險(xiǎn)。老年人有居住的需要，但其住房可能遭遇天災(zāi)人禍而受到破壞，因而其居住有發(fā)生困難的可能。更為普遍的問(wèn)題是，老年人在中青年時(shí)購(gòu)置的住房不適合老年時(shí)居住，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，原有的環(huán)境和設(shè)施不適合老年人、尤其是失能老年人居住。所以，許多國(guó)家不僅有住房保障制度，而且還有關(guān)于老年居住環(huán)境適老化改造的相關(guān)政策。三是疾病風(fēng)險(xiǎn)。每一個(gè)人都有疾病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是隨著年齡的提高，患病的可能性會(huì)增加，并且有一些是老年人所特有的疾病。一般地說(shuō)，老年人的醫(yī)藥費(fèi)用高于中青年人群，因而老年人對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)保障的要求較高，對(duì)于“病有所醫(yī)”的擔(dān)心更多。所以，絕大多數(shù)國(guó)家都有面向全體國(guó)民的公共衛(wèi)生制度和醫(yī)療保障制度，有的國(guó)家甚至為老年人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。四是失能風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人自我服務(wù)的能力逐步下降，高齡老人中有相當(dāng)一部分淪為殘疾人，需要他人照顧生活，這就是本文所討論的老年照護(hù)服務(wù)問(wèn)題。五是孤獨(dú)風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增加，社會(huì)交往能力和機(jī)會(huì)都在下降，因而老年人常常會(huì)有不同程度的孤獨(dú)感。從某種意義上說(shuō)，孤獨(dú)比貧窮更可怕，在告別貧困之后，人們需要防止孤獨(dú)。

基于這樣的理解，老年人需要有基本生活保障、居住保障、健康保障、照護(hù)保障和精神慰藉五個(gè)方面的保障項(xiàng)目，構(gòu)成一個(gè)老年保障體系。在這個(gè)保障體系中，每個(gè)項(xiàng)目都有自己的職責(zé)，分工明確，合在一起是個(gè)整體。就我國(guó)目前的情況而言，基本生活保障、居住保障和健康保障這三個(gè)項(xiàng)目的制度基本建立但有待健全，最為薄弱的是照護(hù)保障。而且，這些項(xiàng)目之間的分工也不夠清晰。例如，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，從學(xué)理上講，只承擔(dān)基本生活保障職責(zé)，但實(shí)際上承擔(dān)了過(guò)多的責(zé)任?，F(xiàn)在退休人員的養(yǎng)老金，既要用于購(gòu)買(mǎi)基本生活資料（衣食等），又要防備重大疾病的醫(yī)藥費(fèi)用，還要準(zhǔn)備雇用保姆，有時(shí)還要用于支持兒孫。這是健康保障不到位、照護(hù)保障缺失所致，屬于制度目標(biāo)偏差，這是老年保障資源配置不合理的表現(xiàn)①何文炯、張翔：《中國(guó)社會(huì)保障：要加強(qiáng)更要改善》，《社會(huì)保障研究（北京）》，2013年第2卷。。事實(shí)上，老年人并非個(gè)個(gè)都會(huì)得重病，也非個(gè)個(gè)都會(huì)因失能而需要長(zhǎng)期照護(hù)，但現(xiàn)在這樣的制度安排必然導(dǎo)致人人存錢(qián)、家家儲(chǔ)備，這就導(dǎo)致資源浪費(fèi)。所以，在長(zhǎng)期照護(hù)保障制度設(shè)計(jì)之時(shí)，要先明確這五個(gè)項(xiàng)目各自的職責(zé)。重要的是將長(zhǎng)期照護(hù)保障制度定位于保障生活照護(hù)服務(wù)，而非醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，同時(shí)將基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度定位于保障老年人基本生活，保障老年人具有購(gòu)買(mǎi)基本生活資料的能力，而將該項(xiàng)制度中諸如醫(yī)療費(fèi)用后備、照護(hù)費(fèi)用后備等非基本生活保障職能剝離出去，再將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的非醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等因素也剝離出去。

