河南省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處副處長 申成峰

省級目錄調整應以平衡兼顧為要義

河南省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處副處長 申成峰

隨著國家2017版醫(yī)保藥品目錄“定版”，新一輪省級藥品目錄調整啟動在即。如何結合當?shù)貙嶋H，在公平公正前提下，處理好全國和全省兩個大局，處理好醫(yī)保藥品目錄與原新農(nóng)合藥品目錄和基本藥物制度等目錄之間的關系，以及如何處理好范圍擴大、待遇提升與維護基金安全之間的關系，是省級醫(yī)保藥品目錄調整的重要改革思路。

國家目錄調整釋放出的三個信號

一是將重大疾病用藥納入目錄，如治療白血病、非小細胞肺癌、肺纖維化等的靶向藥物和一些罕見病用藥。這些藥物進入目錄，可以大大減輕參?；颊叩慕?jīng)濟負擔，使得基本醫(yī)保保基本的功能更加完善，在原來以價廉為保基本內涵基礎上開始將保生存權作為保基本的新內涵。

二是對一些臨床價值較高但價格相對較貴的專利、獨家藥品展開談判，通過談判納入醫(yī)保支付范圍。如何保證談判更科學合理，不一刀切，談判結果達到參保人、企業(yè)和醫(yī)保三方的共贏，還需要進一步探索。

三是建立動態(tài)調整機制，目錄的調整時間和方式將更為靈活和契合實際需求，更好地保證參保人員用藥可及性和目錄藥品的經(jīng)濟性。

上述內容也應該成為省級目錄調整時參照的原則和依據(jù)。

目錄調整要平衡相關政策的銜接

國家醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，各省自行調整權限為國家乙類藥品數(shù)量的15%，調整空間有限，這給省級醫(yī)保藥品目錄調整工作帶來一定壓力和難度。如何平衡相關政策銜接，避免政策出臺后的顧此失彼，是省級目錄調整需著重考慮的。在維護不同歷史時期及不同政府部門出臺政策的連續(xù)性、穩(wěn)定性和協(xié)調性方面，可能將面臨一個“兩難”的選擇。

第一個難處：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，按照“六統(tǒng)一”要求，原新農(nóng)合藥品目錄和現(xiàn)行省級醫(yī)保藥品目錄進行合并。如果考慮政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，將原來新農(nóng)合品種全部保留，那么其他目錄外品種，尤其是2010年以來上市的新藥，調整余地很小，“支持創(chuàng)新、鼓勵競爭”的原則難以體現(xiàn)。

第二個難處：如果把上述品種全部推翻，和其他新的有需求的品種站在同一個起跑線上，接受專家的評審和遴選。這樣可以照顧到一些新藥進省級目錄的需求，但是又會有損政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，我們發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)療機構還普遍在使用的一些普藥、廉價藥，絕大多數(shù)在城市的大醫(yī)院已不再使用，如果這些藥物與其他品種站在同一起跑線，則很可能就沒有機會再進入省醫(yī)保藥品目錄，影響農(nóng)村參保人員的正常就醫(yī)。

因此，在下一步的目錄調整工作中，除了遵循國家調整方案中所提出的原則外，還要兼顧與現(xiàn)行目錄的銜接，并做好與省基本藥物目錄、重特大疾病用藥目錄、原新農(nóng)合藥品目錄藥品集中招標采購和醫(yī)保藥品支付標準等政策之間的協(xié)調和銜接，如對于原新農(nóng)合藥品可進行優(yōu)先評審，重點論證。

目錄調整要平衡基金的運行與安全

由于各地方醫(yī)保基金狀況差異較大和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡等原因，在新版目錄范圍擴大的同時，地方基金支出承壓的情況有很大差異。尤其是一些老工業(yè)基地、農(nóng)業(yè)人口比較多、轉移人口比較多的地方，基金結余整體情況不樂觀，這對醫(yī)保管理提出更高的要求，如何合理使用藥品成為關鍵。

我們不可能通過一個目錄就解決基金控費的問題，目錄只是一個管理手段，保證基金安全運行還主要靠規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)保監(jiān)管，實施總額控制基礎上的支付方式改革以及智能化監(jiān)控系統(tǒng)等。尤其是對于臨床上一些容易濫用、用途廣、用量大的藥品，要加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)的運用，重點監(jiān)控。

加快構建多層次的醫(yī)療保障體系

目前，我國已經(jīng)建立了以城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體，以城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險和城鄉(xiāng)居民大病保險為補充，以民政醫(yī)療救助為兜底的多層次的醫(yī)療保障體系。參保人員的基本醫(yī)療需求基本上可以得到比較好的解決。