二、保障對(duì)象

失能是一種風(fēng)險(xiǎn)，失能者除了要有與其他人相同的風(fēng)險(xiǎn)保障項(xiàng)目之外，還有一個(gè)特殊的需求——照護(hù)服務(wù)之保障。在人生的長(zhǎng)河中，每一個(gè)人對(duì)于自己是否遭遇失能以及何種程度的失能，是無(wú)法預(yù)知的。因此，每一個(gè)社會(huì)成員都有長(zhǎng)期照護(hù)保障之需求。然而，資源總是稀缺的，長(zhǎng)期照護(hù)保障資源也不例外。因而，并非每個(gè)人都能夠得到充分的長(zhǎng)期照護(hù)保障，從而享受理想的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。于是，長(zhǎng)期照護(hù)保障就有基本保障與補(bǔ)充保障之分。

按照多層次風(fēng)險(xiǎn)保障理論，“基本保障＋補(bǔ)充保障”構(gòu)成多層次風(fēng)險(xiǎn)保障體系。現(xiàn)代社會(huì)中，基本保障是基于社會(huì)成員基本權(quán)益和政府基本職責(zé)所確定的保障項(xiàng)目，通常稱(chēng)之為“社會(huì)保障”，由政府組織實(shí)施，或政府委托有關(guān)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，因而往往是通過(guò)強(qiáng)制的手段，以財(cái)政撥款方式籌資，或者以稅收或依法強(qiáng)制征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等方式籌集資金，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，而且這一基金倘若不足支付則由國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)兜底。在長(zhǎng)期照護(hù)保障領(lǐng)域，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度、老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度等即屬此類(lèi)。所謂補(bǔ)充性保障，是指基本保障之外的保障，即在已經(jīng)具有基本保障的基礎(chǔ)上，再增加一份新的保障。這是民間行為，社會(huì)成員自主決定是否參與，政府不經(jīng)辦、不委托，也不承擔(dān)任何資金。但作為社會(huì)管理者，政府有責(zé)任對(duì)非基本保障行為進(jìn)行規(guī)制，并適度監(jiān)管，必要時(shí)給予一定的優(yōu)惠政策加以支持或扶持。從學(xué)理出發(fā)，現(xiàn)代社會(huì)中，每一個(gè)社會(huì)成員都應(yīng)當(dāng)有一份基本保障，但并非人人都有補(bǔ)充性保障。一般地說(shuō)，只有中高收入階層才可能擁有補(bǔ)充性保障，低收入階層一般沒(méi)有補(bǔ)充性保障，或者只有極少的補(bǔ)充性保障。應(yīng)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期照護(hù)保障也是如此。

從補(bǔ)充性保障看，對(duì)于一般社會(huì)成員而言，主要看長(zhǎng)期照護(hù)保障市場(chǎng)中是否有適合自己的產(chǎn)品（照護(hù)保障），自主決定、自愿參加、自己支付相應(yīng)的費(fèi)用。但對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保障的提供者而言，每一個(gè)保障項(xiàng)目都必須有明確的保障對(duì)象（客戶(hù)）定位。這一點(diǎn)，作為市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的主體，從事風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)的任何專(zhuān)業(yè)性保障機(jī)構(gòu)自然會(huì)做到，否則將被市場(chǎng)所淘汰。因此，保險(xiǎn)學(xué)中有一整套關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)保障客戶(hù)分類(lèi)和客戶(hù)尋找的理論和方法。

從基本保障看，這是基于社會(huì)公平正義而設(shè)置的長(zhǎng)期照護(hù)保障項(xiàng)目，因而其保障對(duì)象必定是全體國(guó)民，其最終受益者應(yīng)當(dāng)是遭遇失能風(fēng)險(xiǎn)事故的不幸者。如果長(zhǎng)期照護(hù)保障采用公共財(cái)政籌資模式，則其受益對(duì)象是家庭經(jīng)濟(jì)困難群體中的失能老人和失能老人中的家庭經(jīng)濟(jì)困難者。理論上講，對(duì)于應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)照顧之責(zé)的全部失能老人均應(yīng)納入救助范圍。實(shí)踐中，其范圍根據(jù)政府財(cái)力設(shè)置一定的標(biāo)準(zhǔn)，將最困難的老人優(yōu)先納入。如果采用保險(xiǎn)籌資模式，則其保障對(duì)象是參保者。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)是一種互助共濟(jì)機(jī)制，保險(xiǎn)舉辦者是這種互助共濟(jì)活動(dòng)的組織者，參加者之間互助共濟(jì)。當(dāng)然，作為基本保障的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，一般情況下是一種強(qiáng)制行為，參保對(duì)象是特定范圍內(nèi)的全體社會(huì)成員，對(duì)于其中繳費(fèi)有困難的成員，可以采用財(cái)政補(bǔ)貼或社會(huì)其他支持體系幫助其參加保險(xiǎn)。

值得討論的是，部分學(xué)者建議設(shè)置社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并在工薪勞動(dòng)者中首先實(shí)施。從個(gè)人持續(xù)繳費(fèi)的能力看，這樣的建議似乎具有現(xiàn)實(shí)可操作性。但是，我們需要注意以下幾個(gè)因素：一是公平性。包括農(nóng)民在內(nèi)的全體社會(huì)成員具有同樣的失能風(fēng)險(xiǎn)，有同樣的長(zhǎng)期照護(hù)保障需求。如果僅僅在工薪勞動(dòng)者中實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，則必然導(dǎo)致群體之間基本保障之不公平。事實(shí)上，我國(guó)在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域已經(jīng)有諸多的不公平，尤其是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，由于人群分等、制度分設(shè)、待遇懸殊，是社會(huì)保障領(lǐng)域收入再分配產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)的典型，備受學(xué)界詬病。二是可行性。為工薪勞動(dòng)者建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，必然需要職工本人和用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)，但用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)已經(jīng)較重，這幾年要求減稅降費(fèi)的呼聲很高，因而近期要新增社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目而增加用人單位繳費(fèi)是一件比較困難之事。因而，在工薪勞動(dòng)者中率先實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的方案需慎之又慎。根據(jù)筆者的研究，建議現(xiàn)階段重點(diǎn)實(shí)施老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度①何文炯：《老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度與成本分析》，《行政管理改革》，2014年第10期。，首先落實(shí)政府在長(zhǎng)期照護(hù)保障領(lǐng)域的兜底責(zé)任。

三、保障責(zé)任

任何一種風(fēng)險(xiǎn)保障項(xiàng)目，無(wú)論是民間舉辦的，還是政府主辦的，都必須有清晰的保障責(zé)任范圍。一般地說(shuō)，保障責(zé)任包括制度所承保的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目、所提供風(fēng)險(xiǎn)保障的程度，以及具體的保障實(shí)現(xiàn)方式。長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的目的，是為其保障對(duì)象在失能之后提供相應(yīng)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。這里首先需要區(qū)分醫(yī)療護(hù)理（nursing）與生活照護(hù)（care）。前者屬于醫(yī)療服務(wù)的范疇，應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療保障制度解決，沒(méi)有必要單獨(dú)為此設(shè)立新的保障項(xiàng)目。后者即生活照護(hù)，才是長(zhǎng)期照護(hù)保障制度應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保障責(zé)任。需要指出的是，近年來(lái)，某些地區(qū)在長(zhǎng)期照護(hù)保障制度探索的過(guò)程中，考慮的重點(diǎn)是醫(yī)療護(hù)理，而不是生活照護(hù)，個(gè)別地區(qū)甚至僅僅考慮醫(yī)療護(hù)理，建立了醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，這就偏離了主題。此外，部分學(xué)者將長(zhǎng)期照護(hù)保障作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)項(xiàng)目，這是對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保障的一種誤解。還有的學(xué)者甚至提出，為了減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，建議建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，這就離題更遠(yuǎn)。

關(guān)于保障程度，要區(qū)分基本保障與補(bǔ)充性保障。基本保障的保障程度，雖然基于國(guó)民權(quán)益和政府職責(zé)而確定，但通常具有階段性，即與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)①《中華人民共和國(guó)憲法》（2004年3月）第14條規(guī)定“國(guó)家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度”。，尤其與國(guó)家財(cái)力聯(lián)系在一起，因?yàn)闊o(wú)論采用哪一種籌資模式，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的運(yùn)行成本需要由全社會(huì)承擔(dān)。一定的保障程度，對(duì)應(yīng)一定的社會(huì)成本，因而既要考慮社會(huì)的承受能力，又要考慮由于保障水平不合理而可能引起的負(fù)面效應(yīng)，例如“養(yǎng)懶漢”、滋生道德風(fēng)險(xiǎn)等。所以，基本保障項(xiàng)目的保障程度，需要在反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，通過(guò)法定的程序才能確定。至于補(bǔ)充性保障的保障程度，則由此項(xiàng)保障活動(dòng)的參加者與舉辦者協(xié)商確定。一般地說(shuō)，根據(jù)國(guó)家法規(guī)，每一個(gè)社會(huì)成員都有權(quán)參加并獲得一項(xiàng)基本的照護(hù)保障，在此基礎(chǔ)上，社會(huì)成員根據(jù)自己的失能風(fēng)險(xiǎn)和保障費(fèi)用支付能力，向保障舉辦者提出新的保障要求。需要注意的是，作為補(bǔ)充性保障，其職責(zé)是承?；颈Ｕ享?xiàng)目所不保的那部分風(fēng)險(xiǎn)。例如，參保者希望自己萬(wàn)一失能之后能夠得到良好的照護(hù)服務(wù)，而這樣的服務(wù)需要有10個(gè)細(xì)項(xiàng)，但基本保障只能提供7個(gè)細(xì)項(xiàng)的照護(hù)服務(wù)，那么，這3個(gè)細(xì)項(xiàng)的服務(wù)就需要通過(guò)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充性保障來(lái)實(shí)現(xiàn)。

正因?yàn)槿绱?，長(zhǎng)期照護(hù)基本保障標(biāo)準(zhǔn)的確定，就成為一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。在某一特定時(shí)期的特定地區(qū)，失能老人應(yīng)當(dāng)享受到政府組織所提供何種程度的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，這是很復(fù)雜的。其難度不亞于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的確定，比基本養(yǎng)老金的確定難得多。無(wú)論是采用社會(huì)保險(xiǎn)方式，還是公共財(cái)政方式籌資，都需要根據(jù)這個(gè)保障標(biāo)準(zhǔn)，確定需要籌資的資金，這就是“以支定收”的原則。需要注意的是，如果這個(gè)保障標(biāo)準(zhǔn)定得偏低，則失能老人所能享受的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量就會(huì)下降；如果定得偏高，則或者資金不夠，或者政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，或者參保繳費(fèi)者的負(fù)擔(dān)過(guò)重，同時(shí)也會(huì)影響到補(bǔ)充性保障的發(fā)展。所以，《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確“?；尽痹瓌t②《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三條。，中共十八大再次重申了“保基本”，指出“要堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針”③胡錦濤：《堅(jiān)定不移沿著中國(guó)特色社會(huì)主義道路前進(jìn) 為全面建成小康社會(huì)而奮斗——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十八次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告》，2012年11月8日。。事實(shí)上，只有保基本，才能全覆蓋；只有?；?，才能可持續(xù)；只有保基本，才能形成多層次的老年照護(hù)保障體系。同時(shí)，我們也要充分重視國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，尤其是日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的運(yùn)行情況、改革背景和相應(yīng)的改革措施④中野禮子：《日本護(hù)理保險(xiǎn)制度改革及其對(duì)中國(guó)的啟示》，浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文，2015年6月。。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)要求建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的呼聲很高，決策者應(yīng)當(dāng)保持冷靜，并引導(dǎo)社會(huì)輿論走向理性。從現(xiàn)行社會(huì)保障制度改革和建設(shè)的總體形勢(shì)判斷，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度應(yīng)當(dāng)從低水平起步，恪守?；镜脑瓌t。

關(guān)于照護(hù)保障的實(shí)現(xiàn)方式，一般應(yīng)該通過(guò)具體的照護(hù)服務(wù)來(lái)達(dá)成，但有時(shí)也可以用現(xiàn)金給付的方式實(shí)現(xiàn)，但必須以其能夠購(gòu)買(mǎi)到適合的照護(hù)服務(wù)為條件，否則這項(xiàng)制度的政策目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)。具體的照護(hù)服務(wù)，一般由照護(hù)保障主辦者（或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）指定的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。此時(shí)，照護(hù)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與照護(hù)服務(wù)供給機(jī)構(gòu)之間是一種委托關(guān)系，類(lèi)似于基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系。這一過(guò)程中，有諸多復(fù)雜的問(wèn)題，需要建立有效的機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)各方利益之均衡和照護(hù)保障制度之目標(biāo)。

四、籌資機(jī)制

與其他任何保障項(xiàng)目一樣，長(zhǎng)期照護(hù)保障需要通過(guò)有效的籌資機(jī)制，只有籌得足夠的資金，才能保障制度的有效運(yùn)行，從而實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)。

就補(bǔ)充性保障而言，一般是采用保險(xiǎn)方式，即通過(guò)民間自主自愿的互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)保障之目的。這是在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織之下，參保者按照一定的規(guī)則繳納保險(xiǎn)費(fèi)，形成保險(xiǎn)基金，再根據(jù)一定規(guī)則向失能者提供照護(hù)服務(wù)，這是未失能者與失能者之間、失能程度輕者與失能程度重者之間的互助共濟(jì)。這里的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也可以是互助合作保險(xiǎn)組織，前者以營(yíng)利為目的，后者屬于非營(yíng)利性質(zhì)。保險(xiǎn)制度起源于歐洲，在我國(guó)的歷史不長(zhǎng)，尤其是互助合作性保險(xiǎn)，其組織數(shù)量和業(yè)務(wù)規(guī)模都還很小，今后需要扶持發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)公司的數(shù)量已逾百家，其業(yè)務(wù)規(guī)模已經(jīng)不小，但是在長(zhǎng)期照護(hù)保障方面，還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，未來(lái)成長(zhǎng)空間很大，需要鼓勵(lì)支持其發(fā)展。

就基本保障而言，可以采用保險(xiǎn)方式籌資，也可以采用財(cái)政方式籌資。前者即社會(huì)保險(xiǎn)；后者如老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度等，其性質(zhì)屬于社會(huì)救助或社會(huì)福利之范疇。與補(bǔ)充性保障不同，社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的老年照護(hù)保險(xiǎn)是法定的保險(xiǎn)項(xiàng)目，一般通過(guò)強(qiáng)制的方式，實(shí)現(xiàn)參保者之間的互助共濟(jì)。基本保障制度籌資機(jī)制的選擇，既與制度的政策目標(biāo)有關(guān)，又與財(cái)政體制有關(guān)。如果基本保障制度定位于解決特殊困難群體的照護(hù)服務(wù)問(wèn)題，則一般會(huì)選擇財(cái)政方式；如果基本保障制度定位于解決全體社會(huì)成員的照護(hù)服務(wù)問(wèn)題，則一般會(huì)選擇保險(xiǎn)方式。如果國(guó)家財(cái)政職責(zé)范圍較寬，則可能采用財(cái)政方式籌資；如果國(guó)家財(cái)政職責(zé)范圍較窄，則可能采取保險(xiǎn)方式。

我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，GDP增速和財(cái)政收入增幅均趨緩，如果采用社會(huì)保險(xiǎn)方式籌集長(zhǎng)期照護(hù)保障資金，則必然增加用人單位的勞動(dòng)力成本并減少工薪勞動(dòng)者當(dāng)期可支配收入。事實(shí)上，近幾年來(lái)用人單位普遍反映勞動(dòng)力成本上升較快，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)是其中重要因素之一，因而中央政府同意降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)水平或短期內(nèi)減征社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)①2016年4月13日，國(guó)務(wù)院會(huì)議決定階段性降低企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率和住房公積金繳存比率。。因此，在現(xiàn)階段新增一個(gè)普遍實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，恐有難度，建議目前重點(diǎn)是先作扎實(shí)的研究工作，并以此為基礎(chǔ)做好政策儲(chǔ)備，等到條件具備時(shí)審慎出臺(tái)相應(yīng)的制度。但是，政府對(duì)于失能老人的基本照護(hù)服務(wù)之責(zé)不能免除，因而建議政府加快實(shí)施老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，專(zhuān)門(mén)針對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的失能老年人，使他們有能力購(gòu)買(mǎi)社會(huì)化的基本照護(hù)服務(wù)，也可以補(bǔ)貼給他們的親屬，支持他們照護(hù)自己的失能親人，當(dāng)然必須是合格的、可考量的照護(hù)服務(wù)。這是政府有效承擔(dān)起兜底之責(zé)的現(xiàn)實(shí)可行之策。對(duì)于其他群體而言，其長(zhǎng)期照護(hù)保障問(wèn)題，主要通過(guò)落實(shí)家庭責(zé)任、自我積累資金或參加民間舉辦的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)項(xiàng)目等途徑解決；至于高收入群體，則鼓勵(lì)其參加商業(yè)保險(xiǎn)獲得良好的長(zhǎng)期照護(hù)保障。

對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，其籌資機(jī)制中還有兩個(gè)重要問(wèn)題：一是基金核算期間，即基金是考慮長(zhǎng)期平衡還是短期平衡。如果考慮長(zhǎng)期平衡，則要考慮基金投資績(jī)效，實(shí)現(xiàn)保值增值，尤其是如何保持基金對(duì)于照護(hù)服務(wù)的現(xiàn)實(shí)購(gòu)買(mǎi)力；如果是短期平衡，則需要考慮未來(lái)人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，因?yàn)殡S著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，整個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)系統(tǒng)也會(huì)“老齡化”，類(lèi)似于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)②何文炯等：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”及其對(duì)策研究》，《中國(guó)人口科學(xué)》，2009年第2期。，在待遇政策不變的情況下，費(fèi)率將隨該系統(tǒng)的老齡化程度提高而提高，長(zhǎng)此以往，則繳費(fèi)負(fù)擔(dān)會(huì)變得很重。因而制度設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)必須給予足夠的重視。二是各級(jí)政府之間的責(zé)任機(jī)制。最近20年來(lái)，我國(guó)實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)目都是地區(qū)統(tǒng)籌，地方政府負(fù)責(zé)。這種與財(cái)政體制相適應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)管理體制產(chǎn)生了積極的作用，但也造成社會(huì)保險(xiǎn)制度“碎片化”的局面，尤其是制度政策各地不一致，有許多弊端。因此，如果實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，則需要引以為戒。建議學(xué)習(xí)德國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度和政策全國(guó)統(tǒng)一，尤其是保障待遇必須全國(guó)統(tǒng)一，但經(jīng)辦服務(wù)分散于各業(yè)各地，且基金在各業(yè)各地自求平衡。

還有一點(diǎn)需要指出，近年來(lái)，個(gè)別地區(qū)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中拿出一部分資金作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的資金來(lái)源，這是危險(xiǎn)的。因?yàn)殡m然從近幾年的情況看，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有所結(jié)余，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，如果繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行制度和政策，則該項(xiàng)基金不能自求平衡。試問(wèn)，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金本身收不抵支時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金從哪里來(lái)？從學(xué)理上講，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，應(yīng)該單獨(dú)籌資，并有穩(wěn)定的籌資渠道。如果做不到這一點(diǎn)，就不應(yīng)該建立制度。否則，就是不負(fù)責(zé)任的行為。

五、制度環(huán)境

長(zhǎng)期照護(hù)保障制度運(yùn)行，需要有適宜的環(huán)境，包括經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治、法治等多個(gè)方面，還要有相應(yīng)的技術(shù)條件。就制度設(shè)計(jì)者而言，要在充分了解這些環(huán)境因素基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)長(zhǎng)期照護(hù)保障制度和政策。在制度運(yùn)行的過(guò)程中，則要充分注意到環(huán)境的變化，并努力為制度運(yùn)行創(chuàng)造良好的環(huán)境。例如，積極推動(dòng)照護(hù)服務(wù)過(guò)程中各方責(zé)任的清晰化，并建立解決各種糾紛的規(guī)則。如果要建立一套社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，則將是所有社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中最為復(fù)雜的一項(xiàng)，更需要良好的制度運(yùn)行環(huán)境。

從技術(shù)方面看，一是需要精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，尤其是關(guān)于失能人數(shù)及其變化趨勢(shì)，失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移規(guī)律，照護(hù)服務(wù)費(fèi)用發(fā)生規(guī)律等，都是技術(shù)性很強(qiáng)的課題。但是，我們目前既缺乏技術(shù)，也缺乏可信的數(shù)據(jù)，需要組織科研攻關(guān)，也需要時(shí)間以積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。二是保險(xiǎn)技術(shù)問(wèn)題，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)技術(shù)的復(fù)雜程度超過(guò)工傷保險(xiǎn)，更超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅其損失分布復(fù)雜，而且還要考慮制度的長(zhǎng)期性，還有“系統(tǒng)老齡化”問(wèn)題，多種復(fù)雜因素交織在一起。

當(dāng)然，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度最重要的環(huán)境是照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)。長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是整個(gè)照護(hù)服務(wù)體系中的一項(xiàng)制度，其重點(diǎn)是解決長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的籌資問(wèn)題，即要設(shè)法讓保障對(duì)象有能力購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。長(zhǎng)期照護(hù)保障制度與養(yǎng)老保障制度不同，后者只是提供資金，而前者需要提供有效的服務(wù)。從這一點(diǎn)上看，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度更接近于醫(yī)療保障制度，區(qū)別在于，醫(yī)療保障制度是提供醫(yī)藥服務(wù)，而長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是提供照護(hù)服務(wù)。從長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的角度看，需要有照護(hù)服務(wù)人員、服務(wù)設(shè)施和服務(wù)技術(shù)規(guī)范，最終依靠服務(wù)人員向服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)才能達(dá)成既定的目標(biāo)。因此，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴(lài)于照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的形成和發(fā)達(dá)程度，也就是說(shuō)，與社會(huì)的照護(hù)服務(wù)供給能力有密切關(guān)系。事實(shí)上，從近年來(lái)某些地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度試行情況看，個(gè)別地區(qū)因?yàn)檎兆o(hù)服務(wù)跟不上，只得發(fā)現(xiàn)金，這與制度目標(biāo)就有差距了。

所以，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度需要有相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，如同醫(yī)療保障制度需要有一個(gè)相對(duì)成熟和規(guī)范的醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)一樣。如果沒(méi)有一個(gè)比較規(guī)范的照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，一個(gè)大規(guī)模、普遍實(shí)施的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是難以運(yùn)行的。這就涉及到長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的設(shè)計(jì)問(wèn)題，這一制度的設(shè)計(jì)必須考慮照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的成熟度。事實(shí)上，當(dāng)前我國(guó)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)處于非常初級(jí)的階段，不僅缺乏訓(xùn)練有素的照護(hù)服務(wù)人員，而且缺乏技術(shù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)如果普遍實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象。正因?yàn)槿绱?，一些已?jīng)實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國(guó)家和地區(qū)，從醞釀到制度實(shí)施一般有近20年的時(shí)間。這一時(shí)期，他們有大量的技術(shù)性準(zhǔn)備，有制度政策的反復(fù)論證，也有對(duì)于照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的培育。

從理論上講，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，有需求就有供給，只要有失能老人，并且他們有購(gòu)買(mǎi)能力，那就會(huì)有人提供這種服務(wù)。對(duì)失能老人而言，如果社會(huì)上有充分的照護(hù)服務(wù)供給，只要自己有錢(qián)，就可以購(gòu)買(mǎi)自己所需要的服務(wù)。但就當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)而論，供給依然不足，而其制約主要來(lái)自于制度、政策和文化。這些年，國(guó)家雖然重視養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，但從政策導(dǎo)向上看，資源大部分流向了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，居家養(yǎng)老的資源相對(duì)匱乏，而居住在家中養(yǎng)老的畢竟是絕大多數(shù)。有的地方搞起了大批高檔養(yǎng)老院，普通老百姓進(jìn)不去，享受不起。再仔細(xì)看看官辦的養(yǎng)老院，適合于失能老年人居住的護(hù)理型床位很少，家人無(wú)力照顧失能老人，希望有專(zhuān)業(yè)化的照護(hù)服務(wù)，但缺少床位。更糟糕的是，近幾年，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不斷新生，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率持續(xù)上升，有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這個(gè)比率已經(jīng)超過(guò)50%①人民日?qǐng)?bào)《民生周刊》，2015年11月18日。?？梢?jiàn)，照護(hù)服務(wù)的資源嚴(yán)重地錯(cuò)配了②何文炯、楊翠迎、劉曉婷：《優(yōu)化配置 加快發(fā)展——浙江省機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源配置狀況調(diào)查分析》，《當(dāng)代社科視野》，2008年第1期。。尤為突出的是，大量居家老人（程度相對(duì)較輕的失能老人）希望購(gòu)買(mǎi)入宅照護(hù)服務(wù)，但很少有人提供。前些年，政府一直支持行政性社區(qū)發(fā)展這類(lèi)服務(wù)，但這種官辦體制之下，不僅發(fā)展速度緩慢，而且運(yùn)行效率低下。這種局面應(yīng)當(dāng)盡快改變，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)發(fā)展非營(yíng)利性民間照護(hù)服務(wù)，但更重要的是，要加快發(fā)展企業(yè)化經(jīng)營(yíng)的入宅照護(hù)服務(wù)。此外，還有部門(mén)分割，民政系統(tǒng)和殘聯(lián)系統(tǒng)各搞一套托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，兩者在多數(shù)地區(qū)不能相通，建議盡快拆除藩籬，實(shí)現(xiàn)資源共享。最為重要的是，要有一支訓(xùn)練有素的照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍，這里既要改變傳統(tǒng)的觀(guān)念，更要提高這支隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化程度。任何一個(gè)行業(yè)，只有專(zhuān)業(yè)，才能提高地位；只有專(zhuān)業(yè)，才能吸引優(yōu)秀人才。如果沒(méi)有人從事照護(hù)服務(wù)，則一切無(wú)從談起，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度即為空中樓閣。所以，要設(shè)法匯聚人才，因而要有職業(yè)規(guī)劃與培訓(xùn)考核，要全面提高這個(gè)群體的工資和福利，要讓從業(yè)者覺(jué)得有奔頭、有前途，要使照護(hù)服務(wù)成為三百六十行當(dāng)中的重要一行。同時(shí)，要建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范，實(shí)行行業(yè)自律，并引進(jìn)第三方評(píng)估。只有這樣，這個(gè)行業(yè)才能持續(xù)健康發(fā)展，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度才有基礎(chǔ)，失能者才能購(gòu)買(mǎi)到所需要的照護(hù)服務(wù)。□

（責(zé)任編輯：徐東濤）

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1007－9092（2017）03－0005－007

2016－10－10

何文炯，理學(xué)博士，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、浙江大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障、風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)與精算等。

本文受?chē)?guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“人口老齡化與長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)管理的理論和政策研究”（13＆ZD163）、國(guó)家自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目“代際均衡與多元共治——老齡社會(huì)的社會(huì)支持體系研究”（71490733）和國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“老年護(hù)理保障需求、成本與籌資機(jī)制研究”（71273228）的資助，并得到浙江大學(xué)勞動(dòng)保障與社會(huì)政策研究中心（LEPP）的支持。